呼出气一氧化氮在咳嗽变异型哮喘和支气管哮喘之间的差异

刘燕鸿洪敏俐刘朝辉黄锦榕

呼出气一氧化氮在咳嗽变异型哮喘和支气管哮喘之间的差异

刘燕鸿1洪敏俐1刘朝辉1黄锦榕2

目的 探讨呼出气一氧化氮（FeNO）在咳嗽变异型哮喘（CVA）和支气管哮喘（哮喘）之间的差异。方法 选取我院2015年6月—2016年9月呼吸科门诊就诊的CVA患者47例及哮喘患者 80例作为研究对象，进行呼出气一氧化氮检测,并进行统计分析。结果 CVA患者FeNO值为44（25）ppb，哮喘患者FeNO值为50（26）ppb，哮喘患者FeNO值高于CVA患者，两者差异有统计学意义（P＜0．05）。CVA患者和哮喘患者的FeNO值均高于正常参考值，且哮喘患者FeNO值高于CVA患者。结论 FeNO检测可作为无创方法评估CVA和哮喘患者的气道炎症水平，对二者的诊断和治疗具有一定的指导意义。

咳嗽变异型哮喘，支气管哮喘，呼出气一氧化氮

咳嗽变异型哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）和支气管哮喘（哮喘）均是临床常见的慢性气道炎症性疾病，两者之间均具有气道高反应性，但其临床特点不尽相同，目前已知的CVA是一种包括嗜酸粒细胞参与的气道慢性炎症，与典型哮喘相似，但其气道炎症反应和临床病情程度相对较轻[1]。呼出气一氧化氮（Fractional Exhaled Nitric Oxide，FeNO）是一种新的气道炎症的检测方法，主要能反映气道嗜酸性粒细胞性炎症[2]。本研究比较CVA和哮喘之间FeNO的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年6月—2016年9月呼吸科门诊就诊的CVA患者和哮喘患者共127例，其中男59例，女68例；年龄18～78岁，平均（46.58±15.42）岁；其中哮喘患者80例，男46例，女34例，年龄 18～78岁，平均（46.91±16.03）岁，CVA患者47例，男13例，女34例，年龄19～73岁，平均（46.02±14.46）岁，两组年龄等一般资料对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.1.1 CVA患者纳入标准 （1）参照《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》[3]，咳嗽时间≥8周，以咳嗽为唯一或主要症状，且胸片无明显异常者；（2）肺功能检查正常，支气管激发试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效；（4）能配合FeNO检查者；（5）年龄大于18岁者。

1.1.2 哮喘纳入标准 诊断明确的慢性持续性哮喘患者，符合2013年修订的中国支气管哮喘防治指南[4]，有较好的依从性，能配合行FeNO检查，年龄大于18岁患者。

1.1.3 排除标准 （1）近1个月内有上呼吸道感染史；（2）近1个月内全身使用糖皮质激素；（3）合并有严重心肺疾病和（或）其他全身性疾病史，如心衰、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等。（4）不配合行FeNO测定者。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法

FeNO浓度测定：FeNO测试使用纳库伦呼气分析仪，型号：Sunvous-P100。FeNO的测量：嘱患者先将肺内气体尽量呼出后，将口唇包紧过滤器，用力吸气约5 s，之后再嘱患者以平稳的气流速度将肺内气体排出，维持10 s左右，90 s后读取数值。

1.3 统计学方法

数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以（）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示；符合正态分布的参数比较用独立样本t检验，不符合正态分布的参数比较采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

CVA患者FeNO值为44（25）ppb，哮喘患者FeNO值为50（26）ppb，哮喘患者FeNO值高于CVA患者，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 CVA和哮喘患者FeNO值比较

3 讨论

CVA是慢性咳嗽中常见的主要病因之一，属于哮喘的一种特殊类型，近年来其发病率呈逐渐上升趋势。哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常会引起广泛多变的可逆性气流受限，导致反复发作性喘息、气急、胸闷和（或）咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。嗜酸性粒细胞（EOS）是哮喘气道慢性炎症的主要效应细胞，气道EOS浸润是哮喘病理学的主要特征[5-6]。CVA亦是以气道嗜酸粒细胞性炎症为特征[7]，目前，由于CVA的发病机制尚未完全明确，虽然CVA患者气道有典型哮喘患者的气道高反应性，但临床表现不尽相同。为进一步研究两者的差异性，李敏然等人[8]开始从肺功能方面比较两者的差异性，结果发现CVA患者的气道阻力升高，但没有典型哮喘气道阻力升高明显，CVA的气道阻力和气道反应性改变较典型哮喘为轻，提示CVA患者的病情较轻，预后较好，用药时间可能较短。

诱导痰技术因其具有无创、简便、安全、有效等优点，已成为当前研究气道炎症非创伤检测的热点，亦广泛用于慢性咳嗽的病因诊断、哮喘气道炎症及其性质和其他气道疾病的研究[9]。但诱导痰检查虽然操作简单，但费时耗工，缺少标准化流程，操作过程中不容易进行质量控制，从而影响其结果准确性。而FeNO作为一种气道炎症标志物之一，用其监测气道炎症的特异性和敏感性较高，且具有无创、简捷、患者容易配合的优点[10]，我国2015版《咳嗽的诊断与治疗指南》[11]已将其纳入慢性咳嗽的病因诊断流程中，诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO值增高均有助于CVA的诊断。近年来随着对CVA和哮喘的进一步研究，FeNO测定在典型哮喘和CVA患者中的诊断及鉴别诊断中的临床应用亦不断被认可及采纳。

一氧化氮（NO）作为一种气体分子，是由一氧化氮合成酶（NOS）以L-精氨酸为底物经裂碎反应而生成。人体内有二种NOS，一种为组织型NOS（CNOS），主要存在于血管内皮细胞以及非胆碱能神经元细胞，主要发挥生理功能；另一种为诱导型NOS（iNOS），它可被炎症时所产生的白介素、内皮素和病毒性感染所诱导，在炎症性疾病时表达增强[12]。FeNO主要来源于气道上皮细胞，当气道发生炎症反应时，气道上皮细胞内的iNOS表达增加，引起FeNO水平升高，因而FeNO可作为气道炎性上调的标志物，用于反应和监测气道炎症，主要与气道嗜酸性炎症有关[13]。张永明等[14]通过对不同慢性咳嗽患者进行FeNO检测，结果发现不同病因的慢性咳嗽患者的FeN0水平存在显著差异，CVA组的FeNO值为（58±21）ppb，高于其他慢性咳嗽组，得出FeN0检测有助于慢性咳嗽的病因诊断和鉴别诊断；巫翠华等[15]通过FeNO监测评估CVA患者病情，结果得出CVA组FeNO值为（60.8±45.1）ppb，明显高于其他非CVA组。陈澄等[16]将FeNO用于CVA和典型哮喘两者的诊断和鉴别，得出典型哮喘组FeNO值（78±55）ppb，高于CVA组（41±18）ppb，P＜0.001，并初步得出诊断典型哮喘最佳界值为40，CVA最佳界值为33。本研究结果发现CVA患者FeNO值中位数（四分位数）为44（25）（ppb），高于正常值[17]，但低于典型哮喘50（26）（ppb），差异有统计学意义（P＜0.05），与陈澄等人研究相似，这说明FeNO值在CVA和典型哮喘两者诊断、鉴别诊断方面有很好的临床意义，但目前CVA或哮喘患者FeNO最佳临界值多少仍无定论，有待进一步研究。

综上所述，本研究结果得出CVA患者FeNO值高于正常值，低于典型哮喘患者，反映了两者在嗜酸性粒细胞性气道炎症程度的差异，研究结果对CVA和哮喘的诊断和鉴别诊断、疾病的严重程度和治疗等方面具有一定的指导意义。

[1] Brightling CE，Ward R，Wardlaw AJ，et al． Airway inflammation，airway responsiveness and cough before and after inhaled budesonide in patients with eosinophilic bronchitis[J]． Eur Respir J，2000，15（4）：682-686．

[2] Dweik RA，Boggs PB，Erzurum SC，et al． An official ATS clinical practice guideline：interpretion of exhaled nitric oxide levels（FENO）for clinical applications[J]． Am J Respir Crit Care Med，2011，184（5）：602-615．

[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组． 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J]． 中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407-413．

[4] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会．中国支气管哮喘防治指南（基层版） [J]． 中华结核和呼吸杂志，2013，36（5）：331-336．

[5] American Thoracic Society and European Respiratory Society．ATS /ERS recommendation for standardized procedures for the online andoffline measurement of exhaled lower resiratory nitric oxide and nasalnitric oxide，2005[J]． Am J respir Crit Care Med，2005，171（8）：912-930．

[6] 中国医师协会呼吸医师分会． 无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识[J]． 中华结核和呼吸杂志，2015，38（5）：329-341．

[7] 赖克方，李斌恺． 慢性咳嗽的流行病学[J]． 中华结核和呼吸杂志，20l0，33（1）：62-66．

[8] 李敏然，郑劲平，钟南山，等． 典型支气管哮喘和咳嗽变异型哮喘患者肺功能的比较[J]． 中华内科杂志，1999，38（7）：482-483．

[9] 洪春霖，陈慧暖，洪敏俐，等． 不同病因的慢性咳嗽患者诱导痰细胞学分析[J]． 中国医师进修杂志，2010，33（31）：32-34．

[10] Lim KG，Mottrom C． The use of fraction of exhaled nitric oxide in pulmonary practice[J]． Chest，2008，133（5）：1232-1242．

[11] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组． 咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）[J]． 中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354．

[12] 苏红，柳广南，钟小宁，等． 呼出气中一氧化氮的测定和意义[J]．国外医学：呼吸系统分册，2005，25（1）：61-64．

[13] Guo FH，Comhair SA，Zheng S，et a1． Molecular mechanisms of increased nitric oxide（NO） in asthma：evidence for transcriptional and post-translational regulation of NO synthesis[J]． J Immunol，2000，164（11）：5970-5980．

[14] 张永明，林江涛，苏楠，等． 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值[J]． 中华医学杂志，2011，91（18）：1254-1258．

[15] 巫翠华，朱一鑫，钟春，等． 呼出气一氧化氮监测评估咳嗽变异型哮喘病情临床价值研究[J]． 国际呼吸杂志，2015，35（3）：169-171．

[16] 陈澄，张秀琴，沈续瑞，等． 呼出气一氧化氮鉴别典型哮喘及咳嗽变异性哮喘价值初探[J]． 国际呼吸杂志，2015，35（20）：1541-1544．

[17] 广州呼吸疾病研究所，首都医科大学附属北京儿童医院，卫生部中日友好医院，等． 中国人呼出气一氧化氮（ FeNO） 正常值全国多中心研究）[J]． 中华全科医学，2013，11（3）：341-345．

The Differences of Fractional Exhaled Nitric Oxide Between Cough Variant Asthma and Bronchial Asthma

LIU Yanhong1HONG Minli1LIU Zhaohui1HUANG Jinrong21 Department of Pulmonary Disease, Zhangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Aff i liated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Zhangzhou Fujian 363000, China; 2 Graduate School, Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou Fujian 350108, China

Objective To investigate the differences of fractional exhaled nitric oxide (FeNO) between CVA and asthma. Methods From June 2015 to September 2016, 47 patients with CVA and 80 cases with asthma in outpatient department of respiration as research object in our hospital, which were exhaled nitric oxide detection, and took statistical analysis. Results The FeNO value of CVA was 44(25)ppb in CVA patients, and the FeNO value was 50(26) ppb in asthma patients, and the FeNO value of asthma was higher than that of CVA, the difference was statistically signif i cant (P＜ 0.05). CVA and asthma patients’FeNO values were higher than the normal reference value, and the FeNO value of asthma patients were higher than that of CVA patients. Conclusion FeNO can be used asnoninvasive method to evaluate the level of airway inf l ammation in CVA were higher than asthma patients, and it has some guiding signif i cance for the diagnosis and treatment of the two groups.

cough variant asthma; bronchial asthma; exhaled nitric oxide

R562．2

A

1674-9316（2017）07-0026-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．015

2016年福建中医药大学校管科研课题（XB2016055）

1 福建中医药大学附属漳州市中医院肺病科，福建 漳州363000；2 福建中医药大学研究生院，福建 福州350108

洪敏俐