局部应用氨甲环酸对骨盆骨折术中及术后失血量的影响

岳勇 赵东风 孙浩 江洪洋

·论著·

局部应用氨甲环酸对骨盆骨折术中及术后失血量的影响

岳勇 赵东风 孙浩 江洪洋

目的 探讨局部应用氨甲环酸对骨盆骨折术中及术后失血量影响。方法 2012年1月至2015年4月收治骨盆骨折患者16例，随机分为A、B组，每组8 例。A 组在术中局部外用氨甲环酸; B 组仅给予局部外用等量生理盐水。以术后24 h血红蛋白值、术中失血量、术后可见失血量、术后纤维蛋白原值和凝血酶原时间等为评价指标，对2组进行比较。结果 术中失血量以及术后纤维蛋白原、凝血酶原时间2组比较差异无统计学意义(P>0．05)，但术后可见A组失血量、输血量以及术后血红蛋白值减少量均明显少于B组(P<0．05)。结论 在骨盆骨折术中局部使用氨甲环酸，能明显降低患者术后失血量，降低输血量，提高患者预后质量。

氨甲环酸；骨盆骨折；局部应用；手术预后

骨盆骨折是多数由高能量暴力所致，发病率低，占所有骨骼骨折的3%～8%[1]，是一种可危及患者生命的严重、复杂损伤，是骨科里的急重症，鉴于骨盆基本由松质骨构成，松质骨创面本身可大量渗血，盆腔内微小血管密布及骶前静脉丛，同时骶前静脉丛、髂动脉和髂静脉常可由发生移位的骨折端及原始暴力损伤，因此骨盆骨折易并发出现大出血、休克等严重并发症。原始暴力损伤以及手术干预将导致骨盆骨折的患者失血较多，因而临床中骨盆骨折的患者大多需要进行输血以纠正血容量不足，骨盆骨折在术前及术后会有明显的隐形失血，患者失血量大，增加了输血几率，并提高了输血风险。Magnussen等[2]研究学者报道约一半以上的患者经骨盆骨折手术后，需要输入平均3单位红细胞悬液来纠正血容量不足。骨盆骨折手术失血量往往较多，止血困难，同时，异体输血的潜在危险性，如病毒传播和ABO不相容性[3]，以及较高的输血费用，使得手术止血的需求更加迫切。如今临床上用血量大，同时血液资源日益紧张，因此血液的充分利用，降低临床输血率和避免因输血诱发的严重并发症是我们临床工作者密切关心的问题，控制出血是骨盆骨折急诊处置的核心内容。控制出血需要手术干预及止血药物的应用，人工合成的抗纤溶药——氨甲环酸(tranexamic acid，TA)是目前临床较常用的一种止血药物，现已有大量研究及Meta分析表明其在人工关节置换手术中可有效降低术中及术后失血量，同时术后输血的机率随之降低，此外血栓的发生机率不会增加[4]。氨甲环酸在应用早期，其用法均为静脉滴注，后期国内外学者经大量临床研究发现，静脉滴注氨甲环酸的不良反应较重，会出现诸多神经精神症状如恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、胸闷等[5,6]，甚至导致患者难以耐受而放弃治疗。同时，对于氨甲环酸在骨盆骨折手术中的应用，国内研究极少，对此，我院采用术中局部应用氨甲环酸，取得良好效果。本研究回顾了2012年1月至2015年4月骨盆骨折患者术中局部应用氨甲环酸的临床随机对照试验，探讨局部应用氨甲环酸对骨盆骨折患者术中及术后失血量影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2012年1月至2015年4月期间因骨盆骨折收入我科行手术的患者资料，选取对本院过去3年骨盆骨折患者，按Tile分型，B型11例，C型5例。其中合并膀胱损伤3例，尿道损伤2例，其他部位骨折3例。骨盆骨折患者有以下情况者不纳入研究：血红蛋白值<90 g/L、出血性血液病、血管栓塞史、周围神经血管疾患、有、糖尿病和恶性肿瘤患者。分组方法：对纳入研究的16例患者按随机数字表法进行随机分组，分为试验组(A组)和对照组(B组)，每组8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 2组骨盆骨折手术由同一固定团队完成，手术方式一致，手术时间均控制在80～100min，平均约90min( 皮肤切开至皮肤缝合)。A组患者术中冲洗后、逐层关闭切口前关节腔内喷洒入氨甲环酸1.0g(配制成浓度10mg/ml的溶液)，B组患者应用同体积的0.9%氯化钠溶液以注射器均匀洒于切口创面内，2组患者术后均使用负压吸引装置，并将引流管处于夹闭状态，间隔4h后打开，引流1h后再次夹闭，依次进行，术后24h拔出负压吸引装置并统计出血量。手术后24h急查血常规，记录2组患者的血红蛋白值，数值不到70g/L者给予输入红细胞悬液，男性患者的血红蛋白值纠正至120g/L以上，女性患者的血红蛋白值纠正至110g/L以上。术后2组患者均留置硬膜外或静脉镇痛泵2～3d；术后2组患者均予以常规换药，早期进行功能锻炼；对早期功能锻炼的患者给予NSAID口服减轻疼痛；对疼痛特别敏感的患者，可给予麻醉性止痛剂曲玛多100mg肌内注射，术后14d所有患者正常拆线。

表1 2组一般资料比较 n=8

注:a：膀胱损伤，b：尿道损伤，c：其他部位骨折

1.3 观察指标 (1)术后24h血红蛋白值及术后需要输血治疗的例数：术前及术后24h对所有纳入研究的患者行血常规检查，如患者术后血红蛋白值低于70g/L，予以输入红细胞悬液纠正，分别记录2组中的输血患者数及输血量；(2)术中失血量：记录吸引器瓶中的液体量，减去术中使用的冲洗液量，再加上纱布垫称量的增加净重；(3)术后可见失血量：由引流瓶中引流量加上纱布垫称量的增加净重；(4)纤维蛋白原值和凝血酶原时间：术前及术后3h对所有纳入研究的患者行常规凝血项检查，记录纤维蛋白原值和凝血酶原时间。

2 结果

2.1 2组术中术后输血和血红蛋白水平比较 术后24 h血红蛋白值及术后输血例数：术后血红蛋白值，A组明显高于对照组(P<0．05)，输血例数A组均明显少于B 组(P<0．05)。虽然术中失血量2组比较差异无统计学意义(P>0．05)，但术中创面渗血现象明显减轻。A组的术后可见失血量和输血量均明显少于B 组(P<0．05)。见表2。

表2 2组术中、术后失血量及术后输血量、输血例数和术后血红蛋白水平比较 n=8

注:*为t值，#为Z值，△为χ2值

2.2 2组纤维蛋白原、凝血酶原时间比较 2组患者术中和术后3h时纤维蛋白原、凝血酶原时间的比较差异无统计学意义(P>0．05)。见表3。

组别纤维蛋白原(g/L)术中术后3h凝血酶原时间(s)术中术后3hA组3.84±0.243.77±0.4313.46±1.0213.65±1.16B组3.76±0.353.74±0.2612.69±1.1412.85±1.20t值0.950.970.660.88P值0.400.780.950.14

2.3 不良反应 所有患者的手术切口为Ⅰ期愈合并顺利拆线。未见下肢深静脉血栓、感染、骨不连、骨髓炎等并发症。

3 讨论

骨盆骨折直接暴力损伤的特点决定了其高病死率手术，失血性休克是主要死因，骨盆骨折往往遭受较大暴力，损伤严重，失血量可达2 000～4 000 ml，极易发生失血性休克，危及患者生命，创伤和骨折会激化人体内的纤溶系统，导致隐形和显性出血，比如骨盆骨折的患者围手术期存在明显的隐形失血，可导致术后贫血发生，患者术后存在贫血可延缓功能康复。临床上为了纠正骨盆骨折术后急性贫血，往往需要输血，而输血过程中有些并发症时有发生，如输血性免疫反应、通过血液传播的疾病的传染以及输血性肺损伤等一系列问题。因此，如何减少患者围手术期失血量、降低输血几率及输血相关风险，促进患者快速康复，节约有限的血液资源，减少失血成为了外科临床医生的研究焦点。

骨盆骨折手术治疗导致失血较多的原因有以下几个方面：(1)骨盆大都由松质骨构成，血液循环丰富，骨折创面极易出血；(2)骨盆骨表面微血管丰富，骨折及手术显露骨折处时易损伤局部血管，导致出血增多；(3)发生骨盆骨折的患者在创伤因素作用下机体发生一系列应激反应，其中包括机体内的纤溶亢进。因此抗纤溶治疗，减少失血量成为治疗骨盆骨折患者的研究焦点。临床上减少围手术期失血的药物有很多种，其中抗纤溶药物-氨甲环酸应用最为广泛。已有研究发现氨甲环酸与纤溶酶原结合后阻止纤溶酶降解纤维蛋白的作用机制，但氨甲环酸不会起到增加纤维蛋白的合成的作用[7]。氨甲环酸作为减少围手术期失血的途径之一在临床上得到了广泛应用，尤其是对膝、髋关节置换术后的止血作用得到了广泛认可，有研究报道在膝/髋关节置换手术中应用氨甲环酸可以使失血量下降30%～50%[8]，此外还有较多学者研究发现在关节腔及周围创面局部应用氨甲环酸不但可以使关节置换后显性和隐形失血量减少，降低输血率，而且深静脉血栓和肺梗塞等其他并发症发生率不会增加[9，10]。

本研究中，我们参考心胸外科手术中氨甲环酸常规浓度，将氨甲环酸配制成浓度10 mg/ml 的溶液50 ml，该浓度经国外学者研究发现既能降低术中及术后失血量，又不会增加下肢深静脉血栓、肺梗塞等其他并发症发生率[11-13]。研究发现,术后2 h内通过钳夹引流管来维持关节内药物浓度，进而充分发挥氨甲环酸的抗纤溶作用[14,15]。国外学者研究结果总结出临床应用氨甲环酸具有多种较好的临床疗效,首先可有效控制术中及术后显性和隐形失血量，其次可缓和术后血红蛋白的急性下降，此外降低了输血几率及输血风险[16-18]。Cid等[19]在文章后提出氨甲环酸作为抗纤溶药物，其是否会同时增加血栓形成的几率，这个问题仍是大家所关注的焦点。对此，有研究发现过多的静脉内注射氨甲环酸有增加下肢静脉血栓形成和肺梗塞的风险，对于有血栓病史的高龄患者再次发生血栓的风险更大，故应避免使用止血类药物[20,21]。相对于静脉滴注氨甲环酸所致的各种不良反应及并发症，术中局部应用更具安全性和可操作性，药物全身吸收极少，术中局部应用氨甲环酸与静脉应用相比，外周血液中的氨甲环酸的含量显著下降，药效仅为对外科创口的局部作用。本研究中我们发现术中应用氨甲环酸的患者纤维蛋白原值和凝血酶原时间术前与术后无显著性差异，提示术中应用氨甲环酸，凝血系统其他因子的功能不受其影响，因此血栓形成的风险不会相应增加，安全而有效。

研究表明术中及术后应用氨甲环酸可以大大降低因创伤后失血发生死亡的几率[22]。此外，Cap等[23]国外学者认为氨甲环酸具有良好临床疗效，应该将其纳入创伤临床实践指南。通过我们的研究，术后可见失血量、输血量以及术后血红蛋白值A 组均明显少于B 组(P<0.05)，说明氨甲环酸能减少骨盆骨折手术术后失血，减少患者术后输血量，降低了骨盆骨折手术的风险，且有助于患者术后的恢复。在本研究中，所有使用氨甲环酸的病例均未出现深静脉血栓的并发症,说明对于骨盆骨折此类骨科大手术而言，采用局部喷洒氨甲环酸的方式，较传统的静脉滴注给药方式相对安全，为我们今后骨科大手术应用氨甲环酸提供了新的思路。

骨盆骨折术中、术后失血量较大，输血量多，患者术后恢复慢，这就需要患者花费更高的医药费和更长的住院时间。对于血液丢失的预防是减少骨盆骨折手术治疗费用的重要因素。因此，有效地控制骨盆骨折手术中、术后失血在临床中具有重要的意义。大量研究已表明局部应用氨甲环酸药物可以明显减少术中、术后失血量以及输血量的同时，不会增加下肢静脉血栓形成、肺栓塞等并发症的发生几率[24]。氨甲环酸在临床上的应用越来越广泛，其安全性也逐渐得到证实。在本研究中，我们认为氨甲环酸的局部应用能够明显减少骨盆骨折手术失血量，并且具有较好的安全性，具有一定的临床参考价值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.027

116021 辽宁省大连市，中国人民解放军第210医院骨科

赵东风，116021 辽宁省大连市，中国人民解放军第210医院骨科；

E-mail：921410727@qq.com

R 681.6

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1002-7386(2017)08-1215-04

2016-10-12)