膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛的临床效果

刘 刚，唐诗添，王 军，汪利辉，石 波，康 斌，李叶萍

(四川省绵阳市中心医院骨科 621000)

·经验交流·

膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛的临床效果

刘 刚，唐诗添，王 军，汪利辉△，石 波，康 斌，李叶萍

(四川省绵阳市中心医院骨科 621000)

[摘要] 目的 探讨膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛的临床效果。方法 选择2014年1-12月该院收治的初次膝关节置换患者63例，将其分为单次神经阻滞组(A组，n=30)和连续神经阻滞组(B组，n=33)。A组采用术后3 d内镇痛； B组采用术后7 d内镇痛。术后每天观察膝关节疼痛评分(VAS)、膝关节活动度(°)及导管相关并发症。结果 61例患者获得 12个月的随访。术后 0～14 d两组患者静息痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后 3～14 d膝关节活动期间疼痛评分、膝关节活动度比较，B组明显优于A组(P<0.05)。在12个月终末随访时，两组膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 膝关节置换术后连续7 d股神经阻滞可减轻患者术后早期疼痛，有利于功能恢复。

膝关节置换；连续神经阻滞；多模式镇痛；治疗结果

随着人口老龄化和膝关节骨关节炎疾病的日益增多，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)已是改善患者生活质量最成功的骨科手术之一。然而据统计，术后60%的患者会出现严重疼痛，30%的患者会出现中度疼痛，术后疼痛常常是严重影响手术效果的重要原因之一[1]。外周神经阻滞是在临床麻醉和术后镇痛领域逐渐普及的一种新技术，近年来采用股神经选择性感觉神经阻断的方法已在TKA术后取得更好的镇痛效果，然而在患者单次阻滞后逐渐开始过渡到膝关节康复训练期间，疼痛逐渐加重，严重影响膝关节康复治疗进行[2]。本研究通过对股神经单次阻滞与连续阻滞的镇痛方式进行对比，探索更为有效的TKA术后镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1-12月本院收治的Kellgren-LawrenceⅣ级膝关节骨关节炎行初次膝关节置换患者63例，男44例，女19例，年龄50～75岁，平均(68.90±9.10)岁。排除标准：(1)体质量指数(BMI)>25 kg/m2、肾功能不全、 严重的全身关节炎、 类风湿性关节炎、糖尿病伴严重周围神经病变的患者；(2)局部感染、 败血症及存在下肢神经功能异常者；(3)拒绝行股神经阻滞或对局部麻醉药物、 羟考酮、阿片类药物过敏者；(4)双侧 TKA 翻修手术患者。将63例患者分为单次神经阻滞组(A组，n=30)和连续神经阻滞组(B组，n=33)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签字同意。两组患者性别、 年龄、身高、体质量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 镇痛及置管方法 A组采用术后3 d内镇痛；B组采用术后7 d内镇痛。术前神经阻滞导管植入操作由麻醉师在麻醉复苏室完成，分别进行股神经置管阻滞和一次性坐骨神经阻滞。(1)股神经阻滞方法：患者取仰卧位，触及腹股沟韧带(连接耻骨结节和髂前上棘)下方的股动脉，在高频超声引导下于股动脉外侧缘0.50～1.50 cm处与皮肤呈30°角向头侧刺入连接神经刺激器的穿刺针1.00 cm，予以1%利多卡因皮下注射，探针进入髂腰肌下潜在间隙内，将刺激器电流由1.00 mA逐渐降至0.30 mA仍能引出股四头肌收缩(髌骨向头侧运动)，然后给予0.20%利多卡因30 mL，置入导管10.00～15.00 cm，并加以固定，肝素钠封管以备用。术后将连续式镇痛泵与股神经阻滞导管相连接，配制方案：芬太尼0.50 mg+0.20%罗哌卡因50 mL+生理盐水200 mL，流量5 mL/h，一次性给药剂量维持时间约3 d。A组术后第3天去除镇痛泵，B组术后第7天去除镇痛泵。(2)坐骨神经阻滞方法：患者取侧卧位，下肢伸直，于股骨大转子与髂后上棘做一连线，连线的中点正下方4.00～5.00 cm处为坐骨神经穿刺点，在神经刺激器的监测下观察腓肠肌的收缩伴有踝关节跖屈，表明已接近坐骨神经，一次性注射0.20%罗派卡因25 mL。所有患者TKA均由一个高年资关节外科医师完成，均采用前正中切口，全膝关节表面假体由台湾联合公司提供。

1.2.2 围术期处理 两组患者术前2 d及术后1～14 d口服非甾体抗炎镇痛类药物辅助治疗，术后 0～3 d进行踝关节主动屈伸功能训练及大腿屈伸肌群等长收缩训练；术后 3 d鼓励患者在助行器辅助下进行膝关节负重训练，术后 3～7 d在连续被动运动仪辅助下进行0°～90°范围内膝关节被动屈伸功能训练、术后 7～14 d 膝关节被动活动范围达到135°，以每天增加10°为宜，每天2次。术后7～14 d鼓励患者主动行足跟滑移主动屈膝训练，B组患者需每天采用肝素钠进行导管冲管封管，穿刺部位隔天换药，股神经阻滞管留置7 d后拔除。

1.2.3 观察指标 (1)疼痛程度评估：采用目测类比评分法(visual analogue scale，VAS)评估术后0 d(17：00)和术后 1～14 d(9：00 和17：00)膝关节疼痛程度，术后1～14 d取2次的平均值作为当天膝关节疼痛评分。术后 0～3 d由专科护士记录膝关节静息痛，术后 3～14 d由骨科或康复理疗科医生记录活动痛。VAS<4分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，>7分为重度疼痛。(2)活动度的测量：术后 3～14 d由康复理疗科医师记录膝关节活动度，具体方法为每天2次康复训练后记录主动屈伸活动范围，精确到1°，取2次的平均值为当天膝关节活动度。膝关节功能评分采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)量表[3]，主要涉及膝关节疼痛、僵硬及功能情况，满分100分。术后12个月再次评估膝关节活动度及膝关节功能。(3)导管相关问题：由专科护士记录连续镇痛患者导管的相关问题，包括导管脱落、导管不通、血液倒流、置管处疼痛、麻醉剂渗漏、浅表感染，以及感觉和运动功能异常问题。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关情况比较 两组患者手术时间、术中失血量和生命体征在恢复室所需的时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其中有2例患者(A、B 组各1例)因无法取得联系失访，余61 例获得 12个月的随访。

2.2 两组患者镇痛效果比较 两组患者术后0～14 d的静息痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后 3～14 d 在膝关节活动期间疼痛评分比较，B组均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后 3～14 d B组膝关节活动度明显优于A 组(P<0.05)，见表1。

2.3 两组患者膝关节活动度比较 在12个月终末随访时对两组患者的膝关节活动度进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者术后0～14 d膝关节疼痛评分和活动度比较

a：P<0.05，与B组比较；-：此项无数据。

表2 两组患者膝关节活动度及WOMAC评分比较

2.4 两组患者不良反应和导管相关问题比较 A组6例患者导管植入困难，予以 20 mL生理盐水后顺利植入；2例堵管在导管向外拔除3～5 cm后解除；2例患者在48 h后发生血液倒流，导管向外拔除2 cm后症状消失；7例患者出现导管植入处疼痛，导管拔除后消失；1例导管相关浅表感染口服抗生素治疗后治愈；2例患者术后发生运动神经阻滞，2 d后自行好转。B组2例堵管、1例导管相关浅表感染，解决治疗方法同A组；1例导管植入处出现少量麻醉剂渗漏，72 h后拔除导管后消失；1例患者出现股神经分布区感觉异常，症状在7 d后自行消失。A组并发症发生率为66.67%(20/30)，明显高于B组15.15%(5/33)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者未发生感觉阻滞不完全、导管脱落和麻醉药物大量渗漏。

3 讨 论

疼痛是骨科医生面临的最常见的临床问题之一，1995年美国疼痛学会主席 James Campell提出将疼痛列为“第五大生命体征”[4]。TKA的手术部位涉及多根神经支配，包括隐神经、坐骨神经、闭孔神经及股外侧皮神经，其中股神经是否阻滞是术后镇痛至关重要的因素[1]。目前，主要采用股神经阻滞联合非甾体抗炎镇痛类药物的多模式镇痛方法[5]，既能达到理想的镇痛效果，又能最大限度地避免单一药物和方法所产生的不良反应。

近年来，随着超声和神经刺激器的广泛应用，有研究采用更微创、更准确的定位方法阻断目标神经，既能提高神经阻断的成功率，又有操作简单、安全性高、镇痛效果确切等优点[6-7]。然而仅在术后单次给药或连续神经阻滞镇痛3 d，患者仍然存在中至重度的静息痛和活动痛。因此，作者采用连续股神经阻滞7 d联合单次坐骨神经阻滞的方法，股神经阻滞配置方案为芬太尼0.50 mg+0.20%罗哌卡因50 mL+生理盐水200 mL，持续给药流量为5 mL/h，一次性给药时间约3 d；坐骨神经阻滞配置方案为0.20%罗派卡因25 mL。本研究结果显示，B组连续7 d股神经阻滞能够最大程度缓解疼痛，尤其在膝关节康复训练期间，镇痛效果明显优于单次连续3 d神经阻滞的A组，且积累效应持续至术后14 d。两组患者术后3～14 d膝关节活动度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与文献的研究结果相一致，连续性股神经阻滞具有良好的镇痛效果和治疗满意度，尤其在TKA术后3～14 d膝关节康复训练期间具有明显优势[8-9]。本研究发现在膝关节功能康复期间，两组间疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)，这会给患者带来更好的膝关节活动度和更高的治疗满意度。潘江等[10]一项纳入248例TKA患者的研究对连续性股神经阻滞的多模式镇痛和静脉镇痛方法进行比较，发现股神经阻滞镇痛在围术期镇痛效果明显，具有操作方便、安全性高、不良反应少、利于康复锻炼等优点。根据以往研究结果，患者阻滞7 d的积累效应可能与血清中P物质有关[10]。P物质是一种与痛觉调控相关的速激肽，感觉神经末梢中含量丰富，当发生外周伤害性刺激时，中枢端P物质释放加速，激活突触后受体而产生疼痛。一组骨关节炎模型的基础研究发现，股神经阻滞能使兔血清中P物质释放受到抑制，镇痛作用与兔行为学及关节病理学表现一致，且这种效应能够持续至术后7 d以上[11]。

本组股神经阻滞引起的导管并发症主要有导管植入困难、导管不通、血液倒流、置管处疼痛、麻醉药物渗漏、浅表感染。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者未发生感觉阻滞不完全、导管脱落和麻醉药物大量渗漏。与A组比较，B组主要并发症为导管相关的浅表感染(1例)、堵管(2例)、麻醉药物渗漏(1例)和股神经分布区感觉异常(1例)，这可能与置管时间较长及反复进行关节功能康复训练有关[12]。Cuvillon等[13]总结211例股神经置入导管患者资料未发现严重的导管相关感染，虽然拔除的导管细菌培养率高达57%，但很少继发感染，即使发生感染，拔除导管后感染也能自行治愈。McNeely等[14]报道导管细菌污染率高达35%，但通过导管口换药或使用抗生素后细菌植入率明显降低，很少发生较严重的并发症。本组患者中有2例浅表表皮葡萄球菌感染，可能与细菌污染的导管存留体内相关，通过导管口换药和拔管后自行治愈。Brull等[15]认为神经损伤的并发症发生率小于1%，主要以感觉神经异常为主，且症状持续很少超过7 d。李水清等[16]总结73例患者资料发现11例有感觉异常，临床表现具有多样性，主要与导管相关的损伤刺激和麻醉药物作用于神经后的表现有关，个体差异较大。本组患者有1例发生股神经阻滞分布区麻木，症状在7 d后自行消失。2例患者因坐骨神经单次罗哌卡因负荷剂量的药物浓度偏高，导致腓总运动神经阻滞，2 d后自行恢复。虽然堵管和少量麻醉药物渗漏问题发生率较低，且不会引起严重后果，但这对麻醉效果的影响较大，需要加强重视。可予导管口隔天更换敷料贴膜，肝素钠冲管，并做好患者宣教等，尽可能避免此类问题的发生[10]。

综上所述，TKA术后7 d连续性神经阻滞能够明显减轻术后膝关节静息痛和活动痛，且不会影响术后6个月的膝关节活动度，尽管有浅表感染、堵管、少量麻醉药物外渗等问题，但连续性神经阻滞仍具有疗效确切、安全性高、不良反应少、有利于术后康复等优点，是TKA围术期多模式镇痛方案中不可缺少的一部分。

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刘刚(1982-)，主治医师，硕士研究生，主要从事骨关节损伤及人工关节重建研究。△

，E-mail:763246373@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.036

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2016-07-26

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