CBP联合早期肠内营养治疗SAP合并高脂血症的效果分析

江从兵，曹灵红

(四川省自贡市第四人民医院EICU 643000)

CBP联合早期肠内营养治疗SAP合并高脂血症的效果分析

江从兵，曹灵红△

(四川省自贡市第四人民医院EICU 643000)

[摘要] 目的 观察连续性血液净化(CBP)联合早期肠内营养(EEN)治疗急性重症胰腺炎(SAP)合并高脂血症患者的效果。方法 选择该院2014年1月至2015年10月收治的SAP合并高脂血症患者56例，按照随机数字表法分为CBP加EEN组(联合组)和CBP组各28例，CBP组采用CBP治疗，联合组在CBP组的基础上联合EEN(入院后2 d内)治疗。治疗后观察两组患者临床疗效及各项指标改善情况。结果 治疗后联合组总有效率(96.43%)高于CBP组(75.00%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后三酰甘油(TG)、尿淀粉酶(UAMY)、血脂肪酶(LPS)、血淀粉酶(SAMY)、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)等相关指标均有下降，其中联合组较CBP组下降更明显(P<0.05)。治疗后联合组急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分明显低于CBP组(P<0.05)，联合组症状缓解时间及住院时间均短于CBP组(P<0.05)；联合组并发症发生率(10.71%)明显低于CBP组(28.57%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CBP联合早期EEN可明显改善SAP患者的预后，有效减低患者并发症。

急性重症胰腺炎；高脂血症；血液净化；早期肠内营养

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)合并高脂血症为临床上较为常见的急危重症之一，该病可造成机体内多个组织器官的功能障碍，具有高致残率和高死亡率等特点[1]。其重症比例、复发率和器官衰竭发生率均明显高于由其他原因导致的SAP。因此，临床对此类患者应及时给予切实可行的治疗，以提高患者预后[2]。目前对于该病的治疗主要采用血液净化，但仅仅采用该方法治疗患者症状缓解时间较长，不利于患者快速恢复。而早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)治疗可促进患者消化道快速恢复，改善其营养状况。作者以本院2014年1月至2015年10月收治的56例SAP合并高脂血症患者为研究对象，分别采用连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)和CBP联合EEN治疗，对其疗效进行比较分析，旨在为临床制订最佳治疗方案提供科学依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年10月本院收治的SAP合并高脂血症患者56例，其中男31例，女25例；年龄23～55岁，平均(38.37±2.42)岁；按照随机数字表法分为CBP加EEN组(联合组)和CBP组，每组各28例。联合组男15例，女13例；年龄26～55岁，平均(40.65±2.58)岁。CBP组男16例，女12例；年龄23～51岁，平均(36.71±2.30)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。SAP临床诊断标准参照中华医学会2013年中国急性胰腺炎诊治指南[3]和中国医师协会2013年中国急诊急性胰腺炎临床实践指南中相关诊断标准[4]：(1)血清淀粉酶(SAMY)或脂肪酶(LPS)活性增高高于正常值上限3倍；(2)急性、突发、持续、剧烈上腹部疼痛；(3)腹部超声或CT/MRI诊断显示呈现急性胰腺炎特征性影像学改变；(4)器官功能衰竭持续时间超过48 h，同时合并有局部并发症。符合上述2项即可确诊。急性胰腺炎合并高脂血症诊断标准，符合上述急性胰腺炎诊断标准后，必须满足以下条件：(1)血清三酰甘油(triglyceride，TG)值为5.65～11.3 mmol/L，但血清为乳状(或TG≥11.3 mmol/L)；(2)排除有腹部手术等因素导致的急性胰腺炎。纳入标准：(1)年龄在23～55岁；(2)既往无肝肾等其他重要脏器疾病；(3)无精神或神经性疾病；(4)患者签署研究知情书表示愿意参加本次研究。排除标准：(1)患有恶性肿瘤者；(2)有高脂血症病史；(3)腹部有手术史者；(4)怀疑其他病因引起胰腺炎者。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗方法 两组患者入院后，予以禁食，均进行持续胃肠减压、体内水电解质平衡、纠正酸碱、液体复苏、抗炎、抗休克、PPI抑酸、控制血糖等常规治疗，注意肝肾等器官功能的保护。CBP组采用CBP治疗，每次2 h，每天1次，持续治疗2周。联合组在CBP组的基础上联合EEN进行治疗，治疗时间同CBP组。

1.2.2 CBP方法 净化仪器采用金宝CRRT Prisma Flex床旁血液滤过机，管路均为一次性，滤器使用ST150膜面积为1.2 m2。采用前稀释法，血流速度120～250 mL/h，治疗剂量50～60 mL·kg-1·h-1，超滤率不超过400 mL/h(根据每日出入量和中心静脉压随时进行调整)，定时更换管路，1 d内持续不间断治疗。置换液(规格：2 000 mL；生产批号：国药准字号H20083402；厂家：华仁药业股份有限公司)，为防止血液在管内凝聚，治疗前首先对滤器、血液管路、超滤液管路以及置换液管路进行肝素生理盐水100 mg/L冲洗。

1.2.3 EEN方法 在患者入院后2 d内，待机体酸碱平衡、水电解质和生命体征达到稳定状态后开始治疗，行鼻空肠营养管的放置，首先进行生理盐水的缓慢滴注，逐渐过渡成短肽型营养制剂。以短肽型制剂作为肠内营养的主要能量物质，持续24 h经输注泵至营养管滴注。置入当日，输注速率为20～30 mL/h，若能耐受，第2天剂量增为25 mL/h，2 d后继续增加，4 d内增至80 mL/h。随时监视患者的情况，并进行剂量和滴速调整。通过静脉途径补充患者氮量和热量的不足。

1.2.4 观察指标 (1)比较两组患者治疗前和治疗后TG、尿淀粉酶(UAMY)、LPS、SAMY、C反应蛋白(CRP)及乳酸脱氢酶(LDH)水平。(2)急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分，包括年龄、心率、体温、呼吸频率、心率、平均动脉压、血清肌酐、血清钾、血清钠、白细胞计数、动脉血PH值、血细胞比容等。(3)比较治疗后两组患者的住院时间、症状缓解时间、并发症情况及死亡率。

1.2.5 疗效评定 疗效评定标准主要按照《临床诊疗指南》[5]中制订的相关疗效评定标准进行评价，显效：治疗后7 d患者发热、疼痛等临床症状和体征基本缓解或完全消失，各项指标恢复正常；有效：患者临床症状和体征基本消失，各项指标基本恢复正常；无效：各项症状均无明显改善。总有效率为(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 联合组总有效率为96.43%，高于CBP组(75.00%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.250，P=0.022)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)，n=28]

a:P<0.05，与CBP组比较。

2.2 两组患者实验室相关指标比较 与治疗前比较，治疗后两组患者TG、UAMY、LPS、SAMY、CRP、LDR等指标均有下降，其中联合组较CBP组下降更明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后各相关指标比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与治疗后CBP组比较。

表3 两组患者APACHE-Ⅱ评分及症状缓解时间等比较

2.3 两组患者APACHE-Ⅱ评分及症状缓解时间等比较 治疗后联合组APACHE-Ⅱ评分明显低于CBP组(P<0.05)，联合组症状缓解时间及住院时间均短于CBP组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者并发症及病死率比较 两组患者治疗期间均无死亡病例出现；联合组出现消化道出血1例，感染1例，休克1例，并发症发生率为10.71%；CBP组出现感染2例，消化道出血2例；休克3例，急性呼吸窘迫综合征1例，并发症发生率为28.57%；联合组并发症发生率明显低于CBP组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

SAP是因多种病因致使胰脂酶在胰腺内被激活而造成胰腺组织发生出血、水肿甚至是坏死的炎症性反应。高脂血症指脂肪运转或代谢异常致使血浆脂质高于正常，又称为高脂蛋白血症(Hyperlipoproteinemia)，临床上分为原发性和继发性两种情况，原发性病因指的是遗传性脂代谢紊乱，较为罕见。继发性病因常有肾移植、肾透析、甲状腺功能减退、饮酒等。由于急性胰腺炎的发生与血清TG关系密切，所以急性胰腺炎合并高脂血症又称高脂血症性胰腺炎(HLAP)或高TG血症性急性胰腺炎。该病的发病机制较为复杂，目前在临床已被公认的机制有以下几种：(1)血清TG升高时血液处在高凝状态下，容易形成血栓，而且此时胰腺微血管被脂质颗粒堵塞，胰腺血液供应不畅。(2)TG在高浓度胰脂酶的作用下形成大量游离脂肪酸，诱发酸中毒，并同时激活胰蛋白酶原使胰腺发生严重自身消化反应。(3)内皮细胞被游离脂肪酸破坏，发生微循环障碍。但是胰腺炎并不是所有的高脂血症患者共有的病症，所以不排除其他引起胰腺炎发生的可能性。

目前临床上SAP合并高脂血症患者的治疗方法为血液净化。而血液净化方式较多，临床上采用较为的有血浆置换、血液滤过及血液灌流吸附等。其中血浆置换是一种将患者血液经血细胞分离机在体外分离成血细胞和血浆成分，去除血浆后，再将等量血浆和血细胞重新输回体内，进而达到降脂目的的方法。与其他血液净化方式相比，该方法不仅可去除胰酶和各种炎性介质，减轻机体炎症反应，同时还可以降低多器官功能障碍综合征的发生率。

临床研究证明，在对急性胰腺炎合并高脂血症患者的病情进行有效控制的前提下，采用积极的方法缓解炎症反应，对于临床疗效的提高和患者预后的改善意义重大[6]。CBP对急性胰腺炎合并高脂血症患者有以下治疗机制：(1)清除炎症介质、细胞因子和内毒素。血液净化仪的滤器膜具有滤过、对流、吸附等作用，能降低急性胰腺炎患者血液中炎症介质和细胞因子的浓度[7]。(2)维持内环境稳定，调整容量负荷。血液净化缓慢、连续的清除患者身体内的水分和溶质，达到体液平衡，使内环境的维持得到了稳定。(3)改善机体氧代谢。血液净化过程能使机体内过多的间隙积液得以清除，提高细胞的携氧能力，改善微循环，增加组织的氧利用能力[8]。(4)改善机体器官功能。有研究显示[9]，CBP可以使动物模型血液中炎症因子水平、肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的通透性降低，进而减轻炎症反应，缓解肺水肿，改善心肺功能。

营养支持治疗是SAP合并高脂血症治疗过程中的重要环节，以“让胰腺休息”为治疗原则，目的在于防止炎症反应因胰腺分泌遭到刺激而加重。SAP在发生之时，细胞间连接松弛，肠绒毛的高度和黏膜厚度均会降低，甚至发生凋亡、脱落，给肠内细菌的移位提供了有利通道。长期研究证明，肠黏膜的营养有70%来自于肠内营养物质。长时间禁食会产生肠屏障功能障碍，导致肠出血，进而电解质、代谢紊乱、肠内细菌移位，使机体的炎症反应加重或产生多器官功能障碍[10]。有学者指出，短肽型制剂的早期给予除了能使患者机体营养不良的状况得以改善，还能保护肠黏膜，使肠道菌群移位的概率减少，降低机体炎症反应和多器官功能障碍的发生率[11]。本研究采用CBP联合EEN进行HLAP治疗，联合组患者总有效率96.43%高于CBP组75.00%(P<0.05)，与马许辉[12]总有效率95.0%结果相似。且联合组并发症率低于CBP组。有研究报道，对高脂血症性急性胰腺炎患者确诊2 d内进行治疗，其并发症率和死亡率明显降低，多器官功能衰竭明显减少[13-14]。本组治疗后，联合组患者实验室各项指标及APACHE-Ⅱ评分均明显低于CBP组(P<0.05)，与喻超等[15]研究者结论相同。治疗后联合组症状缓解时间及住院时间较CBP组均有缩短(P<0.05)，有效提高了患者的生活质量。此外，本研究中，联合组并发症发生率明显低于CBP组。提示，血液净化的同时进行EEN可降低并发症的发生率，提高安全性。

本研究中通过采用CBP加EEN与单纯CBP治疗效果的比较，发现前者在改善患者血脂、有效率及减少并发症等方面有明显优势。为提高治疗效果，在治疗过程中应注意肠内营养泵输入量，必须遵循先增量后增浓度的原则。在治疗过程中密切观察患者是否出现不良反应，若出现不适症状应及时处理。根据患者的症状改善情况，以及机体耐受度确定合适疗程。本研究为便于疗效的观察，故将疗程设为一致。

综上所述，CBP联合EEN治疗SAP合并高脂血症不仅效果显著，同时还能改善机体的高代谢和高分解状态，值得临床推广使用。

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Effect of continuous blood purification combined with early enteral nutrition in treatment of acute severe pancreatitis complicating hyperlipidemia

JiangCongbing,CaoLinghong△

(EICU,ZigongFourthPeople′sHospital,Zigong,Sichuan643000,China)

[Abstract] Objective To observe the effects of continuous blood purification(CBP) combined with early enteral nutrition(EEN) in the treatment of acute severe acute pancreatitis(SAP) complicating hyperlipidemia.Methods Fifty-six cases of acute SAP complicating hyperlipidemia in our hospital from January 2014 to October 2015 were selected as the research subjects and divided into the CBP plus EEN group(combined group) and blood purification(BP) group according to the random digital table method,28 cases in each group.The CBP group was treated with CBP,while on the basis of CBP group the combined group was combined with EEN therapy (within 2 d after admission).The clinical efficacy and the improvement situation of various indexes after treatment were observed in the two groups.Results After treatment,the total effective rate in the combined group was 96.43%,which was higher than 75% in the CBP group,the difference was statistically significant (P<0.05);the related indicators of TG,UAMY,LPS,SAMY,CRP and LDH after treatment in the two groups were decreased,but which in the combined group were more significant compared with the CBP group(P<0.05).After treatment,the APACHE-Ⅱ score in the combined group was significantly lower than that in the CBP group(P<0.05),the symptom relief time and hospital stay time in the combined group were shorter than those in the CBP group (P<0.05).The incidence rate of complications in the combined group was 10.71%,which was significantly lower than 28.57% in the CBP group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion CBP combined with EEN can significantly improve the prognosis of SAP patients and effectively reduces the complications.

severe acute pancreatitis;hyperlipidemias;blood purification;early enteral nutrition

江从兵(1975-)，副主任医师，本科，主要从事急危重症方向研究。△

，E-mail:jiangcongbing10j@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.023

R576.1

A

1671-8348(2017)09-1220-03

2016-07-19

2016-11-17)

论著·临床研究