生育险并入医保试行：医院亟待跟进机制

文/本刊记者 吴佳男

生育险并入医保试行：医院亟待跟进机制

文/本刊记者 吴佳男

生育险与医保合并经办早在十几年前便已纳入研讨范畴，而今终于试行。12城试行一年，考验的是各地政府的调整能力和医院的跟进机制。

“五险一金”或将变为“四险一金”。2017年春节前，各地开始流传这样一条信息。

2017年2月4日，国务院发布《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》(以下简称《方案》)，要求2017年6月底前，12个城市须启动生育保险和职工基本医保合并试点，合并后的职工基本医保费率可按原先生育保险和基本医保的缴费比例之和确定，个人不缴纳生育保险费，同时职工生育期间的生育保险待遇不变。

保留生育险 合并经办

“外界流传的‘五险’变‘四险’说法是错误的。”清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥告诉《中国医院院长》，“《方案》中说得很清楚，是保留险种，合并经办。”杨燕绥认为，保险本身是种风险储蓄，有风险，就会衍生出相关制度。国家在鼓励生育，以后生育将面临更大的压力，所以生育保险不可能不保留。

医院静待实施细则和措施出台。

《方案》中明确要求，要遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责。

年初《关于授权国务院在河北省邯郸市等12个生育和基本医疗保险合并实施试点城市行政区域暂时调整实施〈社会保险法〉有关规定的决定》（以下简称《决定》）草案提请人大审议之时，人社部部长尹蔚民也曾对《决定》草案作出说明，他表示，生育保险和基本医疗保险在医疗服务项目上存在共通之处，特别是在医疗待遇支付这一层面存在较大共性，管理服务也基本一致，执行统一的定点医疗机构管理制度、统一的药品、诊疗项目和服务设施范围，使用同一信息平台，将两项保险合并实施，符合社会保险一体化运行的要求，也有利于提高行政和经办服务管理效能，降低运行成本。

“《方案》的酝酿有十几年了，从医疗保险建立之初就曾有讨论。”杨燕绥近年来曾多次参与《方案》的研讨和制定，也写过相关建议方案。“这是大势所趋。在此之前，就有一些地方已在合并经办，比如苏州等地，做得好的，有积极性的地方就可以先行。”

记者在采访时发现，相关各方对《方案》的出台均持有乐观态度。

“按照方案中的说法实行下来，企业负担有希望减轻。”沈阳兴隆大家庭购物中心有限公司总经理苗翠艳在接受记者采访时表示，其所在企业女员工较多，员工保险费用压力较大。

虽然北京并不在此次试行城市之列，但在北京海淀妇幼保健院副院长彭振耀看来，《方案》无论试行或是全面覆盖均会对妇幼类医院的环境建设有所帮助。“可减少医疗纠纷，费用报销方面也会少了很多环节，提高效率。”

“当下医疗保险运行相对成功，也都上了智能审核系统，所以合并经办后，在管理上不仅减少了成本，对于生育保险来讲，从收取、管理和待遇支付，都是不小的改善。”杨燕绥表示。

静待实施细则和措施出台

尽管《决定》草案和《方案》面世已有一段时间，也已为部分领域人群了解，但在记者采访过程中，公众，尤其是相关患者对此了解并不多，甚至尚未形成概念。

安徽中医药大学第一附属医院医务处负责宣传的一位工作人员告诉记者，因为《方案》刚出台，合肥市各医院都处于“学习阶段”，市卫生计生委也并没有下达相关的制度和细则，所以，尽管医务人员已零星收到患者或患者家属的询问并反馈到医院行政部门，但医院尚无法对患者作出相应具体的说明和承诺。

而对于此次两险合并，部分患者和专家则将焦点集中于此前的“生育津贴”是否会因此而取消。因为按年初的《决定》草案中的说法，“必须保证合并后生育险的作用仍能完全实现”。但一直以来，生育津贴发放形式都是现金，出资部门也并非医保基金。因此，相关专家分析，“合并”后，相关机构可能会对以往生育险的运作情况重新进行测算，甚至有可能进行拆分，部分参与进医保基金的互济。

“生育保险的津贴部分，此前是专项支付。而医疗保险主要用于看病过程，属实物待遇。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵在接受媒体采访时也表示，有可能在“两险合并”后，有关部门和地方会做进一步的测算，之后再逐步剥离或互济。

从相关信息中可以看到，各试点城市卫生计生委目前已就《方案》作出响应。日前，沈阳市卫生计生委已在官网发布文件，表示该市正在根据本地情况制定生育保险和职工基本医疗保险合并实施的细则“合并征缴”。

“这12个城市的入选有一定的原因。比如按参保率的高或低，支付的高或低等。这看地方所要支付的情况而定。”杨燕绥表示，地方动作之下，医院因此带来的收支和动作，与各地的统筹和规定紧密相关。“此前，生育保险和医疗保险的支付原则是不一样的，要求合并经办后地方要先作调整。”

杨燕绥认为《方案》将为医院带来两个大的变化。一是促进医院将对生育做诊断分型处理。包括产前检查、并发症、难产等过程中遇到的问题都要更严格地考虑进去，标准化和费用都会有变化。二是医保合并经办后，医院可从原来面对包括工伤保险在内的“三险”变成两险了。

杨燕绥还表示，《方案》出台，另一重大意义是占相当比例人数，此前未缴纳生育险的人也将会纳入进来。“这次一合并经办，他们就顺势参加了。”

杨燕绥提到的这部分人群，主要集中于乡镇企业从业者和个体经营者之间。有专家分析，此次“合并经办”，可在相当大程度上弥补此前《企业职工生育保险试行办法》的缺陷。

“现在灵活用工、灵活就业已成趋势，社保的管理和服务必须应对这个现实。”杨燕绥分析，政策之下，参与生育保险的人数可能会在不久的未来翻倍，在试点的12个城市中，女工较多的城市中，参保率会增大。“女工密集的企业，比如纺织行业，企业压力较大，生育险还是非常需要的，会很有积极性。”

北京市东城区朝阳门卫生社区服务中心的全科医生张亚丽也告诉记者，“生育险还是对广大育龄妇女有很大用处的，因为不仅能分担生产过程中的部分医疗费用，还能涵盖产前检查，甚至包括涉及计划生育的相关费用。”

“总体上来说，合并经办对医院的妇产科利好。因为参保的人增加了，医保支付能力加强，管理也更系统化，程序更少了。”杨燕绥在肯定了《方案》对医疗机构积极作用的同时，稍有担心的是试点城市医疗保险的运行状态。“如果地方保险运行得好，生育险并入，很多情况会顺势得以改变；地方医疗保险做得不好，可能会出现扯皮的情况。”

“生育、医疗保险合并后，下一步相关部门可能面临更多新的难题。”中国社科院世界社保研究中心副秘书长齐传钧曾在面对媒体时如此表示。

以上两人的指向，更多的是地方政府，甚至医疗机构的智慧——拿出应对细则和具体措施来保证“最后一厘米”。