我局医疗保险现状、存在问题及对策建议

王雪冰

【摘要】随着人们生活水平的不断提高，保健意识的不断增强，人们对健康也有了更为深刻的理解和认识。完善企业医疗保险制度也是维护人民健康的有利保障。本文就我单位医疗保险的现状及存在问题进行了详细阐述，并提出整改对策及建议。

【关键词】医保现状；存在问题；对策建议

习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。习总书记要求树立大卫生、大健康的观念，建立健全健康教育体系。习总书记在讲话中强调，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。随着人们生活水平的不断提高，保健意识的不断增强，人们对健康也有了更为深刻的理解和认识。完善医疗保险制度也是维护人民健康的有利保障。

一、医疗保险的含义

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，在职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

二、医疗保险的重要性

只有完善了社会保障体系，拥有一个安定祥和的内部环境，企业才能更有余力去应对经济快速发展所带来的各种挑战。企业的发展主要依靠职工，低水平的医疗保险不利于发挥职工的主动性，很难稳定职工队伍，很难增强职工的归属感，不能促进职工发挥创造力，为企业创造更多的财富，进一步实现企业的可持续发展。

后工业化时代，职工的生产效率成为判断生产力的重要指标，要提高生产力就必须提高职工的工作效率。通过长期的研究发现，职工的工作效率与职工的健康状况密切相关。职工的健康状况直接影响到企业的成本与生产效率。如：员工疾病、伤残可以导致企业医疗报销费用的增加，直接增了企业的成本，伤残和疾病导致员工出勤率下降，导致生产错误率升高，产品废品率升高等，这些直接降低了企业的工作效率。因此不断完善医疗保险制度，提高医疗保险待遇，健全健康教育体系，对企业的发展具有极其重要的意义。

三、我局医疗保险工作现状

我局职工办理的医疗保险包括基本医疗保险和企业补充医疗保险两种形式。

（一）基本医疗保险

基本医疗保险是指国家通过立法规定由用人单位及个人缴纳的医疗保险费，用于建立社会统筹医疗保险基金。当参保人员因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗机构按规定向参保人员提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

（二）企业补充医疗保险

企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。企业补充医疗保险是一种隐形的职工福利。它能够提高员工的归属感和工作热情，从而有效地提高工作效率，一项好的福利，不仅能起到激励员工士气的作用，同时也有利于提升企业形象，增加企业市场竞争力。现主要就我局企业补充医疗保险进行分析。

四、存在问题

1.企业补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。

由于北京局含北京、天津、石家庄三个区域，现行医疗保险政策仍实行原分局的医保政策，造成职工的补充医疗保障标准不统一，呈现出一种在一个铁路局享受不同医保待遇的现象，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。

2.医疗信息系统共享程度不高，不能实现医疗保险业务的互联互通，无法满足信息时代业务的开展。

一是我局现行的医疗保险信息系统由于三地报销比例不同，造成医疗保险信息系统的不统一，全局的医疗信息共享程度不高。二是社会统筹的基本医疗保险中门诊部分已经实行实时结算，数据与企业的医保系统能够进行有效对接，而住院部分仍未实现对接，需要手工录入人工审核，不但工作量较大，而且，由于人为因素，此项工作增加了风险防控的风险点，不利于体现医疗保险的公平合理，甚至由于手工录入，还增加了失误率，有可能会使职工利益受到影响。

3.医保经办人员缺乏对医疗保险政策的系统培训和学习。

由于医保岗位人员岗位的流动更替，经办人员未经过正式的上岗培训，许多都是师带徒或自学的方式开展工作，导致业务水平不精，部分政策解释不清。

4.医疗保险政策宣传力度不足。

鉴于铁路工作点多线长的特点，造成了我局医疗保险政策宣传力度不足，未能对职工进行集中政策讲解，只能利用宣传手册来进行医疗保险政策的宣传，而由于有的职工自身文化素质较低，不能充分理解医保宣传手册的内容，只有当职工有病了来办理医疗保险费用报销时才能有所了解，从而导致医疗保险政策的宣传不到位，不利于维护职工本人的利益。

五、对策及建议

1.完善企业补充医疗保险制度，彰显公平，促进职工队伍稳定。

企业补充医疗保险的完善对于每个职工都至关重要，能有效的保证职工老有所养、病有所医，做好此项工作能让职工更好地享受生活。对企业而言，完善的医疗保险能够获得职工的信任，使职工发挥潜力，用心工作，为企业带来更高的收益，实现企业可持续发展。而全局范围内企业补充医疗保险报销水平相对一致，能促进职工队伍稳定，进而提升企业效益。

2.完善医疗保险信息系统，统一报销政策，在全局实现医疗信息的共享。

完善现有的医疗保险信息管理系统，实现全局范围内企业补充医疗保险信息化管理系统的统一，进一步规范医疗保险信息内容，實现信息资源的共享，不断优化经办流程，为全局医保工作的开展奠定基础。

3.加强业务培训，提升经办人员业务素质。

培训能提高经办人员的综合素质，提高办事效率和服务水平，树立企业良好形象，增加企业凝聚力。对新职人员实行上岗资格培训，经办业务问题较多的要进行专项培训，提高经办人员的业务能力。

4.加大医保政策宣传力度，为职工做好服务。

通过多种形式加强医保的政策宣传，比如建立政策宣传栏，发放宣传手册，深入一线进行“走、访、促”活动，开通咨询热线（自动）或者建立“北京铁路医保”APP，实现信息资源的全覆盖，更好的为职工提供信息咨询、了解政策的渠道。