对老百姓看病难看病贵问题的思考

陈雅君

随着国家医药卫生体制改革的深入推进，医疗卫生财政投入的持续加大，基本医疗保险制度的逐步完善，广大群众就医问药、病有所医的“幸福感”极大提升。但是，由于医药卫生体制改革的不彻底、国家公共卫生投入的有限性，人民群众“看病难”“看病贵”问题还普遍存在，已经成为全社会关心的热点焦点和重大民生问题。如何深化改革、积极应对，妥善处置、有所作为，解决“看病难”“看病贵”问题，切实维护好、实现好广大群众的根本利益，关系到社会的公平正义，关系到能否与全国一道全面建成小康社会的进程。

一、成因分析

人民群众看病难看病贵的问题，既有政府监管不力的问题，也有医院内部运行机制的问题，具体主要表现在以下几个方面：

1.药品收入成为医院生存的重要保障

（1）医疗机构药品采购、使用中的腐败现象是造成老百姓“看病贵”的成因之一。一方面，现行药品集中招标与加价规定在一定程度上加剧了老百姓的“看病贵”。目前，全省所有非营利性医疗机构都是通过全省集中招标以后挂网采购，只有中标的药品企业的药才可以进入医院销售，同时，医院销售的药品占到了药品流通市场的80%左右市场份额。基于此，医药企业会使用各种办法畅通药品进入医院的渠道。医疗机构从自身利益最大化角度出发，必定会采购价格较高的药品；医生从自身利益出发，也会给患者开价格高的药品，药品价格高，医院收入高，同样，自己的收入也会增加；另一方面，药品进入医院的潜规则成本推高了药价。一种药品要进入医院，必须打通很多关节，“好处费”大概占到药品价格的15%～20%。这些最后都由患者埋单。

（2）采取多开或多计药品数量方式多收费。药价一降再降，百姓的药费支出却总居高不下，这除了与药价整体水平仍然偏高有关外，也和部分医疗机构及医生多开药、滥用药、开贵药有关。

2.医疗机构隐蔽性乱收费成为保证收入稳定的重要手段

部分医疗机构为获取自身利益，利用药品销售的垄断地位，利用与患者信息严重不对称的专业优势，采取更加隐蔽的价格违法手段乱加价、乱收费，增加患者不合理医药费用负担：

（1）重复检查：一些医院为增加收入，要求转院病人入院后在首诊医院的检查项目重新做一遍，增加了病人的看病费用。（2）自立项目、自定标准收费：一些医疗机构在政府定价目录之外，自定项目收费。（3）多计医疗服务费：一些医院为了增加收入，多计医疗服务费。比如床位费、空调降温费、病房取暖费、持续吸氧费等一些医疗服务费都是根据病人住院天数计收的，如果收费数量超过其住院天数，即为多计医疗服务费。（4）超标准收费：超标准收取床位费，将加床床位费按普通床位费收取，超标准收取其他医疗服务项目。（5）重复收费：一些医院为了增加收入，将一些不应该同时收费的、互斥的项目同时收费。（6）扩大范围收费：有的医院向住院病人收取属于门診病人的收费项目，比如门诊拆线等。（7）分解项目收费：将一项完整的检查或诊疗分解为多个系统或多个项目分别收费，或将部分医疗服务项目中已包含的一次性低值卫生材料分解后单独收费。部分医院把项目包含内容分解收费。（8）不合理收费：一些医院乱收费，完全违背常识与人的智商。如一些医院向女性患者收取男性特有的收费项目，比如彩色多普勒超声常规检查（男性生殖系统）、前列腺按摩等费用；向男性患者收取女性特有的收费项目，比如彩色多普勒超声常规检查（妇科）、抗精子抗体测定、阴道灌洗上药等收费项目费用。（9）捆绑收费：一些医院将一些收费项目捆绑在一起，强制病人做一些不需要的检查。比如肝纤维化四项、甲功三项、快速乙肝三系统五项、乙肝六项等。（10）过度医疗：医院为了创收，在患者住院期间过度给予检查和化验，在给患者增加医疗负担的同时，对患者身体造成了极大的伤害，从治病者成为了致病者。

3.违规使用高值材料

高值医用材料，如特殊医用缝线、支架、起搏器、骨科用材料，晶体、眼内填充物等，由于质量差异大，市场价格水平悬殊，患者不具备专业甄别能力，造成了医务人员使用上的随意性，有的医务人员为了个人利益，诱导或强制病人使用新型高值材料，和医疗器械机构共同合作收取高额回扣，向患者加价推销高值材料，有的还以次充好、以贱充贵，达到多收费的目的，导致价格虚高，患者负担加重。

4.医保制度不完善

我国医疗保险制度仍存在不少问题，有些问题还非常严重，甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。有的人利用医保制度的漏洞，从中谋取暴利；有些由于受到传言误导，给医保管理造成了混乱。如2013年10月，甘肃省秦安县农民“无病扎堆取药”问题。新农合参合群众利用门诊统筹政策“无病抓药”现象，造成医疗资源浪费，使大量新农合资金随之蒸发。不仅违背了新农合“互助共济”的理念，还降低了群众对这项制度的满意度。

5.医院考核机制畸形，成为看病贵、看病难的重要推手

医疗机构为了生存发展，为了留住优秀人才，保证人才工资和待遇处在一个较高水平，给医务工作注入经营理念，注重经济效益，制定绩效考核办法，客观上刺激一些医务人员为增加个人收人，保证医院收入，过度服务、大处方、滥检查，加剧了群众“看病贵”问题。（1）目前医院绩效考核的形式。医院绩效管理与企业绩效管理有质的区别。绩效的概念来自企业，但医院与生产型企业是不同的，本质就在于企业追求的是利润最大化，而医院的服务是救死扶伤，要体现人性化、医德、慈善、公益性质，不能以利润最大化为其活动的目标。据此，医院主管部门对医院领导干部的绩效考核不能以普通党政干部的考核指标来衡量，必须注重患者绩效和社会绩效。（2）不合理绩效考核带来的后果。如果患者消费越多，医生拿的奖励越多的话，一定会出现泛检查、多开药、多用耗材等问题，如果医院绩效考评只考虑技术因素，医务人员就会忽略自己的伦理责任以及与患者的心理沟通；当医院分配制度与科室或医生的业务收入挂钩时，就会引致医生的过度医疗，造成医院内部、医疗系统内部收入差距过大，造成人才流失，医疗资源分布失衡，医德医风丧失，医疗事故不断，医患矛盾越来越严重，加剧老百姓看病难的问题。

二、解决看病贵看病难的几点思考

1.实施“医药分离”斩断各环节利益链条。由于药品的特殊性和药品市场存在 “市场失灵”的情况，因此，对于药品的研究、生产、流通、使用全过程要有严格的监管措施以确保药品公平可及性、合理使用以及控制药费不合理增长。政府管制由于对市场变化灵敏度低和滞后性反过来又可带来资源配置不合理，管理成本高和厂商的“寻租”行为等一系列问题。因此要实施医药分离，实行药物统一招标采购、统一配送制度，理清药品供应渠道，最大限度满足人们的用药习惯，减少医疗市场无序竞争。医药分离要求建立有效的财政补偿机制，实施“收支分离”，切断机构、医务人员与业务收入之间的直接联系，促使机构负责人从以注重经济效益为主转变以社会效益为主，使医务人员自觉做到合理检查、合理治疗、合理用药。由此出发，就能有效的解决看病难看病贵的问题。

2.加大公立医院体制改革，凸显公益性。解决医患矛盾的最根本途径，就是将公益性医院从差额拔款事业单位改由财政全额拨款，实行收支两条线，在给医院定额划拨经费和保障医院发展需要的经费同时，对医院承担的社会责任和医疗研究成果进行绩效考核，还公益性医疗机构的本来面目。

3.增加患者的知情权，提高医患信息透明度。药品集中采购中标结果、医院药品销售、医疗收费的调整及价格高低患者并不知情，特别是医院药品的进价患者根本不了解；省卫生厅和物价部门虽然要求各医院将医院医疗服务价格手册印制并公示。但多数医疗服务项目太过专业，大多数人看不懂，且医疗服务项目内容非常多，患者不可能在短时间内进行了解，建议将药品集中采购中标结果，医院药品价格情况、医疗服务价格情况等信息通过多媒体平台进行公布，增加患者的知情权，使患者随时对医院收费进行监督。

4.加强医德医风教育。在切实切断医院“营利性”的前提下，加强医德医风教育。医德医风问题关系到人民群众的切身利益，关系到医疗行业的发展，关系到医患关系，要使广大医护人员充分认识到自己所从事的职业是光荣的、重要的，自己的一言一行都与病人的安危有关，对病人承担着道德上的责任和义务。

5.下重拳治理医疗行业的不正之风。以目前反腐败的力度，对医疗行业不正之风进行整治，对医生收红包和开单提成等现象，一经发现查实后，吊销其行医资质，还老百姓一片洁净的就医空间。