经支气管针吸活检术临床应用的学习曲线

李世荣，梅仕庆，杨刚

（安徽省芜湖市第二人民医院 呼吸内科，安徽 芜湖 241001）

经支气管针吸活检术临床应用的学习曲线

李世荣，梅仕庆，杨刚

（安徽省芜湖市第二人民医院 呼吸内科，安徽 芜湖 241001）

目的针对已熟练掌握支气管镜操作技能的呼吸内科医师，通过评估经支气管针吸活检术（TBNA）的穿刺时间和穿刺阳性率，探讨TBNA的学习曲线规律。方法选取2013年5月-2014年8月在该院支气管镜室最初连续开展的60例行TBNA检查患者的病例资料。按TBNA操作先后顺序依次分为4组（A、B、C和D），每组15例设为一操作学习阶段，每例均由同一位医师操作完成TBNA检查。比较各阶段的平均穿刺时间、穿刺阳性率及穿刺并发症。结果各组病例在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。A组（15.2±2.0）min和B组（14.7±2.2）min穿刺时间均长于C组（8.3±1.6）min和D组（7.6±1.3）min，且差异有统计学意义（P＜0.05），但A组和B组之间及C组和D组之间穿刺时间差异无统计学意义（P＞0.05）；A组（26.7%）和B组（33.3%）穿刺阳性率均低于C组（80.0%）和D组（80.0%），且差异有统计学意义（P＜0.05），但A组和B组之间及C组和D组之间穿刺阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）；各组穿刺误入血管，穿刺后引起的穿刺点黏膜出血、气胸、纵隔血肿、纵隔出血及纵隔感染等并发症均无明显差异。结论对已熟练掌握支气管镜操作技能的呼吸内科医师，经支气管针吸活检术的学习曲线大约为30例。

气管镜；经支气管针吸活检术；学习曲线

经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）是一种通过穿刺针吸或切割，获取气道壁、肺实质以及气管、支气管相邻部位纵隔内病变的细胞学、组织学或微生物学标本的技术。由于该项技术可对纵隔淋巴结进行活检，确定肺癌患者纵隔肿大淋巴结的性质，使气管镜检查直接参与肺癌的临床分期和纵隔疾病的诊断，一些发达国家已将此项技术列为呼吸专科医生必须掌握的技能[1]。但在实际的临床实践中，TBNA并未达到普遍的临床应用，究其原因首先与操作上存在一定的难度有关，其次亦与操作者对纵隔解剖不熟练、惧怕损伤心脏及大血管等重要脏器导致重大并发症有关，让很多有经验的呼吸内科医生放弃此项操作的临床应用[2-5]。本研究回顾性分析2013年5月-2014年8月在本科最初连续开展的60例行TBNA检查患者的病例资料，探讨TBNA有关学习曲线问题，为这一技术在我国的普及推广提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月-2014年8月在本院支气管镜室最初连续开展的60例行TBNA检查患者的病例资料。其中，男26例，女34例，平均年龄（66.8±4.2）岁。按TBNA操作先后顺序依次分为4组（A、B、C和D），每组15例。4组在年龄及性别上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

支气管镜采用富士能公司EN-450T电子支气管镜，穿刺针采用常州德天公司的DT-EN-W122穿刺针。60例行TBNA检查患者均由同一医生及固定助手完成。完善常规支气管镜相关术前检查及术前准备，除外禁忌证，充分局麻、给氧及心电监护，可给患者应用适量咪达唑仑和芬太尼镇静及镇痛。气管镜进入气道后根据患者胸部CT显示纵隔肺门淋巴结肿大的情况及王氏TBNA淋巴结的CT、气管镜下定位方法[6]确定穿刺点。每位患者穿刺1～3个部位，每位患者总穿刺次数为3或4次，由操作者根据穿刺抽吸的效果而定。穿刺时联合采用突刺法、推进法、咳嗽法或金属环贴近气道壁法行TBNA操作，操作时应尽可能以垂直于气道壁的角度进针，并确定穿刺针已完全透过气道壁后再接20 ml注射器维持负压抽吸，抽吸过程中应保证穿刺针不退出气道黏膜，在此情况下让穿刺针反复进出病灶以获取标本，拔针前应撤除负压。拔针后将标本推至玻片送病理学检查。并分别比较4组手术时间、穿刺阳性率及穿刺并发症。

1.3 结果判断

TBNA涂片中见多个淋巴细胞团，则TBNA穿刺成功；涂片中只是见到大量红细胞或有核细胞很少，则认为TBNA穿刺失败。TBNA涂片中见到明确的恶性肿瘤细胞，即使不能区别类型或分化程度，均认为TBNA结果阳性；涂片中见到高度可疑的恶性肿瘤细胞时，标本经外院会诊确定为恶性肿瘤细胞，亦认为TBNA结果阳性，否则判断为阴性；每位患者任何一个部位TBNA结果阳性，则认为TBNA总结果阳性。

1.4 统计学方法

统计学采用SPSS 16.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组均数比较采用单因素方差分析，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 检查前患者一般资料的比较Table 1 The general data of patients before examination

2 结果

2.1 各组TBNA效果比较

结果显示，随着TBNA操作例数的积累，穿刺时间出现下降趋势，如附图所示。A组和B组穿刺时间均长于C组和D组，且差异有统计学意义（P＜0.05），但A组和B组及C组和D组穿刺时间差异无统计学意义（P＞0.05）；A组和B组穿刺阳性率均低于C组和D组，且差异有统计学意义（P＜0.05），但A组和B组及C组和D组穿刺阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 穿刺并发症

所有穿刺病例于穿刺时在气管镜下均观察到穿刺点少量出血，予以吸引后可自行停止，穿刺后各组病例均未见气胸、纵隔血肿、纵隔出血及纵隔感染等严重并发症。

附图 TBNA操作时间与操作累积例数关系图Attached fig. Relationship between operation time and cumulative number of operations

表2 各组经支气管针吸活检术效果比较Table 2 The assessment of transbronchial needle aspiration in each group

3 讨论

在临床工作中，纵隔因其特殊的位置和复杂的结构，使之成为临床医师的难点诊断部位。多种疾病如纵隔肿瘤、淋巴结转移癌、淋巴结结核、结节病、肺部感染性疾病及心血管疾病等均可导致纵隔淋巴结肿大。目前主要的检查方法包括CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET-CT）等无创伤性的影像学检查方法，影像学检查在纵隔疾病的诊断中具有很高的敏感度，但在良恶性纵隔疾病鉴别诊断方面因无法取得病理而导致特异度并不高，存在一定的误诊率。超声支气管镜虽然可以很好的解决问题，但由于设备昂贵，在基层医院不易普及，而常规的支气管镜检查因无法获取气管腔外纵隔内细胞学或组织学标本，不能为临床诊断带来大的帮助。为探索一种既准确、安全性又高的诊断方法，在1981年由WANG等[6]发明并开始应用常规TBNA的检查方法，仅仅在常规气管镜检查时加用穿刺针后就极大地拓展了气管镜检查的临床应用范围，并显著地提高了气管镜检查纵隔疾病的诊断阳性率，亦有一些对比性研究结果表明，熟练掌握TBNA技术的医生行纵隔淋巴结穿刺活检时，常规TBNA与超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）的阳性率无明显差异[7-8]。随着TBNA操作技术临床经验的积累和标本处理技术的完善与提高，TBNA技术越来越发挥其临床诊断价值。据报道，TBNA可明确50.0%以上的结节病和结核的诊断[9]，TBNA对肺癌和良性疾病均有一定的诊断价值。虽然在腔镜手术实践中，学习曲线的存在已获得广泛的认可，但对于TBNA的学习曲线国内报道甚少。

本研究回顾性分析了本院最初连续开展TBNA检查的60例患者资料，随着操作经验的积累、操作技术的提高及与病理科医师紧密合作，穿刺阳性率分别由A、B两组患者的26.7%、33.3%上升到C、D两组的80.0%，明显的提高了临床疾病的诊断率，且C、D两组与A、B两组的穿刺时间相比明显缩短，差异有统计学意义，即在穿刺30例患者后，穿刺时间出现明显下降。因此，笔者认为在穿刺30例患者后可基本掌握TBNA的操作技巧。

对于如何加快TBNA的学习曲线，笔者认为首先应认识到TBNA对支气管黏膜损伤最小，尖端具有斜面的穿刺针穿刺时其出血程度较之活检钳撕裂组织所致者小，仅在穿刺部位有少许出血，即使刺入血管或刺入易脆的肿瘤组织内，引起出血量亦不多，目前尚无致命性出血的报道[10]，这样可解除初学者的恐惧心理；其次应熟悉气管镜的结构及纵隔的解剖结构，现在临床普遍使用的电子支气管镜，其工作孔道开口位于气管镜先端部的右侧，而纵隔内淋巴结穿刺位点大都位于相关的纵隔内间隙，最常出现淋巴结增大的气管前间隙、隆突上间隙位于气管的右上方[11]，且此处的淋巴结易出现增大融合，对于初学者便于穿刺，提高穿刺阳性率，增强穿刺者的信心。有研究显示淋巴结的大小可以影响常规TBNA的诊断阳性率[6]，并且淋巴结越小，常规TBNA的诊断阳性率越低。因此，在早期学习阶段，笔者建议宜选择气管前间隙、隆突上间隙内明显肿大淋巴结，以及全身情况良好、耐受性好的患者；再者为提高TBNA的阳性率，应不断提高气管镜操作的熟练程度，以气管镜带动穿刺针确定穿刺点，使穿刺针与气管镜融为一体，从而达到穿刺操作更加精细到位，加快学习曲线的上升速度；最后应始终保持穿刺过程中镜下视野清晰，保证穿刺针的穿刺针头进出气管镜工作孔道时推入穿刺针套管中，避免穿刺针对支气管镜的损伤。

同时TBNA学习曲线的其他影响因素：如何能够尽快地提高操作效果、减少并发症，加快学习曲线的上升速度，这是每个呼吸内科医师不懈追求的目标。笔者认为，在早期开展TBNA时应着重注意以下几个方面：①学习者对于手术理论知识的掌握情况、动手能力和领悟能力的水平，也将影响其学习曲线的上升速度；②固定的操作团队和完善的检查器械设备：TBNA技术的发展得益于穿刺针以及穿刺辅助设备的完善与进步。固定的手术成员搭配，各自都可较快地积累自己的经验，检查时各司其职。通过长期配合，利于形成共同的认识，使检查过程中各环节紧凑且相互默契配合，能提高手术效率并改善检查效果；③良好的心理素质以及检查适应证的正确把握：由于纵隔结构复杂，纵隔周围大血管多，初学者易疲劳、烦躁，术中稍有不顺，很容易产生放弃操作的念头。此外，检查资料的完整收集、术后不断的学习交流等因素也可帮助加快学习曲线的上升速度。

综上所述，通过不断的学习、总结，才能更快地提高对TBNA技术的认识和把握，并快速、平稳、顺利的度过TBNA的学习曲线。

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（吴静 编辑）

Learning curve of transbronchial needle aspiration

Shi-rong Li, Shi-qing Mei, Gang Yang
(Department of Respiratory Medicine, the Second People’s Hospital, Wuhu, Anhui 241001, China)

ObjectiveTo explore the learning curve of transbronchial needle aspiration by evaluating the procedure time and the positive rate for respiratory physicians who have already mastered the bronchoscopy.MethodsClinical data of 60 patients who received TBNA procedure from May 2013 to August 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into four groups (A, B, C, D) according to the time sequence of receiving the TBNA procedure, 15 patients in each group were set as a learning stage. The patients were received TBNA by the same doctor. The average time in each stage of puncture, positive rate, and puncture complications were compared among each groups.ResultsThere did not show any signi fi cant differences in gender, age, etc. (P＞ 0.05) among the four groups. Puncture time in group A (15.2 ± 2.0) min and in group B (14.7 ± 2.2) min were signi fi cantly longer than that in group C (8.3 ± 1.6) min and in group D (7.6 ± 1.3) min (P＜ 0.05). In terms of the positive rate after the puncture, group A (26.7%) and group B (33.3%) were signi fi cantly lower than group C (80.0%) and group D (80.0%) (P＜ 0.05). There were no signi fi cantly different between group A and group B, and group C and group D in terms of puncture time and positive rate. Complications in each group was similar to intravascular puncture, after-puncture bleeding, pneumothorax, mediastinal hematoma, mediastinal bleeding and mediastinal infection did not show significant differences.ConclusionThe learning curve of transbronchial needle aspiration for respiratory physicians who havemastered the bronchoscopy is around 30 cases.

bronchoscopy; transbronchial needle aspiration; learning curve

R-331

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.013

1007-1989（2017）04-0072-04

2016-09-21

杨刚，E-mail：13855306767@163.com；Tel：18055316767