笑氧混合气体在老年患者舒适结肠镜检查中的临床应用

牛桂军　张启芳　陈卓琳　李晓燕　马玲玲　谭显清　黄福全

[摘要]目的 评价笑氧混合气体应用于老年结肠镜诊疗的效果。方法 将老年行结肠镜诊疗患者分为三组，笑气组（A组）300例，丙泊酚组（B组）300例，常规结肠镜检查组（c组）300例。比较三组镇痛效果和不良反应。结果 三组镇痛效果比较差异有统计学意义（P<0.01）；进一步两两比较，A组、B组镇痛效果优于c组（P<0.05），B组镇痛效果优于A组（P<0.05）。三组患者的谵妄、低血压、心动过缓、低氧血症、清醒延迟>0.5 h、头昏及乏力的发生率比较差异均有统计学意义（P<0.001），其中A组的低血压、心动过缓、低氧血症及清醒延迟率显著低于B组（P<0.001）。结论 笑气应用于老年结肠镜检查止痛效果较好，安全性高，特别适于合并心、肺基础疾病的老年患者。

[关键词]老年；结肠镜检查；舒适；一氧化二氮；丙泊酚

老年患者机体器官退化，特别是部分患者心、肺、脑等重要器官存在不同程度基础病，而老年人肠道肿瘤、缺血性肠病和息肉等发病率明显增高，结肠镜是诊治肠道疾病的最重要手段。然而.普通肠镜存在不同程度的痛苦，很多患者因而心生畏惧。以丙泊酚为代表的各种无痛肠镜技术常需与其他药物联合使用，需要静脉麻醉和专业麻醉师实施，存在心血管和呼吸系统抑制、过敏等风险，部分患者对静脉麻醉存在恐惧心理。特别是对老年患者使用静脉全麻，麻醉师也有顾虑。研究表明，一氧化二氮（nitrous oxide N2O，又称笑气），是一种较理想、安全有效的吸人性镇痛药，其镇痛作用强、麻醉作用弱，而且价格低廉，广泛运用于牙科、人流等门诊镇痛小手术，也有运用在无痛肠镜中效果良好的报道。但缺乏对年纪大，心肺风险高的患者舒适镇痛肠镜的研究。对老年患者这一特殊群体，探寻镇痛确实、安全性高的镇痛舒适结肠镜诊疗方法有重要临床意义。现将我院消化内镜室近几年应用笑氧混合气体吸入，在老年结肠镜舒适诊疗上的运用研究如下，以明确本方法的疗效和安全性。

1.资料与方法

1.1一般资料 选择2013年8月至2016年8月在我院行结肠镜检查、年龄大于60岁患者共900例。900例均排除：①有笑气镇静禁忌证者：昏迷状态，精神病患者，中耳疾病，气胸、肺囊肿性纤维化患者，或由于其他严重呼吸系统疾患所致的慢性虚弱无力者，明确肠梗阻者；②不愿做该项检查者。均顺利完成检查，按患者意愿，分为笑气组（A组）、丙泊酚组（B组）和常规结肠镜检查组（C组）。A组300例，男180例，女120例，年龄60-90岁，平均68岁；B组300例，男170例，女130例，年龄61-80岁，平均66岁；C组300例，男160，女140，年龄60～82岁，平均67岁。三组患者在年龄、性别分布以及健康状况上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉及检查方法 所有患者术前均常规签署知情同意书。A组患者检查，先做必要的呼吸配合交代，全程心电监护。采用深圳安保公司A II5000C型笑气氧气混合吸人镇痛装置，可调节笑气氧气混合气体浓度（笑气浓度调节范围0%-70%，氧气浓度调节范围30%-100%）：Olympus CF-H260型或Fuiiong CF-590电子肠镜；Guoteng GT9003监护仪。给患者佩戴好专用面罩并指导患者通过面罩呼吸.吸人浓度为20%-30%的笑气和氧气混合气体，密切观察，逐步增加至30%-50%，达到镇静镇痛效果。再完成全结肠镜诊疗，待插入回肠末端或回盲部，或完成肠镜下治疗后停止笑气吸入。B组患者先静脉推注布托啡诺0.3-0.5 mg/kg，再静脉缓慢推注丙泊酚1.5-2 mg/kg至患者睫毛反射消失，对呼唤无应答后开始插镜检查。根据患者反应和时间长短酌情追加丙泊酚10-30 mg/次。C组按照常规方法行结肠镜检查。三组患者均由同一团队3名15年以上内镜经验的医师行单人和/或双人结肠镜操作。记录三组患者血压、心率、脉搏、血氧饱和度变化和疼痛反应，以及不良反应、术后恢复时间。

1.3观察指标 镇痛效果：采用3级评定，即显效：術中完全无痛，表情自然，很好完成检查；有效：轻微疼痛，比较安静，无情绪失控，较好配合检查；无效：疼痛明显，表情痛苦，躁动，或无法完成检查。总有效率为显效+有效之和。其他不良反应：谵妄、躁动、低血压（收缩压低于90 mhg）、心动过缓（心率低于60次/分）、低氧血症、呼吸抑制（血氧浓度小于90%）、清醒延迟（>0.5 h）、头昏、乏力。

1.4统计学方法 使用SPSS 20.0进行数据处理，计数资料采用x2检验.等级分组资料采用成组设计多个样本比较的秩和检验（Kruskal-Wallis法），检验水准：a=0.05。

2.结果

2.1三组镇痛效果比较 三组镇痛效果比较差异有统计学意义（P<0.001）；进一步两两比较，A组、B组镇痛效果优于C组（P<0.05），B组镇痛效果优于A组（P<0.05）。见表1、表2。

2.2三组非疼痛的其他不良反应比较 三组患者的谵妄、低血压、心动过缓、低氧血症、清醒延迟>0.5h、头昏及乏力的发生率比较差异均有统计学意义（P<0.001），其中A组的低血压、心动过缓、低氧血症及清醒延迟率显著低于B组（P<0.01）。见表3。

3.讨论

随着人口老龄化加速，以及肠道肿瘤等器质性疾病高发的现实，肠镜诊疗因其直视、高清、可活检取病理确诊，同时可以做镜下治疗，故是大肠疾病检查无法取代的首选方法。对怀疑有肠道疾病或常规大肠体检的老年人，肠镜对消化道疾病的诊治极其重要。

结肠镜检查过程中常因肠道充气、结肠痉挛、肠腔走形弯曲过大等因素致患者产生疼痛，部分患者存在一定恐惧心理，不少将要做内镜检查的患者感到紧张。作为一种外源性刺激，可诱发机体产生应激反应，引起心率增快、血压升高，甚至诱发心律失常、心绞痛及脑血管意外等。对于合并高血压、冠心病、呼吸系统疾病、糖尿病的患者，尤其是老年患者，可能造成严重的意外事件。临床常采用各种麻醉、镇痛手段减轻结肠镜检查的痛苦。

以丙泊酚为代表的静脉麻醉状态下结肠镜检查已在临床推广应用。丙泊酚起效快，作用时间短，可控性强，广泛应用于门诊无痛诊疗。但这类静脉全麻，对心、肺、脑功能退化的老年患者，特别是合并冠心病、高血压、脑动脉硬化和糖尿病等基础病、体质虚弱者，风险相应增加，易引起低氧血症、血压下降、心动过缓等镇痛不良事件。且其镇痛较弱，术中常出现无意识肢体运动而影响操作，加大剂量副作用也增加，存在循环和呼吸抑制的风险，多需托下颌，解除舌根后坠所致的呼吸道梗阻。此外，常需配合其他麻醉药物.需要专业麻醉师负责麻醉及管理，技术和成本要求较高，费用增加，有时不被患者和麻醉师所选择。同时静脉麻醉后患者无法变更体位，对检查技术要求更高。

笑气可通过抑制神经递质释放和神经冲动传导产生药理作用，对患者呼吸道无刺激，且不与血红蛋白结合，对机体器官功能无损害。其麻醉作用极弱，吸入浓度30%-70%为镇静、镇痛作用，80%以上才有麻醉作用。作为常用的吸人性镇痛药，主要用于无痛人流和牙科门诊手术，逐渐也有用于內镜检查，均有较好效果。笑气镇静镇痛作用强、麻醉作用弱，在体内不发生转化，无蓄积，对心肺功能无明显抑制，起效快、恢复快，副作用少。

笑气镇静下进行结肠镜检查对患者的生命体征无明显影响，但缺乏对老年患者笑气下结肠镜诊疗研究。本研究表明，A组、B组镇痛效果优于C组，B组镇痛效果优于A组。A组的低血压、心动过缓、低氧血症及清醒延迟率显著低于B组。提示，笑氧混合气体吸人与丙泊酚静脉全麻相比，虽然部分患者镇痛效果较低，但心肺不良事件发生率更低，术后恢复更快，比普通肠镜在镇痛和安全性方面更是优势明显。对少数考虑笑气敏感，未达到较好镇痛效果，不能耐受加大笑气浓度，已经出现躁动、幻觉等不良反应患者，通过减少或停用笑气吸入，加用咪达唑仑2.5-3.5 mg静推，均能较好地完成肠镜诊疗。

我们对老年行肠镜诊疗患者，使用笑气和氧气混合气体，浓度在30%-50%，能产生良好的镇静、镇痛作用，检查过程患者始终保持清醒状态，能听从医生指令，配合呼吸和体位改变。检查结束停止笑气吸人后，镇静、镇痛作用迅速消失，患者随即恢复常态。我们的经验是，患者对笑气的敏感性和耐受性存在个体差异，吸入笑气最佳浓度不尽相同，应根据患者的反应随时了解镇痛效果，观察不良反应，及时调整吸人笑气浓度，以确保镇痛效果和安全性。

笑气清醒镇痛用于老年结肠镜检查安全有效。其优点：清醒镇痛，有效镇痛，意识清醒，可配合医师检查；剂量可调控，安全性高，操作简单，不需专业麻醉师；面罩吸入，方便，不需静脉穿刺；对心肺影响小，尤其适合老年，对内镜检查恐惧且不宜或不愿静脉全麻，静脉全麻风险高者；费用低；术后恢复快，与文献报告一致。笑气也有不足之处：镇痛过度表现为：幻觉、躁动不安、头痛，言语不清、张口困难、目光固定。需要及时停止或减少笑气用量，吸人纯氧。少数患者仍有轻度腹痛。对部分患者，就完全无痛的理想舒适性而言，尚不如丙泊酚全麻。注意事项：术前解释，术中反复沟通交流，判断笑气镇痛程度、效果和是否过度。以恐惧焦虑感减轻或消失，轻头晕思睡，无腹痛或轻微痛为宜。

总之，笑气氧气混合气体吸人下行老年结肠镜检查，尽管镇痛效果较丙泊酚略弱，但总体清醒镇痛效果较好，且对心肺功能无明显抑制，安全性优于丙泊酚，特别适用于存在静脉麻醉高风险的老年患者。其操作方法简单、安全、有效，尤其适合临床基层医院推广使用。