ICU护士对误吸的认知现状调查研究

谭庙琴，梁 丽，罗冬华，洪 婧，李燕惠，范 丹，孙丹燕，张钦缔，张晓梅



ICU护士对误吸的认知现状调查研究

谭庙琴，梁 丽，罗冬华，洪 婧，李燕惠，范 丹，孙丹燕，张钦缔，张晓梅

[目的]调查ICU护士对误吸的认识状况。[方法]采用自行设计的调查问卷对广州市7所三级甲等医院的100名综合ICU护士进行调查，分析ICU护士对误吸认知现状，采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。[结果]ICU护士对误吸的高危因素如药物镇静、意识不清、胃残余量的认知率分别为71%、83%、74%；而对留置胃管、气管切开和机械通气、食管括约肌松弛、暂停营养泵的认知率分别为52%、61%、40%、35%，有86%的科室有误吸处理流程，有88%的科室有误吸相关培训，80%以上的ICU护士掌握预防误吸的护理措施；但对检测胃残留间隔时间、留置胃管的长度、肠内营养期间翻身需抬高床头的预防措施的掌握率较低，分别为68%，60%，19%。[结论]ICU护士仍需要加强误吸相关知识的培训，尤其预防护理措施。

误吸；ICU；护士；认识率；危险因素；预防措施

误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道的过程。误吸根据症状分显性误吸与隐性误吸。显性误吸是指误吸后病人即刻出现刺激性呛咳、气促甚至发绀、窒息等表现；而不伴咳嗽的误吸则称隐性误吸。国外文献报道误吸发生率为22%～88%[1-2]，其中隐性误吸发生率为20%～72%[3-4]。而国内相关文献报道住院病人误吸发生率为14.57%[5]。误吸可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦形成ARDS，病人的病死率在40%～50%[6]。隐性误吸常伴随着更高的肺炎风险，这可能与隐性误吸病人缺乏咳嗽反射有关。此外，缺乏咳嗽反射容易被临床吞咽功能检查所漏诊，这也是隐性误吸病人肺炎高发的原因之一[7]。误吸的危险因素主要有：①年龄，年龄越大，误吸风险越高[8]；②疾病，如心脑血管病、老年痴呆、意识障碍、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病较其他疾病病人更容易发生误吸[2， 9-11]；③治疗，如人工气道与机械通气、留置胃管、肠内营养、制酸药物及镇静药物的使用等[12-16]；④护理，如操作安全意识、人工气道的管理、肠内营养的管理、吸痰时机等[17-18]。ICU病人病情危重，多种误吸高危因素同时并存，是误吸的高危人群。护士在临床工作中与病人接触最多，能全面了解病人的各个危险因素，及时发现病人病情变化。因此，ICU护士对误吸的认知状况、态度以及采取的相关护理行为对病人的安全管理极为重要。本研究旨在调查ICU护士对误吸危险因素的认识状况及相关干预护理行为，根据调查结果对存在问题进行分析并提出针对性的干预对策，以提高ICU护士对预防误吸相关知识的认知度，规范其相关护理行为，提高临床护理质量，降低误吸发生率。

1 对象与方法

表1 7所三级甲等医院ICU护士一般状况(n=100)

2 结果

2.1 综合ICU护士对误吸的认识状况 在误吸危险因素的认知方面，ICU护士对误吸危险因素中药物镇静、意识不清和胃残余量认识比较清晰，认知率分别为71%、83%和74%。但对留置胃管、气管切开和机械通气、食管括约肌松弛及暂停营养泵注的时机高危因素认知不足，认知率分别为52%、61%、40%和35%。多数医院均有发生误吸的处理流程和相关培训，但对误吸风险的评估有待加强，仅有51%的护士进行过误吸风险评估。在预防误吸护理措施的认知方面，多数ICU护士对于护理操作安全意识方面如人工气道的管理、定时监测气囊压力、胃管及肠内营养的体位管理、监测胃残余量等预防误吸护理措施认知清晰，各项认识率可达80%以上，但只有19%的护士认为肠内营养期间为病人翻身时摇低床头不低于10°。详见表2。

表2 7所三级甲等医院ICU护士对误吸的认知状况

2.2 不同职称护士对误吸危险因素的认知比较 不同职称护士对误吸危险因素的认知得分存在差异(F=50.746，P=0.000)。护士、护师、主管护师之间进行两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。提示职称越高的护士，对误吸的危险因素认识更清晰，这主要与护士的临床经验积累有关。

表3 不同职称护士对误吸危险因素认知得分比较

3 讨论

误吸被认为是导致ICU病人延长住院时间、增加病死率的主要原因之一，轻则导致吸入性肺炎，重则直接导致窒息和死亡[6]。如何减少误吸的发生成为各级ICU医护人员所面临的共同难题。误吸是多因素共同参与、共同作用的结果，误吸的危险因素中，年龄、疾病和治疗等因素常常无法控制或者可控制的程度较小；因此，预防误吸的重点是提高护理质量。

3.1 ICU护士对误吸危险因素的认知现状 本调查结果显示：ICU护士对误吸危险因素有所掌握，但掌握不够全面。如对药物镇静、意识不清和胃残余量这几个误吸危险因素认识比较清晰，认知率分别为71%、83%和74%。但对留置胃管、气管切开和机械通气、食管括约肌松弛及暂停营养泵注的时机等高危因素认知不足。留置胃管使病人原有的消化道生理环境改变：一方面，胃管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，留置胃管使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺；同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。因此，留置胃管使吸入性肺炎的发生率大大增加。但本研究中，仅52%护士能够认识到该高危因素。气管切开使正常气道的保护作用减弱甚至消失；而呼吸机的正压通气，使得腹压升高，更容易发生反流。在欧美国家，机械通气病人呼吸机相关性肺炎的发生率为6%～30%，病死率为20%～50%[19-20]。此次调查发现：7所医院ICU护士对该危险因素的认知同样不足，认知率仅61%，对食管括约肌松弛的认知率更低(40%)。食管括约肌松弛使得食管的抗反流屏障减弱，病人平卧时，胃内容物可通过松弛的食管括约肌反流进入食管，刺激食道并可诱发病人咳嗽，食糜通过咳嗽误吸入肺，从而导致吸入性肺炎。这也是ICU护士通常采用抬高床头30°～45°，以减少病人误吸的原因之一。

3.2 误吸与胃残余量之间也有一定的相关性 Mc Clave等[21]研究认为胃残余量预测误吸风险的有效性较差，胃残余量同误吸无明显线性相关，但仍有显著的正相关关系，提示定时监测胃残余量仍然是非常必要的。目前国内各医院监测胃残余量较一致的观点是：当胃残余量<200 mL时，可维持原有的肠内营养泵输注速度；当胃残余量≥200 mL时，应当暂停肠内营养或者减慢输注速度。本次研究调查的ICU护士中，有74%的护士认识到胃残余量≥150 mL是误吸的高危因素。在肠内营养期间，当病人需要转运、翻身、叩背等改变体位或进行人工气道的建立、纤维支气管镜检查、吸痰等操作刺激病人引起咳嗽、甚至引起呕吐，在一定程度上增加了误吸的发生，均需暂停肠内营养泵注，必要时抽空胃残余量，避免误吸。然而仅有35%的护士能够掌握暂停肠内营养泵注的时机，这提示ICU护士虽然能够认识到胃残余量的危险性，但在病人体位发生变化或进行可能刺激到病人引起咳嗽、呕吐等操作时(如翻身、建立人工气道、吸痰等)却不能有效地实施减少误吸的措施(暂停营养泵)。由此可见，ICU护士的总体认知率呈中等偏上，但尚有待提高，需针对消化系统相关解剖、病理、生理及暂停肠内营养时机进行专题培训。

3.3 误吸筛查能够减少误吸的发生率 美国圣路易斯大学护理学院Metheny等[1]通过建立误吸风险降低方案(aspiration risk-reduction protocol，ARRP)，使综合ICU病人误吸发生率从88%降低至39%，吸入性肺炎发生率从48%降低至19%，提示规范化的高级护理方案在控制误吸和误吸相关的吸入性肺炎中的重要作用。本调查结果提示：有86%科室有发生误吸处理流程，说明误吸问题已引起临床医护人员的关注。肖倩等[22]的研究中也指出：误吸逐渐引起国内有关研究人员的关注和重视，国内误吸研究呈加速发展的趋势。但本研究调查发现，仍有一半(49%)的护士没有误吸风险评估的意识。蔡辛培等[18]调查也发现：93.5%的ICU护士会对高危病人或全部病人采取误吸风险的评估，但是尚无统一的误吸筛查方案以及预防误吸操作指南。本研究结果同此研究结果比较相差较大，可能因为蔡辛培等的研究对象为一所医院的神经科ICU护士，研究对象单一，便于集中培训，因此该研究中，护士对误吸的认识及风险评估比本组护士高。本研究调查还发现：虽然多家医院有误吸发生后的处理流程及培训，却近一半的科室无误吸前风险评估，提示目前多家医院的ICU仍处于被动处理误吸，而不能主动积极有效地预防误吸。

3.4 ICU护士对预防误吸护理措施的认知现状 多数ICU护士对于护理操作安全意识方面如人工气道的管理、胃管的管理、肠内营养的管理、吸痰时机等预防误吸护理措施认知清晰，总体认识率可达80%及以上，但对留置胃管方法及测量胃残余量间隔时间的认识上仍有不足。体位护理干预可减少病人胃食管反流后误吸，能有效防止胃内容物逆流入食管的功能下降，明显降低胃内细菌的逆向培植[14， 23]。王银云等[24]对误吸与体位的关系做了Meta分析，结果提示抬高床头(>30°)可减少反流、误吸和肺炎的发生率。本研究中，84%的ICU护士能认识到胃肠营养期间需抬高床头，然而只有19%的护士意识到在持续肠内营养期间病人翻身、叩背时床头不低于10°。提示多数ICU护士能认识到体位管理对预防误吸发生的重要性，但对体位管理具体细节把握不到位。

4 小结

本调查结果显示：目前广州市7所医院ICU护士对误吸的总体认知良好，但仍掌握不够全面，低年资护士对误吸的认知更有待于提高，各医院虽然都有进行相关的培训，但均较片面，以点带面，不够系统，培训形式较单一，主要以授课为主。针对此研究结果，科室应成立误吸预防护理小组，由高年资护士担任护理骨干，制定系统的误吸相关培训计划，从消化系统相关解剖、病理生理及误吸的预防、处理等进行系统培训，培训形式多样化，开展课堂培训、床边教学、个案分析、实战演练、微信技术等形式进行分层级培训，尤其是低年资护士的培训，在临床工作中实行新老搭配的工作模式，一对一带教，培训内容均纳入考核，考核形式多样化，如试卷考核、现场提问、随机提问等，提高ICU护士预防误吸相关知识的认知率。制定科学化、标准化、规范化护理质量评价标准，将误吸发生率纳入专科护理质量评价指标，由护理组长及护士长质控，观察护士的护理行为，在实践中查看误吸预防在临床中的落实情况，以及根据实际情况给予相应的指导，填写质控本，与绩效挂钩，提高ICU护士预防误吸的依从性。目前国内外仍无统一有效的误吸风险评估表。深入研究误吸的发生机制和诱发因素，寻找简便有效的筛查及诊断误吸的方法和预防护理措施，建立并推广适合我国国情的规范的误吸管理制度、流程和指南，以避免或延缓吸入性肺损伤的发生，是未来的研究重点。

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(本文编辑李亚琴)

Investigation on cognitive status quo of ICU nurses on aspiration ICU nurses

Tan Miaoqin，Liang Li，Luo Donghua，etal

(Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangdong 510515 China)

广东省省级科技计划项目，编号：2014A020212542。

谭庙琴，护师，本科，单位：510515，南方医科大学南方医院；梁丽、罗冬华、洪婧、李燕惠、范丹、孙丹燕、张钦缔、张晓梅(通讯作者)单位：510515，南方医科大学南方医院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.023

1009-6493(2017)13-1617-04

2016-04-04；

2017-04-15)

引用信息 谭庙琴，梁丽，罗冬华，等.ICU护士对误吸的认知现状调查研究[J].护理研究，2017，31(13)：1617-1620.