高分辨率肛门直肠测压法用于功能性排便障碍的表型鉴定和分类

连娟 李俊达 白倩茹 冯彩华 付朝霞 黄婵婷 李翔

·论著·

高分辨率肛门直肠测压法用于功能性排便障碍的表型鉴定和分类

连娟 李俊达 白倩茹 冯彩华 付朝霞 黄婵婷 李翔

目的 探讨新型高分辨率肛门直肠测压法在功能性排便障碍的表型鉴定和分类方面的应用价值，以期更好地帮助诊断和治疗功能性排便障碍。方法 共收集62位健康成人(对照组)和295例慢性便秘患者(病例组)，对其基线资料和临床症状进行比较；利用高分辨率肛门直肠测压法和球囊逼出实验检测所有受试者的直肠动力学参数，包括静息和刺激排空时的直肠压力以及直肠感觉阈值等参数；比较健康成人组和病例组患者之间的参数差异；进一步比较病例组中球囊逼出时间不同患者的直肠动力学参数。结果 2组患者的球囊排出时间和性别比例差异有统计学意义(P<0.05)，其中有71位患者和2位无症状健康受试者测出球囊排出时间延长，且肛门梗阻感的患者人数有无球囊排出时间延长的2个亚组之间差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，病例组肛门收缩压、刺激排空时直肠压力以及肛门松弛度更低(P<0.05)，而刺激排便时肛门压力、肛门直肠压差、排便感觉阈值较高(P<0.05)；球囊逼出时间延长的患者与时间正常组相比，肛门静息压、刺激排空时肛门压力和肛门直肠压差值更高(P<0.05)，直肠压力和肛门松弛度较低(P<0.05)，逼出时间延长的患者初始阈值、排便感觉阈值以及最大耐受量均有所升高(P<0.05)。结论 通过肛门直肠动力学监测的关键数据可以定义三个重要的表型：高肛门压、低直肠压、混合型。这三个表型可以很好的区分球囊排出时间正常或延长的功能性排便障碍患者，从而有助于研究功能性排便障碍的病理机制。

高分辨率肛门直肠测压法；肛门直肠动力学；功能性排便障碍；表型

功能性排便障碍是常见的功能性胃肠病之一[1]，流行病学研究显示：成人慢性便秘患病率为4%～6%，随年龄增长而增高，女性多于男性[2,3]。目前针对功能性排便障碍的诊断有国际共识即罗马Ⅲ标准[4]，但其发病机制和分类分型仍然十分模糊，导致疾病的治疗效果并不理想[5,6]。因此，要更好的理解功能性排便障碍以期有高效的治疗，需要对其进行细致分型，进一步明确分型标准，从而加深对疾病发生机理的认识以及提高疗效。目前的诊断标准借助传统的肛门直肠测压法来诊断并给功能性排便障碍做分型，还存在一定的问题，主要归因于分型标准不能有效区分健康人、慢性便秘患者无排便障碍和慢性便秘患者有排便障碍。而相比于传统的肛门测压管，高分辨率肛门测压法能够得到多个参数，可以更细致精确地描述肛门直肠动力学在静息和排空两个不同状态的变化[7,8]，为机制研究和分型提供了新的可能。本次的研究主要集中在疾病的精确分型，我们通过分析比较静息和排空状态下高分辨率肛门测压法获得的基本参数，结合球囊排出时间，可以将正常人和伴或不伴有球囊排出时间延长的功能性排便障碍人群进行区分，同时通过分析肛门直肠压力动态监测参数将患者分型。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年1月至2016年1月期间来深圳市龙华新区人民医院消化内科就诊的患者作为研究对象备选。病例组295例，健康成人对照62例。纳入标准为必须符合罗马Ⅲ诊断标准[9]，即患者必需符合功能性便秘的诊断标准；在反复用力排便时至少有以下两项：(1)气囊逼出试验或影像学检查有排便功能受损的证据；(2)肛门直肠测压、影像学或EMG检查发现盆底肌(如肛门括约肌或耻骨直肠肌)有异常收缩，或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%。(3)肛门直肠测压或影像学评价，蠕动力不足；诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。功能性便秘的诊断标准：(1)应包括以下两个或以上症状：①至少25%的排便有感到费力；②至少25%的排便为硬粪块；③至少25%的排便有不完全排空感；④至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便(如手指排便、支托盆底)；⑥每周排便少于3次；(2)不用泻药软粪便少见；(3)不符合IBS的诊断标准。所有的患者均有问病史和查体以及基础体检。研究对象入病例组的排除标准为：有过结直肠或直肠肛门手术操作的患者和有器质性病变的除外。健康研究对像通过我院就诊系统，随机挑选了同期无消化道疾病以及其他呼吸、心血管、神经、精神、内分泌疾病来就诊的健康人和病例组进行了年龄和性别的匹配后，入组共62人。研究经过我院伦理协会批准，入选患者和健康人在研究开始前知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 高分辨率肛门直肠测压法

1.2.1.1 材料和设备:Sierra Scientific Instruments (LA,CA)的Mano-Scan360，前端外径是4.2 mm，共有10个探头：8个在肛门，2个在直肠。

1.2.1.2 数据采集:①研究对象准备：宣教研究对象；精神准备：放松并练习模拟排便动作，理解不同的直肠感觉；身体准备：3 d禁食影响胃肠动力的药物，当日正常饮食，检查前1 h保证大便排空，肛门指检确认；②研究器材的调试和准备；③患者取侧卧位，不使用镇静剂，按时间顺序在静息、费力试排便时(3次)、刺激排空空的球囊时分别采集肛门直肠压；肛门直肠抑制反射和直肠排便感觉阈值通过逐渐加量球囊中的水来评估。

1.2.2 球囊逼出试验:将导尿管插入球囊内，球囊末端扎紧，将球囊外部浸水润滑后插入直肠壶腹部，注入37℃温水50 ml或50 ml空气，用夹子夹住导管。在注水过程中，询问患者有无便意感，刚开始引起便意时，记录注入的水量(直肠感觉阈值)。嘱受试者在隐秘环境中自取习惯排便姿势尽快将球囊排出，同时记录排出的时间。排便障碍患者定义为排出时间>300 s[10]。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况分析和症状对比 在病例组和对照组经过匹配后，经统计学比较，年龄和BMI指数的差异无统计学意义(P>0.05)，性别和球囊排出时间差异有统计学意义(P<0.05)，其中有71位患者和2位无症状健康受试者测出球囊排出时间延长；受试人群患者中具有的症状包括：大便频次减少、大便干燥坚硬、排便费力、便不尽、肛门梗阻感及直肠肛门梗阻的感觉，患者症状对比发现，肛门梗阻感在便秘患者有无球囊排出时间延长的两个亚组差异有统计学意义(P<0.05)；当反过来以此症状作为预测患者是否有球囊排出时间的延长时，敏感度仅有31%，特异度为80%。见表1～2。

2.2 2组肛门直肠压和直肠感觉阈值比较 病例组中的患者肛门收缩压与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，患者的收缩压更高；刺激排空时，病例组与健康成人比较，直肠压力、肛门压力、肛门直肠压差以及肛门松弛度四项指标差异均有统计学意义(P<0.05)，病例组的肛门压力和肛门直肠压差值比健康成人高，直肠压力和肛门松弛度低于健康成人；直肠感觉阈值中的排便感觉阈值对比中，患者与健康成人的差异有统计学意义(P<0.05)，患者的排便感觉阈值高于健康成人。见表3。

表1 2组一般情况比较

表2 2组临床表现比较 例(%)

表3 比较对照组和病例组的肛门直肠运动感觉功能 ±s

2.3 功能性排便障碍患者中球囊逼出时间有无延长分组比较 球囊逼出时间延长的患者肛门静息压与正常组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，球囊逼出时间延长的患者肛门静息压更高；刺激排空时，患者与健康成人比较，直肠压力、肛门压力、肛门直肠压差以及肛门松弛度四项指标差异均有统计学意义(P<0.05)，逼出时间延长的患者肛门压力和肛门直肠压差值比逼出时间正常患者高，直肠压力和肛门松弛度低于逼出时间正常患者；直肠感觉阈值中，不同分组之间的三项指标差异均有统计学意义(P<0.05)，逼出时间延长的患者初始阈值、排便感觉阈值以及最大耐受量均有所升高。见表4。

表4 病例组中有无球囊逼出时间延长患者比较 ±s

3 讨论

功能性排便障碍系由原发或继发性原因引发的临床疾病，常见的症状包括不通畅排便、肛门梗阻感、排便时间的延长等，广泛地影响人们的生活方便[5,11]，因此对于功能性排便障碍的诊断和治疗尤为重要。长期以来，传统的肛门直肠测压技术因缺乏动态监测、费时、费力等原因难以精确诊断功能性排便障碍，近年来，高分辨率肛门直肠测压法逐渐发展，因其高效准确的测量方式在临床上得以广泛的应用[8,12,13]。本文中笔者对应用高分率肛门直肠测压法诊断的患者数据进行归纳分析，着重探究如何更高的对功能性排便障碍患者进行分型，以便为临床提供高效的诊断方案。笔者主要通过利用高分辨率肛门直肠测压法检测健康人和功能性排便障碍患者，从而得到相应的肛门直肠动力学参数并分析其与临床表现的相关性，探讨了高分辨率肛门直肠测压法在功能性排便障碍的诊断、分型中可能的潜在应用。

基线临床表现资料的比较中我们发现，健康成人和功能性排便障碍患者的肛门阻塞感人数存在明显差异，继续比较其他症状在两个亚组之间并没有显著性差异，此外，通过以肛门阻塞感为诊断标准判断患者是否患有功能性排便障碍，其敏感性低下，提示单纯依靠临床症状推测患者是否有球囊排除时间延长是不足够的。

接下来，我们依托新的高分辨率肛门直肠测压法，获得肛门直肠在静息和刺激排便状态下的动力学参数，并进行统计学分析。结果显示，所有的慢性便秘患者肛门收缩压均低于健康人，与球囊逼出时间结果不一致，且在刺激性排便时肛门压力高于直肠压力，即直肠肛门压为负值，而健康人也表现为相似的负压差，虽然球囊排出时间是正常的，亦没有功能性排便障碍的临床表现，综合来看，直肠肛门压力并不完全平行于球囊逼出实验结果。于是，需要更深入的对参数进行比较，进一步的探索发现，健康成人和患者之间可以通过三项明显差异的指标进行初分，肛门静息收缩压、刺激排便时直肠肛门压差以及肛门松弛度。

此外，我们通过观察发现，球囊排出时间正常的患者可以有和健康人一样甚至更低的肛门静息压，但是静息时肛门收缩压在两个亚组之间有统计学意义上的差异。反过来依靠单个特征去预判患者是否有球囊排出时间的延长是比较困难的，敏感性和特异性均差。故需要组合几个特征参数，来进行是否有球囊排出时间延长的表现。故为了进一步区分功能性排便障碍患者中球囊逼出时间有无延长的不同患者，我们对两个亚组患者的直肠动力学数据进行统计学比较，进一步发现，肛门静息压、刺激排空时直肠压力、肛门压力、肛门直肠压力、肛门松弛度以及直肠的感觉阈值均可以作为诊断这两组患者的指标，以便区分功能性排便障碍患者中是否有球囊排出时间的延长。

综合以上的探索，为了更高的区分健康成人和功能性排便障碍患者，我们初步将患者分型为以下三型：静息和刺激排空均高肛门压(A型)、低直肠压伴排空时不完全肛门松弛(B1型)及短期的高压带(B2型)(混合型(B型))，单纯低直肠压(C型)。该分型相较于之前的国际共识罗马Ⅲ标准很好的区分了健康人和患者，并且细化了患者的分型，为进一步的诊疗提供指导意见。

1LemboA,CamilleriM.Chronicconstipation.NewEnglandJournalofMedicine,2003,349:1360-1368.

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3AbreuAT,GonzalezCB,ValdovinosMA.Diagnosisofpelvicfloordyssynergiausinghighresolutionanorectalmanometry.RevGastroenterolMex,2010,75:441-442.

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13HeinrichH,SauterM,FoxM,etal.AssessmentofObstructiveDefecationbyHigh-ResolutionAnorectalManometryComparedWithMagneticResonanceDefecography.ClinicalGastroenterology&Hepatology,2015,13:1310-1317.

Application value of high resolution anorectal manometry in phenotypic identification and classification of functionality dysporia

LIANJuan,LIJunda,BAIQianru,etal.

DigestiveEndoscopyCenter,People’sHospitalofLonghuaNewDistrictofShenzhenCity,Guangdong,Shenzhen518131,China

Objective To investigate the application value of high resolution anorectal manometry in phenotypic identification and classification of functional dysporia in order to contribute to the diagnosis and treatment of functionality dysporia.Methods The basic data and clinical symptoms about 62 healthy subjects (control group) and 295 patients with chronic constipation (case group) were collected and analyzed. The rectal dynamics parameters were detected by high resolution anorectalmanometry and rectal balloon expulsion test.Finally the results were analyzed and compared between two groups.Results There were significant differences in the balloon expulsion time and sex proportion between two groups (P<0.05).Moreoverthereweresignificantdifferencesinthenumbersofpatientswithanusobstructionfeelingbetweenthepatientswithlongerballoonexpulsiontimeandthepatientswithnormalballoonexpulsiontime(P<0.05).Ascomparedwiththoseincontrolgroup,theanuscontractivepressure,rectalpressureduringstimulationdefecationandanusrelaxationdegreeincasegroupweresignificantlydecreased(P<0.05),however,theanuspressureduringstimulationdefecation,differentialpressureofanus/rectum,defecationsensorythresholdincasegroupwereobviouslyhigherthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Moreovertheanusrestingpressure,anuspressureduringstimulationdefecation,differentialpressureofanus/rectuminpatientswithlongerballoonexpulsiontimewereevenhigherthanthoseofpatientswithnormalballoonexpulsiontime(P<0.05),andanuspressureandanusrelaxationdegreewerelower(P<0.05).Theinitialthreshold,defecationsensorythresholdandmaximumtolerateddoseinpatientswithlongerballoonexpulsiontimewereobviouslyincreased(P<0.05). Conclusion The detection results for the key parameters of rectal dynamics can identify three important phenotypes: high anus pressure,low rectum pressure,mixed type,which can discriminate the patients with dysporia among patients with normal balloon expulsion time or abnormal balloon expulsion time.Moreover these phenotypes may be helpful to the researches about the pathological mechanism of functionality dysporia.

high resolution anorectal manometry; anorectal dynamics; functionality dysporia; phenotype

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.014

项目来源：广东省佛山市医学类科技攻关项目(编号：201308276)

518131 广东省深圳市龙华新区人民医院消化内科(连娟、李俊达、白倩茹、冯彩华、付朝霞、黄婵婷)；广东同江医院内镜中心(李翔)

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A

1002-7386(2017)08-1172-04

2016-10-27)