芪明颗粒联合视网膜激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效分析

孙瑞雪 孙朝晖 邸平会 任骞 殷莉

·论著·

芪明颗粒联合视网膜激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效分析

孙瑞雪 孙朝晖 邸平会 任骞 殷莉

目的 观察芪明颗粒联合激光治疗对糖尿病性黄斑水肿的疗效。方法 将患者随机分为2组，治疗组28例50眼，对照组26例48眼。2组均行光凝治疗，治疗组同时加服芪明颗粒。结果 治疗组和对照组患者治疗1个月、2个月时视力的变化差异无统计学意义(1个月时U=0.2785，P>0.05；2个月时U=0.2869,P>0.05)。3个月时2组视力变化差异有统计学意义(U=2.2412,P<0.05)。2组患者于治疗后3个月黄斑水肿消退情况，2组比较差异有统计学意义(3个月时U=2.1775,P<0.05)。激光治疗3个月后2组患者1～2环(黄斑区)mfERG比较，与治疗前相比，2组患者a波、b波的振幅密度均增加，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后2组之间比较，1环a波的振幅密度治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗前后1～2环(黄斑区)a波、b波的潜伏期与治疗前相比无明显变化(P>0.05)。结论 芪明颗粒联合激光治疗可更有效地减轻糖尿病性黄斑水肿，改善患者视力。

糖尿病性黄斑水肿；光凝；芪明颗粒

糖尿病性黄斑水肿与糖尿病病程、血糖控制水平、高血压、糖尿病性肾脏并发症和高血脂症等有密切关系。黄斑中心或局中心凹500 μm内视网膜增厚、硬性渗出有临床意义。其发病率较高，且危害较重，国内研究发现其五年累计发病率为19.71，可引起患者视力受损甚至丧失[1-3]。中医认为其病因病机为阴伤血瘀、肝肾亏虚、脾虚、肝气郁结导致视物不清[1]。黄芪颗粒针对糖尿病微血管并发症的病机特点气阴亏虚、肝肾不足、瘀血阻络进行治疗，其组方中黄芪、葛根、地黄、枸杞子具有益气生津、滋养肝肾的作用，决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭具有活血化瘀通络的作用。临床研究表明，芪明颗粒能明显改善抑制多元醇通路的异常活跃，增强微血管抗氧化的能力，减少血管舒缩功能障碍，防止视网膜细胞发生凋亡，促进周细胞生长，增强为血流的调控作用[2]。本研究采用格栅光凝治联合芪明颗粒治疗Ⅲ期糖尿病视网膜病变黄斑水肿，探讨黄斑水肿的消退情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续性选取2013年3月至2015年3月在我院就诊的糖尿病性视网膜病变Ⅲ期伴有黄斑水肿的患者54例，随机分为2组进行治疗。治疗组28例50眼，对照组26例48眼。但部分患者失访。完成全程随访且有黄斑水肿的患者，治疗组28例50眼，男15例26眼，女13例24眼；年龄48～73岁，平均(59.9±7.3)岁；糖尿病病程7～26年，平均(16.9±3.2)年；对照组26例48眼，男13例23眼，女13例25眼；年龄47～71岁，平均(62.5±7.6)岁；糖尿病病程8～26年，平均(18.3±3.5)年。2组患者在年龄、性别比、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合2型糖尿病的相关诊断标准[4]；②符合“糖尿病眼底病防治指南”相关诊断标准[4]，且糖尿病性视网膜病变Ⅲ期，并符合黄斑水肿(CSME)诊断标准。

1.2.2 排除标准：①屈光间质在治疗观察过程中混浊加重影响眼底观察者；②单眼不能固视者；③有青光眼、白内障摘除、人工晶体植入者；④其他对术后评估效果有影像的眼科手术患者。

1.3 方法

1.3.1 眼部常规检查：所有患者均行国际标准视力表检查远视力及最佳矫正视力，裂隙灯检查外眼及眼前节，直接及间接眼底镜检查眼底。

1.3.2 荧光素眼底血管造影检查：应用国产Heidelberg共焦激光眼底扫描系统(heidelbergretinal angiograph,HRA)进行检查，造影时间至少10 min。向患者介绍造影过程中的配合及有关注意事项，常规眼部检查，皮肤划痕过敏试验，双眼造影前1 h用复方托品酰胺滴眼液点眼3次，每5～10分钟1次，散瞳至8 mm。造影前0.5 h口服维生素B6 20 mg，扑尔敏4 mg，胃复安10 mg。黄斑水肿分类：①局限性黄斑水肿：荧光素渗漏<2个视盘直径；②弥漫性黄斑水肿：荧光素渗漏≥2个视盘直径；③囊样黄斑水肿:荧光素呈花瓣样外观。

1.3.3 对本研究所有选择病例和对照组采用德国罗兰公司 ( R OLAND CONSULT)生产的RETI Scanmultifocal ERGVersion 3.15系统进行后极部视网膜功能测定。采用单眼记录，对侧眼严密遮盖。记录时间分为8个节段，每个节段为47 s，总记录时间为356 s。

1.3.4 治疗方法：①对照组组均采用547 nm的氪黄激光行黄斑“C” 字形格栅光凝。患者术前检测远近视力及视野，观察屈光状态、角膜、玻璃体、眼底情况。与患者和(或)家属签署知情同意书。用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，爱尔凯因滴眼液行表面麻醉，放置接触镜，按操作规程开机后检测输出功率或能量。患者坐在裂隙灯前面，将下巴和前额通过头靠固定。将瞄准光束对准需治疗区域并根据病变的性质及部位调整所需的功率、(脉冲持续时间)曝光时间间隔时间和光斑大小，局限性黄斑水肿自黄斑中心无血管区外(距中心约300 μm)开始，采用100 μm小光斑，时间0.05 s，能量100～300 mW；弥漫性黄斑水肿治疗从黄斑中心凹外500 μm开始做“C”字型格栅光凝，光斑间距为1个光斑直径，时间0.05～0.1 s，以光斑呈浅灰色为宜。②治疗组在对照组基础上加服芪明颗粒(由浙江万马药业有限公司生产)：4.5 g/1包，冲服，3次/d，治疗时间3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 视力变化：提高：视力提高国际标准视力表2行；下降：视力减退国际标准视力表2行；否则为视力无变化。治疗前视力低于0.1者，则以视力增减0.02为标准判断视力进步或下降。

1.4.2 黄斑区的渗漏面积： 2组患者治疗3个月后复查眼底荧光血管造影，利用工作站软件计算黄斑渗漏区域面积。

1.4.3 黄斑水肿的消退情况： ①完全消退：黄斑区荧光素无渗漏且肿胀消失；②部分消退：黄斑区荧光素渗漏面积减少>20%；③不变或加重。

1.4.4 多焦视网膜电图分析：软件应用快速Walsh变换，计算刺激与反映之间的相关函数，从而提取对应于各个刺激单元的一阶反应波形，得到61个局部反应波，按不同离心度将它们解析成以黄斑中心凹为中心的同心圆排列的五环反应，自内至外分别为1环(视野半径2.2°)、2环(视野半径9.42°)、3环(视野半径16.19°)、4环(视野半径23.46°)、5环(视野半径31.00°)。根据本研究分析为中心凹区(1环)、黄斑区(1～2环)、黄斑外区(3～5环)。分析各区域的a波(第一个负波)、b波(第一个正波)的振幅密度(反应振幅除以刺激单元面积所得，单位为(nv/deg2)和潜伏期(ms)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，2组患者不同时间视力变化比较、黄斑水肿消退情况比较采用Ridit检验，2组患者多焦视网膜电图比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力变化情况 治疗组、对照组患者治疗1个月、2个月时视力的变化差异无统计学意义(1个月时U=0.2785，P>0.05；2个月时U=0.2869,P>0.05)。3个月时2组视力变化差异有统计学意义(U=2.2412,P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的视力变化情况比较 眼

注: “下降”赋值为1，“不变”赋值为2，“提高”赋值为3

2.2 黄斑水肿消退情况 2组患者治疗后3个月黄斑水肿消退情况，2组比较差异有统计学意义(U=2.1775,P<0.05)。见表2。

表2 2组患者3个月后黄斑水肿消退情况 眼

注: “完全消退”赋值为1，“部分消退”赋值为2，“不变或加重”赋值为3

2.3 2组患者多焦视网膜电图变化情况比较 激光治疗3个月后2组患者1～2环(黄斑区)mfERG比较，与治疗前相比，2组患者a波、b波的振幅密度均增加，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后2组之间比较，1环a波的振幅密度治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗前后1～2环(黄斑区)a波、b波的潜伏期与治疗前相比无明显变化。见表3、4。

表3 2组患者治疗前后a、b波振幅密度比较 ±s

表4 2组患者治疗后a、b波振幅密度比较 ±s

3 讨论

视网膜激光治疗可以改善糖尿病性黄斑水肿患者视网膜的氧供，促进视网膜小动脉的收缩，减少毛细血管和静脉的流体静力压，从而起到减轻水肿的作用[3]。光凝治疗临床应用也有一定的局限性，甚至有可能带来严重的不良反应，加速病情发展。即使正确的光凝治疗本身也是一个病理过程，也会对视力、视野造成一定的损害[5]。

糖尿病性黄斑水肿其发病机制复杂，主要有[6-8]：(1)血-视网膜屏障：高糖、糖基化终产物等可导致胶质细胞功能结构改变，周细胞凋亡、血管闭塞，破坏紧密连接蛋白和血-视网膜屏障。(2)血液动力学改变:糖尿病患者血黏度高、红细胞变形能力差、血小板聚集增强，血流缓慢、微血栓形成导致视网膜缺血、缺氧，从而释放新生血管生长因子，使新生血管形成、纤维增生、而新生血管膜收缩会牵引性导致视网膜脱离。(3)血管扩张因子的作用：血管内皮生长因子对节细胞、周细胞、内皮细胞、胶质细胞等有一定影响，可以使紧密连接蛋白磷酸化，内皮细胞膜通透性增加。

本研究结果发现，芪明颗粒联合激光治疗和单纯激光治疗糖尿病性黄斑水肿治疗后，1环和2环(黄斑区)处a波、b波的振幅密度均升高，与治疗前相比有统计学差异，由此可以看出芪明颗粒联合激光治疗和单纯激光治疗均改善了黄斑中心凹处视网膜的功能，这对于黄斑水肿中心视力的改善是非常有益的，其原因可能是：(1)格栅光凝在距中心凹500μm以外的视网膜实行，避免了对黄斑中心凹的损伤。(2)我们选用氪黄激光实行光凝，氪黄激光几乎不被黄斑区丰富的叶黄素吸收，且光斑不易扩散，保证了中心凹不被光凝损伤。(3)光凝治疗改善了内层视网膜的缺氧状态，提高了氧压，使视网膜的氧供得以保障[9,10]。同时我们的研究还发现治疗后治疗组和对照组相比，1环a波的振幅密度治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是芪明颗粒改善了视网膜微循环状态，促进水肿的吸收，从而更有利于提高视力，改善视功能[11]。

糖尿病属中医的“消渴病”范畴，该病是因虚致淤而导致目络阻滞，症候特点为本虚标实，虚实夹杂[12]，在其发展过程中，常因阴虚津伤加重燥热，而燥热更加耗气伤阴,非增殖期糖尿病视网膜病变的发病机理是气阴两虚、肝肾不足，目络瘀阻[13]。所以治疗上应注重活血通络、益气养阴以改善视功能，芪明颗粒是复方中药制剂，黄芪具有改善微循环的作用，葛根能扩张微血管，抑制血小板聚集；枸杞子具有抗氧化，保护神经的左右；地黄能够止血、抗氧化；蒲黄具有活血止血的双向调节作用；水蛭具有溶栓、抗凝、扩张微血管、改善微循环的作用；茺蔚子可以改善微循环，促进出血吸收；决明子能够明目、活血。芪明颗粒可以改善糖尿病患者全身高黏凝状态，对控制血糖有良好的促进作用，还可以改善患者口干、眼干、便秘、失眠等全身症状。同时还具有减少外周细胞丧失，抑制神经节细胞的凋亡，促进外周细胞的生长，抑制多元醇通路的作用，通过阻止微血管组织血管内皮生长因子的释放、降低血清胰岛素样生长因子-1含量，促进视网膜凋亡抑制基因的蛋白表达，降低微血管基底膜Ⅳ型胶原的表达，阻止糖尿病视网膜组织蛋白激酶C激活起到治疗和改善糖尿病性黄斑水肿的作用[11]。

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Therapeutic effects of Qiming granules combine with retina laser on macular edema due to diabetic retinopathy

SUNRuixue,SUNZhaohui,DIPinghui,etal.

DepartmentofOphtalmology,TheFirstHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050011,China

Objective To observe the therapeutic effects of Qiming granules combine with retina laser on macular edema due to diabetic retinopathy.Methods The patients with macular edema due to diabetic retinopathy were randomly divided into two groups: observation group (n=28,50eyes)andcontrolgroup(n=26,48eyes).Thepatientsinbothgroupsweretreatedbyphoto-coagulation,inadditiontothat,thepatientsinobservationgroupweretreatedbyQiminggranules.Results After 1-month and 2-month treatment, there were no significant differences in the changes of visual acuity between two groups (1 month,u=0.2785,P>0.05；2months,u=0.2869,P>0.05).Howeverafter3-monthtreatment,thereweresignificantdifferencesinthechangesofvisualacuitybetweentwogroups(u=2.2412,P<0.05).Moreoverafter3-monthtreatmenttherewassignificantdifferenceintheregressionstatusofmacularedemabetweentwogroups(u=2.1775,P<0.05).After3-monthtreatmentbylaser,theamplitudedensitiesofwaveaandbin1～2ring(maculararea)wereobviouslyincreasedinbothgroups,ascomparedwiththosebeforetreatment(P<0.05).Aftertreatmenttheamplitudedensityinring1waveainobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Howevertherewasnosignificantdifferenceintheincubationperiodofwaveaandbin1～2ring(maculararea)beforeandaftertreatmentbetweentwogroups(P>0.05). Conclusion The Qiming granules combined with laser can more effectively relieve macular edema due to diabetic retinopathy to improve the visual acuity of patients.

macular edema of diabetic retinopathy; photo-coagulation; Qiming granule

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.013

050011 河北省石家庄市第一医院眼科

R

A

1002-7386(2017)08-1168-04

2016-10-30)