针刺综合治疗原发性开角型青光眼疗效观察

杨伟杰,吕天依,刘文婷,崔若琳,干德康,张仁,徐红



针刺综合治疗原发性开角型青光眼疗效观察

杨伟杰1,吕天依1,刘文婷1,崔若琳1,干德康2,张仁3,徐红4

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院/上海市视觉损害与重建重点实验室,上海 200031;3.上海市中医文献馆,上海 200020;4.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

目的 观察针刺综合治疗原发性开角型青光眼的临床疗效,对该病的疗效进行客观评价。方法 收集原发性开角型青光眼患者28例(53眼)。采用自身前后对照的方法,观察针刺治疗3个月后患者眼压、视野平均缺损(MD)、视野平均光敏感度(MS)、视力和视功能损害眼病患者生存质量量表评分的变化,并进行临床疗效评定。结果 28例(53眼)患者治疗后眼压较治疗前明显下降(＜0.01);治疗后MD、MS及视力较治疗前无明显改善(＞0.05);治疗后视功能损害眼病患者生存质量量表评分较治疗前明显下降(＜0.01);临床总有效率为86.8%;疗效同年龄、病程、治疗时间之间均不具备相关性(＞0.05)。结论 针刺综合治疗可以有效降低原发性开角型青光眼患者眼压,控制患者MD和MS的恶化程度,有效维持患者的视力,提高患者的生存质量,并且相同的病程,接受治疗时间越长,疗效越好。

青光眼,开角型;针刺;水针;梅花针疗法;耳穴贴压;电针

原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)是一类由病理性眼压增高而导致的视神经受损以及视野损害的致盲性眼病。该病具有不可逆性、渐进性和遗传性的特点[1]。POAG发病较为隐蔽,早期症状较轻甚至无明显自觉症状,只有在疾病进展到一定的程度时,才会出现头痛头胀、眼珠胀痛以及视物模糊不清等自觉症状。其病理特征表现在视野特征性缺损、光敏感度下降、视神经的萎缩以及眼压升高(多在中等水平范围内)等。病变多累及双眼,以20～60岁之间常见,且具有家族倾向。据统计,目前全球共有约5300万POAG患者[2],有资料显示我国POAG发生率为2.1%[3],且呈逐年增加的趋势。青光眼现已成为继白内障后的第二位致盲性眼病[4]。该病也是疑难性眼病研究领域的一个重要难题。大量的临床和实验研究均表明,针刺治疗开角型青光眼有一定的效果。

张仁主任医师从事眼病针灸治疗已有40多年,对许多难治性眼病均颇有经验,并总结出较为规范的治疗方案。本文拟对张仁主任一段时间内治疗过的POAG患者采用自身前后对照的方法进行回顾性研究,对治疗结果进行综合客观的评价,分析影响疗效的相关因素,为今后临床治疗和科研工作提供基础。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来源于2005年至2016年上海市气功研究所医疗门诊部、上海市中医院名老中医特诊部、上海市中医文献馆以及上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院特诊部门诊的POAG病例。本研究收录入组的POAG患者共28例(53眼),其中双眼发病25例,单眼发病3例;女14例(27眼),男14例(26眼);年龄21～75岁,平均年龄(52±15)岁;病程1～25年,平均病程(7.45±5.89)年;治疗时间0.5～10年,平均治疗时间(3.15±2.71)年。

1.2 诊断标准

参照全国青光眼学组推荐的POAG早期诊断及分类标准[5]和《中药新药临床研究指导原则》[6]。①眼压＞2.79 kPa(21 mmHg);②青光眼性视野改变(旁中心暗点,鼻侧阶梯、弓形暗点);③青光眼性视乳头损害和(或)视网膜神经纤维层缺损;④前房角开放。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,不合并其他眼病的POAG患者;②年龄不限,病程不限,男女均可;③未经治疗或停止治疗1个月以上者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者;②同时患有其他眼病或其他代谢性疾病影响眼压者;③伴有严重基础性疾病者;④无法随访、资料不全者。

1.5 退出标准

①治疗过程中出现不良反应或其他事件,应听从医生的指示停止治疗,中止该病例临床治疗观察;②若患者在治疗过程中病情严重恶化,也应根据医生的判断需要停止临床治疗观察的患者,作无效病例的处理;③患者在临床试验过程中,不愿意继续进行针刺治疗,主动向医生提出退出者。

2 治疗方法

2.1 针刺治疗

主穴取新明1、新明2、上睛明、目窗、天柱;翳明、太阳、球后、四白、风池。配穴取行间、还睛(臂臑穴前5分处)。

主穴每次取一组,交替轮用。配穴在效不显时加用。取(0.25～0.30)mm×(25～40)mm之毫针,新明1穴在耳垂后皱折中点进针,左侧穴要求术者以右手进针,右侧穴要求术者以左手进针。针体与皮肤成45～60°角,向前上方快速进针,针尖达耳屏间切迹后,将耳垂略向前外方牵引,针体与针身纵轴成45°角向前上方徐徐刺入。当针体达下颌骨髁状突浅面,深度约1.0～1.3寸时,耐心寻找满意的针感,针感以热、胀、酸为主;如针感不明显时,可再向前上方刺入5分,或改变方向反复探寻。针感可传导至颞部及眼区。手法均采用捻转结合小提插,以拇、食、中三指持针,拇指向前呈等腰三角形旋转式捻转,针转幅度2～2.5转,针提插幅度1 mm左右。一般仅运针1 min后即出针。新明2穴在眉梢上1寸旁开5分处。找准穴区后针尖与额部成水平刺入,缓慢进针0.5～0.8分,用揉针法,找到酸、麻、沉、胀感后运用揉针手法,即快速捻转结合提插手法,使针感进入颞部或眼区,针感性质同新明l穴。运针手法及针刺时间亦同新明l穴。二穴均用中等刺激每分钟捻转80次左右。余穴均0.25 mm×(25～40) mm之毫针,上睛明、球后进针1.0～l.2寸,得气即可,刺激宜轻,不宜做提插捻转,防止出血;太阳穴直刺进针;目窗、临泣穴,沿皮向后平刺至帽状腱膜中,以触及骨膜感觉疼痛为好;风池穴、翳明穴及天柱穴向正视瞳孔方向刺入,用徐入徐出的导气手法,使针感向前额或眼区放散。还睛穴,直刺至出现酸胀感为度;行间穴进针后,针尖应向踝部,采用小幅度捻转加提插法,使针感明显,刺激宜重,运针0.5 min。针后双侧新明1、目窗(或临泣)穴各为一对,分别连接电针仪,选连续波,频率为4 Hz,强度以患者可以耐受为宜,通电30 min。

2.2 耳穴贴压

取眼、目1、目2、耳中、肝、肾、神门、耳背降压沟。用圆形磁珠或中药王不留行籽制作的耳贴实行贴压,嘱患者每日按压3次,每个穴位1 min左右,力度以适度可耐受疼痛感而且不损害皮肤为宜,每次贴1耳,随针刺治疗频率同时进行,两耳相互交替。

2.3 穴位注射

针刺治疗结束后,予甲钴胺注射液注射双侧球后穴各0.5 mL(双眼发病)或单侧球后穴和同侧太阳穴各0.5 mL(单眼发病);予复方樟柳碱注射液注射双侧太阳穴各1 mL(双眼发病)或单侧球后穴和同侧太阳穴各0.5 mL(单眼发病)。两种注射液交替使用。

2.4 梅花针叩刺

取双侧正光1穴和正光2穴,以皮肤针轻叩,每穴叩刺60～100下(小儿减半),以局部皮肤泛红为佳。

针刺治疗每星期2～3次(维持治疗每星期1次),10次为1个疗程,3个月为1个治疗阶段。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 眼压

采用非接触式眼压计(NCT)记录患者治疗前后眼压情况。

3.1.2 视野

采用Goldmann视野仪记录患者治疗前后的视野情况。

3.1.3 视力

采用标准对数视力表检查患者最佳矫正视力。

3.1.4 生存质量评估

选用“视功能损害眼病患者生存质量量表”评价POAG患者的生存质量。研究认为该表对于评价我国的视功能损害患者的生存质量有较好的效度、信度以及反应度[7]。

3.2 疗效标准

参照中国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局,1994年)制定疗效评定标准。

显效:治疗后患者眼压≤21 mmHg,或治疗后眼压下降幅度≥10 mmHg。

有效:治疗后患者眼压＞21 mmHg,或治疗后眼压下降幅度＜10 mmHg。

无效:治疗后患者眼压未降,或治疗后眼压升高。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件。计量资料进行自身前后对照,先检验正态性,若数据符合正态分布,则采用配对样本检验;若数据不符合正态分布,则釆用符号秩和检验。以＜0.05为有统计学意义,以＜0.01为有统计学意义且有明显差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 眼压

共治疗了28例患者53只眼,治疗前眼压(19.72±3.58)mmHg,经3个月治疗后,眼压为(17.18±3.17)mmHg,与治疗前相比下降明显,治疗前后比较差异具有统计学意义(=7.234,＜0.01)。

3.4.2 视野

治疗后视野平均缺损同治疗前视野平均缺损相比无明显差异(＞0.05)。治疗后视野平均光敏感度同治疗前视野平均光敏感度相比亦无明显差异(＞0.05)。见详表1。

表1 治疗前后视野MD与MS比较 (±s,dB)

表1 治疗前后视野MD与MS比较 (±s,dB)

指标治疗前治疗后tP MD(dB)9.59±7.4510.07±7.82﹣1.9030.063 MS(dB)19.80±9.621.30±12.0﹣1.0430.302

3.4.3 视力

治疗前视力为(0.67±0.25),治疗后视力为(0.70±0.22),治疗后视力同治疗前视力相比无明显差异(＞0.05)。详见表2。

表2 治疗前后视力比较

3.4.4 视功能损害眼病患者生存质量评分

治疗前生存质量量表评分为(108.11±2.83)分,治疗后生存质量量表评分为(94.50±3.29)分,治疗后 生存质量量表评分同治疗前比较差异有统计学意义(＜0.001)。治疗后患者对生存质量的总体评价较治疗前有明显提高。

在视功能损害眼病患者生存质量评分中我们对自觉症状与生活影响和精神影响这两项做了进一步观察。

3.4.4.1 自觉症状与生活影响评分比较

治疗前自觉症状与生活影响评分为(82.43±2.77)分,治疗后自觉症状与生活影响评分为(72.82±2.90)分,治疗后自觉症状与生活影响评分同治疗前比较差异有统计学意义(＜0.01)。说明治疗后患者自觉症状与生活影响评价较治疗前有明显提升。详见表3。

表3 治疗前后自觉症状与生活影响评分比较

3.4.4.2 治疗前后精神影响评分比较

治疗前精神影响评分为(23.00±1.11)分,治疗后精神影响评分为(18.54±0.78)分,治疗后精神影响评分同治疗前比较差异有统计学意义(＜0.01)。说明经治疗后患者对精神影响评价较治疗前有明显提升。详见表4。

表4 治疗前后精神影响评分比较

3.4.5 疗效评价

本课题共收录入组28例患者,共53眼,经1个疗程治疗后,显效43眼,占总数81.1%;有效3眼,占总数5.7%;无效7眼,占总数13.2%。总有效率为86.8%。

3.4.6 疗效相关性

年龄与疗效相关显著性为0.390,＞0.05;病程与疗效相关显著性为0.781,＞0.05;治疗时间与疗效相关显著性为0.453,＞0.05;治疗时间/病程与疗效相关显著性为0.039,＜0.05。说明年龄、病程、治疗时间同疗效不具备相关性;而治疗时间/病程同疗效具备相关性,且相关系数为0.285,呈正相关。即治疗时间/病程比值越大,疗效越好;治疗时间/病程比值越小,疗效越差。详见表5。

表5 年龄、病程、治疗时间及治疗时间/病程与疗效的相关性

4 讨论

原发性开角型青光眼,中医学认为其属于“五风内障”范畴中的“青风内障”,又名“青风”。现代医学认为本病是一类由病理性眼压增高而导致的视神经受损以及视野损害的致盲性眼病。该病具有不可逆性、渐进性和遗传性的特点[1]。本病与房水排出系统病变有关[8],但确切发病原因尚未阐明。目前学术界公认的发病机制主要有血流动力学改变[9-10]、组织生理结构的病理改变[11]、分子遗传及基因[12-13]等方面。近年分子生物学研究表明,本病具有多基因或多因素的基因致病倾向[1]。

现代西医学治疗本病多采取药物控制眼压、激光或手术治疗[14-16],其中,局部给药的药物治疗是首选方法[8]。然而这些方法都有诸多不良反应和并发症,而且即便将眼压控制稳定了,但疾病对视神经的损害并没有得到有效的控制,因此寻找到一个途径或方法,提高患者的视功能、改善甚至扩大视野,从而提高POAG患者的生活质量,是当下疑难性眼病研究领域的一个重要难题。

针灸治疗本病在古代文献中记载并不多,至上世纪50年代,现代中医学最早记载了使用针灸治疗该病,当时发现针刺对降低眼压的作用有不同程度的影响[17]。张仁主任总结各家观点,结合临床经验,整理出治疗本病的有效处方。采用局部配合远道取穴,经穴与奇穴结合的方法。由于本病主要由七情内伤所致,正气虚损、邪气阻络,进而影响血气运行,故局部眶周取上睛明、球后、四白以疏通阻滞。而新明1、新明2、翳明等新发现的经验穴对于多种眼病有良好的治疗效果,其针感强烈,可益气化瘀明目。眼疾多血气闭阻,针刺太阳穴可行气活血、濡养目珠。风池、目窗均为足少阳胆经腧穴,肝胆互为表里,肝开窍于目,故刺之可清利头目。而天柱穴属足太阳经,内邻风府、外近风池,挟三阳经气,而阳经均汇于头部,“其精阳气上走于目而为睛”,刺之可清瘀散结、通窍明目。行间属足厥阴肝经,有研究证实此穴在降眼压作用上有着独特的效果[18]。这些穴位单独进行针剌治疗均可以对眼压起到降低的作用,穴位之间配合使用,则降低眼压更加迅速并且疗效维持时间更长[19]。耳穴眼、目1、目2、耳中可清障明目;耳穴神门可安神定志,缓解患者焦虑情绪[20];本病脏腑定位在肝肾[21],故取耳穴肝、肾以条畅气机,滋补肝肾;耳背降压沟可调理脏腑[22],降低眼压。以梅花针叩刺正光1、正光2穴可舒经活络,有明目之效。穴位注射选用复方樟柳碱注射液及甲钴胺注射液。前者成分为樟柳碱和普鲁卡因,可起到解除血管痉挛、恢复管壁通透性、对抗自由基等作用。而甲钴胺注射液通过促进髓鞘形成和轴突再生,修复受损的神经细胞,改善神经传导速度。穴位注射选用球后穴与太阳穴交替使用。球后穴下有眼动脉,而太阳穴内的颞浅动脉通过脑膜中动脉与眶内动脉相连,选此二穴可使药物直达眼底病变部位。如此综合多种治法,诸穴相配,可起到散结清障、通窍明目之功。

虽然POAG是一个不可逆的致盲性眼病,针刺也不可以完全治愈,但张仁主任对本病的综合治疗法,可有效降低眼压,控制视野缺损的进展和视力的下降,改善患者的生存质量,在临床上能够为更多的患者带来新的希望。由于针刺综合疗法损伤小、成本低、安全性高、患者接受度高并且疗效确切,因此可以作为今后治疗POAG的一个重要方法。

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Therapeutic Observation of Comprehensive Acupuncture Treatment for Primary Open-angle Glaucoma

-1,-1,-1,-1,-2,3,4.

1.,201203,; 2.&,200031,; 3.,200020,; 4.,,200032,

Objective To observe the clinical efficacy of comprehensive acupuncture treatment in treating primary open-angle glaucoma, and to objectively evaluate the therapeutic efficacy. Method Twenty-eight patients (53 eyes) who received acupuncture treatment were recruited. By adopting a self-control design, the changes of intraocular tension, mean defect (MD) of vision field, mean sensitivity (MS), vision, and score of Quality of Life Scale for Patients with Visual Impairment (QLSPVI) were observed after 3-month acupuncture treatment. Result The intraocular tension of the 28 patients declined obviously after the treatment (＜0.01); MD, MS and vision didn’t show significant improvements after the treatment (＞0.05); the QLSPVI score dropped significantly after the treatment (＜0.01); the total effective rate was 86.8%; the therapeutic efficacy wasn’t correlated with age, disease duration, and treatment duration (＞0.05). Conclusion Acupuncture treatment can effectively reduce the intraocular tension, control the deterioration of MD and MS, maintain the level of vision, and enhance the quality of life of patients with primary open-angle glaucoma; with the same disease duration, the longer the treatment, the better the therapeutic efficacy.

Glaucoma, Open-angle; Acupuncture; Hydroacupuncture; Plum-blossom needle therapy; Auricular point sticking; Elctroacupuncture

1005-0957(2017)04-0427-05

R246.82

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0427

2016-11-20

上海市科委研究项目(14401932700)

杨伟杰(1991—),男,2014级硕士生

徐红(1969—),女,副主任医师,博士,硕士生导师,Email:sunshine21xu@163.com