PICC与VPA对于高耐药性肺癌患者化疗中的不良反应影响*

刘莉娜，王 群

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院静配中心，哈尔滨 150001；2湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰 442000)

·经验交流·

PICC与VPA对于高耐药性肺癌患者化疗中的不良反应影响*

刘莉娜1，王 群2

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院静配中心，哈尔滨 150001；2湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰 442000)

[摘要] 目的 探讨经外周中心静脉置管(PICC)与植入式中心静脉输液港(VPA)对高耐药性肺癌患者化疗中的不良反应发生情况。方法 选择2011年2月至2013年2月哈尔滨医科大学附属第二医院收治诊断为肺癌的患者834例，其中对化疗效果欠佳患者行耐药性分析最终考虑为高耐药性的患者共56例。将56例高耐药肺癌患者分成PICC组和VPA组，每组28例。随访13个月后，比较两组患者的导管平均留置时间、导管相关并发症，非导管相关的临床并发症及生活质量、平均生存时间的差异。结果 VPA组导管平均留置时间及导管相关、非导管相关的并发症发生率均明显低于PICC组(P<0.05)。两组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但VPA组患者生活质量评分A级的比例明显高于PICC组(P<0.05)。两组患者的平均生存时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 VPA在高耐药性肺癌患者反复多次化疗过程中可作为一种长期留置，此方法方便且安全。

外周静脉中心置管；植入式中心静脉输液港；高耐药性；肺肿瘤；化疗

肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，也是全世界目前发病率和病死率第一的癌症。数据显示肺癌病死率在美国居癌症首位，约占全部癌症死亡的28.6%，全因死亡的7%[1]。肺癌原发于支气管黏膜和肺泡，化疗成为肺癌治疗的重要手段；然而高耐药性、多重耐药菌的出现给临床治疗带来严峻考验。寻求一种便捷、长时间留置的输液通路对于肺癌化疗患者具有重要的意义。目前常用通路主要有两种[2]：一种为外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)，另一种为植入式中心静脉输液港(venous port access，VPA)。本文主要从导管留置时间、导管感染率、导管阻塞率及其患者生存质量的影响方面分析两种输液方式对耐药性肺癌患者化疗中不良反应的差异性，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月至2013年2月哈尔滨医科大学附属第二医院收治诊断为肺癌的患者834例，对化疗效果欠佳患者行耐药性分析最终考虑为高耐药性的患者共56例。其中男31例，女25例；年龄48～83岁，平均(67.4±11.7)岁；腺癌25例，鳞状细胞癌19例，肺泡细胞癌8例，未分化癌4例；化疗前行手术治疗患者17例，未行手术患者39例；化疗次数1～8次，平均(5.4±1.6)次。排除标准：合并其他脏器肿瘤、严重肝肾疾病、出血疾病、结缔组织疾病及拒绝该研究的患者等。将56例高耐药肺癌患者分为PICC组和VPA组，每组28例。两组患者的年龄、性别、肺癌类型、手术患者比例及化疗次数的比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 静脉置管操作方法 (1)PICC操作要点[3]：选用三向瓣膜式医用导管和3M透明固定贴膜(美国巴德公司)，患者取平卧位，手臂外展190°，头转向对侧45°～60°，暴露穿刺部位，穿刺前测上臂臂围并记录，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间的距离。实际测量长度减去2.0～3.0 cm。以穿刺点为中心，半径5.0 cm的范围常规皮肤消毒3次，建立穿刺无菌区，经外周中心静脉置管，导管送入20.0 cm左右，以避免穿刺过深。大约穿刺到达腋静脉时，嘱患者下颌靠近置管侧肩部，确定穿刺部位，以避免导管进人颈内静脉。穿刺成功后无菌敷料10.0 cm×12.0 cm覆盖，3M胶贴固定，在穿刺点上方用4.0 cm×4.0 cm纱布吸收渗出物，拍胸片确定管端位置是否准确。定期复查，嘱患者自己注意穿刺部位有无红肿，疼痛，并测量臂围。(2)VPA操作要点[4]：在X线透视导向下经皮右侧锁骨下静脉穿刺，置入导管(美国BARD公司生产的BARD-PORT导管)，直径为4.0F。具体操作步骤，①患者仰卧位，采取肩垫枕并头低位约15°～30°，头偏向对侧；②一般选择锁骨中外1/3交界处、锁骨下缘约1.0～1.5 cm处；③常规术区消毒、铺巾、局部麻醉；④采用微创穿刺针试穿右锁骨下静脉成功后，经导丝引入静脉留置导管；⑤于穿刺点下方行长约2.5～3.0 cm切开并分离皮下组织呈囊状；⑥使用隧道针将导管将穿刺点引入囊袋内；⑦在X线透视下使导管头端位于上腔静脉与右心房交界处上方约1.0～2.0 cm,尾端连接药盒；⑧试注肝素盐水无渗漏后，将药盒填入囊袋内，缝合皮肤切口，并留置引流条。

1.2.2 观察指标 所有患者采用定期复诊或电话随访，随访内容有：导管有无阻塞、感染及导管平均留置时间、生存时间。因导管留置引起的并发症主要有感染、阻塞、深静脉血栓、气胸、误伤右锁骨下动脉及导管移位等，出现上述并发症时需及时拔除留置管。因留置导管过程中出现的非导管相关的临床并发症主要有药物外溢致局部皮肤坏死、上肢水肿、切口延迟愈合及其他并发症。

2 结 果

2.1 两组患者随访时间比较 PICC组随访2～18个月，平均(13.4±6.7)个月；VPA组随访8～16个月，平均(13.6±7.9)个月，两组随访时间比较，差异无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组患者留置导管时间及相关并发症比较 VPA组患者的导管平均留置时间为(39.4±18.7)d，明显低于PICC组的(48.7±23.1)d，两组比较差异有统计学意义(t=2.349，P=0.041)；且VPA组导管相关的并发症发生率也明显低于PICC组，差异有统计学意义(χ2=2.649，P=0.034)，见表1。

表1 两组患者留置导管相关并发症比较[n(%),n=28]

a：P<0.05，与VPA组比较。

2.3 两组患者非导管相关并发症比较 VPA组患者出现药物外溢致局部皮肤坏死等非导管相关并发症的发生率为25.0%(7/28)，明显低于PICC组的32.1%(9/28)，两组比较差异有统计学意义(χ2=1.948，P=0.043)，见表2。

表2 两组患者非导管相关并发症比较[n(%),n=28]

a：P<0.05，与VPA组比较。

2.4 两组患者的生活质量和生存情况比较 PICC组生活质量评分为(67.8±23.4)分，VPA组为(70.1±31.7)分，两组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义(t=0.726，P=0.891)；但是VPA组患者生活质量评分A级的比例明显高于PICC组，且差异有统计学意义(P<0.05)。PICC组患者平均生存时间为(15.4±6.2)个月，VPA组为(14.7±5.3)个月，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.915，P=0.726)。见表3。

表3 两组患者生活质量评分级别比较[n(%),n=28]

3 讨 论

采取静脉化疗是肺癌治疗的重要手段之一，寻求一种便捷、长时间留置的输液通路对于肺癌化疗患者具有重要意义。PICC与VPA是肺癌患者化疗中常用的两种方法，但二者均会发生不良反应。常见不良反应主要包括导管感染、导管阻塞、深静脉血栓、导管气胸、右锁骨下动脉损伤、导管移位、外周静脉炎及化疗药物外渗至皮肤及局部组织等，均可造成严重后果[5]。该研究表明VPA组的导管相关的并发症发生率明显低于PICC组， VPA组患者出现非导管相关的临床并发症比例明显低于PICC组(P<0.05)。

PICC技术在化疗中应用较为广泛，很大程度上解决了临床问题，但因治疗间歇期体外导管仍存在阻塞和导管阻塞、感染等问题，且发生率较高、护理工作较复杂、导管置入后活动不灵活，导管可留置时间短等使得患者痛苦增加及增加了术中不良反应的发生率[6]。与PICC比较，VPA不仅是提供了一种既安全又有效治疗的方法，操作和护理方法得当可长期应用，且在临床工作中应用范围广，可输注血液制品、化疗素、全胃肠外营养素和透析等药物，而且未在体外留置导管，护理工作更加简单捷利[7]。现在VPA已发展为长期静脉留置的主流方法。

气胸的发生主要与合并肺气肿、慢性肺源性心脏病等基础疾病有关，因此患者在化疗之前应常规作胸部X线片检查以避免预防气胸的发生，同时说明了解患者的肺功能情况非常重要。另外使用微型穿刺套件，进针时穿刺针与皮肤夹角小于100°，深度小于5 cm，可有效防止气胸的发生。锁骨下动脉被误穿的因素之一是穿刺进针角度过大、过深。因此，化疗之前熟悉局部解剖结构，穿刺过程中正确选择穿刺部位，掌握进针角度和深度是操作的关键，可通过采用超声导向穿刺来避免这一情形的发生[8]。导致术后切口感染主要与术中消毒不严或者止血不彻底及其化疗后患者免疫功能低下等因素有关。因此术中严格消毒及其无菌操作，使用凝血酶纱布彻底将囊袋止血，术后严格按照要求抗感染并按要求留置引流条，均可起到一定的预防并发症发生的作用。对于免疫功能低下和(或)合并基础疾病的患者，应待患者情况好转后再择期手术，术后定期监测各项感染指标。导管堵塞与术后未完全按照医嘱规律冲管或者封管操作不当，营养液颗粒黏附于管壁等和血液反流和有关。因此，临床应严格按照规定使用VPA配套的保护针头[9]。同时，应当提高护理工作人员的职业素质，按照规定严格正压进行封闭导管等操作，确保在导管内无血液存留。按照规定禁止在中心静脉管输血液制品，以起到防止血液凝集的作用[10]。导致切口延迟愈合的主要原因是皮下囊袋的输液泵埋置的过于表浅，还与术中缝合切口张力太大等有关系，皮囊大小应以输液港前上缘距切口缘直线距离大于1 cm较适宜。上肢水肿可能与术中血液处于高凝状态及其术中导管留置使得深静脉中形成急性血栓有关，还与上肢静脉血流回流不畅有关[11]。因此，对于血液处于高凝状态的患者，术后应当减量应用止血药物，适当活动有病变的肢体，以起到促进静脉血回流的作用，今后工作中亦应引起足够重视[12-13]。

综上所述，VPA在高耐药性肺癌患者反复多次化疗过程中，可作为一种长期留置，此方法方便且安全。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.034

湖北省教育厅课题资助项目(Q20132107)。 作者简介：刘莉娜(1982-)，护师，专科，主要从事静脉配药管理。

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1671-8348(2017)09-1259-03

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2016-11-23)