代谢综合征微血管病变的调查分析及中医证型的研究

叶程程 巫小燕 张爱鸣 高赛赛

浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院内分泌科 浙江，温州 325000

代谢综合征微血管病变的调查分析及中医证型的研究

叶程程 巫小燕 张爱鸣 高赛赛

浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院内分泌科 浙江，温州 325000

[目的]调查代谢综合征（Metabolic Syndrome,MS）患者微血管病变特点，分析MS微血管病变与中医虚实证型间的关系。[方法]收集温州市中西医结合医院符合标准的MS患者,按是否伴发微血管病变分组，检测血糖、血脂、血肌酐（serum creatinine，Scr）、24小时尿蛋白(24h urinary protein，24hUP)、24小时尿微量蛋白（24h urinary microalbumin，24hMA）等指标，并采集辨证分型资料，确定中医证型，对MS患者微血管病变的发生情况及与中医证型关系进行探讨。[结果]MS微血管病变的发生率与病程呈正相关(P＜0.05)。MS微血管病变者与无微血管病变者在血糖、血脂、Scr、24hMA方面比较有统计学意义（P＜0.05）。被纳入的365例MS患者中，伴微血管病变者238例，其中实证患者127例，虚证患者111例；无微血管病变者127例，其中实证患者53例，虚证患者74例；两组实证中医证型以热盛证为主，比较有统计学意义（P＜0.05），两组虚证以气阴两虚证为主，比较无统计学意义（P＞0.05）。MS微血管病变发生率实证组中以血瘀证、热盛证最高，湿热证最低，比较有统计学差异（P＜0.05）；虚证组中，微血管病变发生率以气阴两虚证最高，阴阳两虚证和肝肾阴虚证的微血管病变发生率相对较低，不同证型间比较有统计学差异（P＜0.05）。[结论]MS患者随病程延长，微血管并发症的发生率呈上升趋势，与血糖、血脂、Scr、24hMA相关，在中医辩证方面以热盛、血瘀、气阴两虚表现突出，临床上需提高重视程度。

代谢综合征；中医证型；微血管病变；分布规律；视网膜病变；肾脏病变；临床研究

代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)是导致大血管事件发生的重要原因。2010年，Mottillo等[1]通过荟萃分析发现MS患者心脑血管疾病发生风险是非MS患者的3倍，死亡风险较非MS患者增加了5～6倍。而MS聚集的一系列代谢异常亦可致微血管功能障碍，包括视网膜、肾脏和神经等病变，并已被证明能够预测心血管事件的发生率及预后[2]，但目前关于MS合并微血管并发症相关性研究较少。因此，本研究分析了365例MS患者的住院资料，旨在探讨MS合并肾脏、视网膜等微血管病变的临床特点及与中医证型间的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月至2016年2月间温州市中西医结合医院内分泌科住院的MS患者，剔除少量登记项目不全者，共得365份完整资料。按是否伴发微血管病变分组，MS伴微血管病变组患者共238例，平均年龄为52.47±11.39岁，病程为60.21± 30.05月；MS无微血管病变组患者共127例，平均年龄为38.91±8.62岁，病程为32.76±18.85月。

1.2 诊断标准

1.2.1 MS诊断标准 采用2004年中华医学会糖尿病分会标准（符合三项或三项以上即可确诊）[3]：①超重或肥胖,体质指数≥25.0kg/m2,（体重／身高的平方）；②高血糖，空腹血糖≥110mg·dL-1（6.1mmoL·L-1）及/或糖负荷后血浆糖≥140mg·dL-1（7.8 mmoL·L-1）及/或已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压，收缩压／舒张压≥140/90mmHg及/或已确诊为高血压并治疗者；④血脂紊乱，空腹TG≥150mg·dL-1（1.70mmol·L-1）及/或空腹血HDL-C男性＜35mg·dL-1（0.9mmol·L-1），女性＜39mg/dL（1.0mmol·L-1）。

1.2.2 合并微血管病变诊断标准 合并肾脏病变：依据2012美国糖尿病协会推荐[4]，连续 2次尿微量白蛋白/肌酐＞300ug/mg，诊断为糖尿病肾病，比值在30-300ug/mg之间定义为早期糖尿病肾病，或者依据2012年肾脏病预后质量（K/DOQI）发布的临床实践指南（以下两项中满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断慢性肾脏病）[5]：①简化MDRD公式估算，肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2；②肾损伤标志（至少满足1条），白蛋白尿（尿白蛋白与尿肌酐比值（ACR）≥30mg/g或3mg/mmoL，尿白蛋白排泄率≥30mg/24h），尿沉渣异常，肾小管相关病变，组织学异常，影像学所见结构异常。合并视网膜病变：由眼科专家经眼底镜检查或眼底荧光造影证实。根据1985年中华医学会眼科学会诊断分期标准[6]：①背景型病变，眼底血管瘤、出血、渗出；②增殖型病变，玻璃体出血、眼底新生血管、视网膜脱落。

1.2.3 中医诊断标准 根据《中华人民和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[7]，2011年2月中华中医药学会糖尿病分会制定的《糖尿病合并代谢综合征中医诊疗标准》的辨证标准[8]，查阅1979～2013年期间有关MS伴肾脏及视网膜等微血管病变中医辨证论治或分期论治的文献，对于其中出现频率较高的中医证候和证型进行归纳整理，并归纳中医证型为：实证：①痰湿证：主症，形体肥胖、头重如裹、眩晕、胸闷、呕吐痰涎；次症，心悸、失眠、口淡、食少，舌胖苔腻、脉弦滑。②湿热证：主症，胸脘腹胀、食后饱满、头身困重；次症，形体肥胖、心胸烦闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑而数。③热盛证：主症，形体壮实、口苦、口臭、多饮、多食、急躁易怒、两胁胀满；次症，面色红润、口干而渴、小便黄赤，舌质红苔黄、脉弦实有力。④血瘀证：主症，胸痛、胁痛、腰痛、背痛、固定不移、刺痛、肢体麻木、疼痛夜甚；次症，肌肤甲错、口唇紫暗、面部瘀斑、健忘心悸、心烦失眠，舌质暗有瘀斑、舌下脉络青紫纡曲，脉弦或沉而涩。虚证：①肝肾阴虚证：主症，眩晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热；次症，口干、心悸、健忘、耳鸣、失眠，舌红少苔，脉弦细而数。②气阴两虚证：主症，咽干口燥、倦怠乏力；次症，多食易饥、口渴喜饮、气短懒言、五心烦热、心悸失眠、溲赤便秘，舌红少津或舌淡体小，苔薄或花剥，脉细数无力或细而弦。③阴阳两虚证：主症，神疲乏力、眩晕、头痛、腰酸、膝软、畏寒肢冷；次症，耳鸣、心悸、气短、夜尿频，舌淡苔白，脉沉细弱。④脾肾阳虚证：主症，畏寒肢冷、眩晕、倦怠乏力、便溏；次症，食少、脘腹作胀、面肢浮肿，舌淡质嫩，苔白，脉沉细。

1.3 排除标准 ①有糖尿病急性并发症（包括糖尿病低血糖症、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病急性感染）。②妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病患者。③年龄在18岁以下或80岁以上。④妊娠或哺乳期妇女。⑤排除合并有重大外科、内科疾病者，如肿瘤、冠心病、严重心肺肝肾功能不全、严重外伤等患者。⑥患有精神系统疾病，无法与医生进行正常的交流及不愿意合作者。

2 方法

2.1 检测方法 所有受检者在检测前1周内未服用糖皮质激素、β受体兴奋剂等影响神经、内分泌功能的药物，抽血前一天晚8时后不再进食，均于上午6时空腹抽取肘静脉血6mL，用于指标检测。

2.2 观察指标 ①空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）测定：计量单位：mmoL·L-1。②低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）测定：计量单位：mmoL·L-1。③血肌酐（serum creatinine，Scr）测定：计量单位：μmoL· L-1。④24h尿蛋白总量（24h urinary protein，24hUP）测定：单位：mg·L-1。⑤24h微量白蛋白总量（24h urinary microalbumin，24hMA）测定：单位：mgL·L-1。

2.3 统计方法 采用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数标准差（x±S）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较使用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 MS微血管病变发生率与病程的比较 表1显示，MS微血管并发症的患病率随病程的延长而增高，病程＜0.5、0.5～5、5～10和＞10年的MS患者微血管发生率在病程5年内较低，当病程大于5年后则迅速升高，与病程呈正相关(P＜0.05)。

表1 MS微血管病变发生率与病程[例（%）]

3.2 MS微血管病变组与无微血管病变组指标比较表2提示，两组病变在血糖、血脂、Scr、24hMA水平比较，P＜0.05，有统计学意义，说明两组在血糖、血脂、Scr、24hMA方面存在差异性；两组在24hUP水平比较，P＞0.05，无统计学意义，提示两组不存在差异性。

表2 两组患者指标比较

3.3 两组中医证型分布情况 365例MS患者中，伴微血管病变者238例，其中实证患者127例，中医证型分布规律为热盛证＞血瘀证＞痰湿证＞湿热证，虚证患者111例，证型分布为气阴两虚证＞脾肾两虚证＞肝肾阴虚证＞阴阳两虚证；无微血管病变者127例，其中实证患者53例，中医证型分布规律为热盛证＞痰湿证=湿热证＞血瘀证，虚证患者74例,证型分布为气阴两虚证＞阴阳两虚证＞脾肾两虚证＞肝肾阴虚证；两组实证中医证型以热盛证为主，分别占37.01%和56.0%，比较有统计学意义（P＜0.05），提示分布存在差异；两组虚证以气阴两虚证为主，分别占52.25%和37.84%，比较无统计学意义（P＞0.05），提示分布不存在差异。见表3、表4。

表3 两组患者实证分布情况[例（%）]

表4 两组患者虚证分布情况[例（%）]

3.4 不同证型MS微血管病变的发生率比较 实证组中，MS伴视网膜病变及肾脏病变的发生率在血瘀证、热盛证最高，其次为痰湿证，湿热证最低，比较有统计学差异（P＜0.05）；虚证组中，MS微血管病变的发生率以气阴两虚证最高，其次为脾肾两虚证，阴阳两虚证和肝肾阴虚证的微血管病变发生率相对较低，比较有统计学差异（P＜0.05）。见表5、表6。

表5 实证组MS微血管病变发生率[例（%）]

表6 虚证组MS微血管病变发生率[例（%）]

4 讨论

本研究显示MS伴微血管病变患者的中医证型以热盛证、血瘀证、气阴两虚证为主，这与传统医学对MS病机的认识一致，李杲《兰室秘藏》曰，“伤酒湿面及昧厚之物，膏粱之人或食已便卧，使湿热之气不能施化，致令腹胀满”，张景岳“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也”及“其本在肾，其标在脾”，从宏观上提示了本病发生的病因。由于气虚、气滞、痰湿、血热、内外伤等原因，皆可致瘀，且“久病必瘀，瘀久入络”，王德玉等[9]从微观辨证方面指出现代医学中提示血液粘稠度的增加、脂肪的堆积、血管壁内膜的改变、内脏细小血管的瘀阻或不全变性、末梢循环差等,与中医所说的瘀滞有关。因气血、津液、水湿运行消长障碍，致血液运行不畅乃致停滞凝聚,可出现气机的积聚和脏腑功能的失调，并发眼部、肾脏病变。王晖[10]教授亦指出，若痰浊、瘀血郁于体内，则“糖毒”、“脂毒”泛滥，气血逆乱，络枯脉损，脏腑衰败，变证百出，预后凶险。如眼内瘀滞，瘀郁生热，炼液成痰，加之肝肾阴虚，气阴耗伤，均可导致眼络瘀阻，引起眼底微血管瘤、渗出、水肿、出血等眼底改变，严重时可形成视网膜新生血管、玻璃体出血机化牵网等增殖性病变；在肾则肾络受损，肾失开阖，清浊不分，则尿频、尿浊，出现蛋白尿。

研究中，笔者发现MS微血管病变发生率随病程的延长而增高，尤其当病程大于5年后患病率迅速增加，UKPDS研究显示25%的1型糖尿病患者在确诊5年后发展为糖尿病视网膜病变，10年和15年后视网膜病变比例均提高到50%以上,2型糖尿病在确诊后20年，几乎所有患者都有不同程度的视网膜病变[11-12]。视网膜病变患者往往合并有其他微血管病变，如肾脏病变和神经病变。现代医学认为，血管内皮功能障碍可能是MS微血管病变的一个重要病变基础。在正常生理情况下,血管内皮细胞在保持血管张力、抑制血小板聚集、维持机体凝血纤溶系统平衡、降低内皮通透性、减少黏附的表达以及抑制血管平滑肌增殖等方面均具有重要作用。但当机体代谢紊乱出现胰岛素抵抗（Insulin Resistence,IR）、肥胖、糖尿病、高脂血症时，MS患者内皮功能损伤,导致血管舒张减弱而收缩增强,并导致血管痉挛性收缩,血管通透性增大，血小板激活释放活性物质，抗血栓物质形成的能力减弱，引起血管阻塞，导致微血管障碍。有研究发现血糖浓度与血管舒张功能呈负相关，给予正常人糖负荷后血管舒张功能呈内皮依赖性下降，血流速度减慢，表明高血糖可诱导血管内皮功能的损伤[13]。长期高血糖状态还可使血小板生成素增加，导致血小板聚集，同时损害纤维蛋白溶解酶活性，致使动脉内微血栓形成，在较脆弱的器官表现得尤为明显，如肾脏[14]。微量白蛋白尿表示肾小球内皮细胞功能异常，也间接反应血管内皮细胞功能的变化，且高脂血症也可以促进蛋白尿进展，加重肾脏病变的发展[15]。因此，MS合并高血糖、脂代谢异常、肾功能异常的患病率高。邱谦等[16]研究认为中心性肥胖、高血糖、血脂异常共存的MS患者在其内分泌科住院患者中所占的比例最高，通过统计学分析提示血脂异常、高血糖是MS发生微血管并发症的危险因素。此外,内皮下层增厚,平滑肌细胞明显肥大、增殖,甚至纤维化,使血管平滑肌细胞对一氧化氮（Nitric Oxide，NO）的反应降低,非血管内皮依赖性舒张功能也减退[17-18]，从而促进动脉粥样硬化的发生、闭塞及出血、坏死等一系列病理改变，也促进了MS微血管病变的发生。一些学者认为，MS微血管功能受损不仅是IR的结果，也是IR的原因。因为胰岛素可通过介导NO的合成和释放调节血管的舒缩效应、组织器官的血流量，因此对血管内皮起保护作用，影响着胰岛素的转运。当IR导致微血管障碍后，营养血管便不能充分舒张，无法将胰岛素有效输送，导致其不能发挥应有的生物效应，IR的程度加重[19]。

综上所述，本研究提示MS患者微血管并发症的出现受到多种因素的协同影响。同时，本研究旨在通过对MS伴视网膜病变及肾脏病变患者进行调查以及相关中医证型的初步总结，为中医药临床治疗MS提供理论基础，从而不断创新研究思路，通过大量临床实践，发挥中医药治疗MS的最大优势。

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Epidemiology of Microvascular Complications and Research of TCM Syndrome Types of Metabolic Syndrome

YE Chengcheng,WU Xiaoyan,ZHANG Aiming,et al Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Zhejiang Chinese Medical University(325000)

[Objective]To investigate the characteristics of microvascular complications,explore the correlation between the TCM syndromes and microvascular complications of metabolic syndrome.[Methods]Collected MS patients with the diagnostic criteria,classified according to whether with microvascular complications,the laboratory tests were performed.Gathered the Chinese syndrome differentiation materials and determined the TCM types.It also observed the incidence of microvascular complications,analyzed the relationship between features of TCM syndrome distribution and microvascular complications in MS patients.[Results]The incidence of microvascular complications in MS patients was positively correlated with duration(P＜0.05).Compared with patients without microvascular complications,patients with microvascular complications in MS were different among the glucose,blood lipid,serum creatinine,and twenty-four hours urinary microalbumin(P＜0.05).Among the 365 patients with MS,238 patients had microvascular complications,including 127 cases of the TCM sufficient syndrome and 111 cases of the TCM deficiency syndrome.There were 127 patients without microvascular complications,among which 53 were the TCM sufficient syndrome and 74 were deficiency syndrome.The syndrome of excessive heat was dorminant in the TCM sufficient syndrome and there was significant difference between the two groups in the sufficient syndrome(P＜0.05),the syndrome of qi-yin deficiency was dorminant in the TCM deficiency syndrome between two goups and no significance in the two groups of deficiency syndrome(P＞0.05).The incidence of MS microvascular complications was the highest in the blood stasis syndrome and the excessive heat syndrome,the lowest in the dampness heat syndrome,there was significant differences(P＜0.05). The incidence of MS microvascular complications was the highest in syndrome of qi-yin deficiency,the deficiency of yin-yang and deficiency of liver-kidney were relatively low.There was significant difference among different syndromes(P＜0.05).[Conclusions]The incidence of MS microvascular complications increased with the duration and was associated with the glucose,blood lipid,serum creatinine,twenty-four hours urinary microalbumin;syndrome of excessive heat,syndrome of blood stasis,syndrome of qi-yin deficiency were common and frequent in TCM,we needed to improve the attention.

metabolic syndrome;syndrome of TCM;microvascular complications;distribution rules;retinopathy;nephropathy;clinical observation

R589

A

1005-5509（2017）04-0307-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.013

2016-11-23)

巫小燕，E-mail：2839649970@qq.com