经导管封堵术治疗卵圆孔未闭合并隐匿性卒中或短暂性缺血发作的近中期疗效观察

黄浩佳，胡海波，徐仲英，张戈军，潘湘斌，郑宏，金敬琳，吕建华，李世国，闫朝武，徐亮，万俊义，刘琼，蒋世良

经导管封堵术治疗卵圆孔未闭合并隐匿性卒中或短暂性缺血发作的近中期疗效观察

黄浩佳，胡海波，徐仲英，张戈军，潘湘斌，郑宏，金敬琳，吕建华，李世国，闫朝武，徐亮，万俊义，刘琼，蒋世良

目的：探讨经导管封堵术治疗卵圆孔未闭（PFO）合并隐匿性卒中或短暂性缺血发作的近中期疗效。

方法：随访2009-05至2015-12期间在阜外医院成功实施经导管PFO封堵术的PFO合并隐匿性卒中、短暂性缺血发作56例，并于术后24 h、1个月、3个月、6个月复查经胸超声心动图、心电图、X线胸片，随后每隔6个月行电话随访。

结果：56例患者中合并隐匿性卒中54例，合并短暂性缺血发作2例，53例（94.6%）使用北京华医圣杰公司PFO封堵器，术后应用阿司匹林6个月，平均随访（34.67±23.24）个月，所有患者术后均无卒中、短暂性缺血发作病史，术后均未见残余分流。

结论：经导管PFO封堵术治疗PFO合并隐匿性卒中或短暂性脑缺血发作近中期疗效满意，仍需要进一步长期大规模随访。

心脏缺损，先天性；卒中；间隔封堵器

卵圆孔是胎儿期房间隔上的一种裂隙样通道，一般在出生后因为心房压力增高而瞬间关闭。但是，仍有约20%～25%的人成年时存在卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）。PFO对血流动力学影响不大，但却是引起右向左分流的最常见原因。PFO可能作为血栓、空气、脂肪、血管活性物质从静脉系统进入动脉系统的通道，可导致隐匿性卒中（Cryptogenic Stroke, CS）、短暂性缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）等矛盾性栓塞性疾病。经导管介入封堵是治疗PFO安全有效的手段[1]。尽管对封堵的适应证存在争议，但在过去的20年里，经导管PFO封堵术作为矛盾性栓塞二级预防的手段，成为继终生抗凝治疗或抗血小板治疗外的另一种有效治疗方式。本组研究旨在对56例PFO合并CS、TIA进行随访，观察PFO封堵术的安全性、有效性。

1 资料与方法

对象:随访2009-05至2015-12期间在阜外医院成功实施PFO封堵术的PFO合并CS、TIA患者56例，平均年龄（38.39±12.29）岁，男38例（67.9%）。56例PFO患者通过经食道超声多普勒（TEE）明确诊断，于术前查经胸超声心动图、X线胸片、心电图；CS、TIA均由神经内科专科医师明确诊断，并进行RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）评分[2]。根据急性卒中病因、发病机制分型（TOAST标准），CS是急性卒中的分型之一，定义为：经多方检查未能发现其病因；存在两种或两种以上可能的原因；检查未完善以致不能确定病因[3]。TIA的诊断标准为：（1）卒中样发病（2）出现脑或视网膜局灶性缺血症状。（3）典型的TIA持续2～15 min，不超过24 h。（4）发作缓解后，无神经功能缺损，无后遗症[4]。本组研究经过本院伦理委员会评审通过。

介入治疗及术后检测：局麻下穿刺右股静脉行常规右心导管检查，采用6F端侧导管配合泥鳅导丝通过卵圆孔，置导管于左上肺静脉。经交换导丝将8F～9F输送鞘送至左心房，分别选择北京华医圣杰科技有限公司不同型号[包括18/18（mm）、18/25（mm）、30/30（mm）封堵器，双盘间细腰部直径为3 mm]的封堵器和深圳先健公司不同型号[包括18/18（mm）、18/25（mm）、30/30（mm）封堵器，双盘间细腰部直径为8 mm] PFO封堵器。手术过程中静脉注射肝素100U/kg；术后第1天给予低分子肝素钙100 U/kg （Q12 h×2次）；术后第2天起口服阿司匹林5 mg/kg，服用6个月；术后即刻行超声心动图检查，术后24 h后行超声心动图、心电图、X线胸片检查。

随访：56例患者于术后1、3、6个月到门诊复查： 经胸超声心动图、心电图、X线胸片，随后每隔1年到门诊复查，每隔6个月行电话随访。怀疑有再发栓塞事件的患者，接受神经科专家重新评估、重复检查头颅计算机断层摄影术（CT）、磁共振成像（MRI）。

统计学方法：应用SPSS16.0软件进行统计学分析。计数以百分数，计量数据以均数±标准差表示。

2 结果

56例患者的临床资料（表1）：56例患者中，CS患者54例（96.4%），TIA患者2例（3.6%）。56例患者的RoPE评分平均分（8.0±1.6）分，其中≤7分17例（30.4%）；＞7分占69.6%(39/56），8分15例（26.8%），9分12例（21.4%），10分12例（21.4%）。

表1 56例患者的临床资料[例（%）]

治疗及围术期的结果：56例患者中53例（94.6%）使用北京华医圣杰公司PFO封堵器，3例患者使用深圳先健公司PFO封堵器。56例患者中仅1例（1.8%）术后即刻出现心房颤动（房颤），术后24 h自行恢复。围术期：所有患者无死亡、封堵器栓塞、心包填塞和严重心律失常的发生。心包积液和房颤各1例（1.7%）。

随访结果：56例患者平均随访时间（34.67±23.24）个月， 经胸超声心动图提示封堵术后均未见残余分流。X线胸片、超声心动图检测显示封堵器形态、位置良好，术后均未再发生CS、TIA。

3 讨论

本研究结果证实PFO合并CS、TIA的患者能从经导管PFO封堵术中获益，手术成功率高，并发症少，近中期随访效果好，与李世军等[5]的研究结果相似。

PFO合并CS、TIA可能与矛盾性栓塞相关。PFO在卒中的发病原因中占多大比例，尚没有公认的模型或评分标准来帮助判断。RoPE评分可以作为判断缺血性卒中合并PFO病因的评分工具，来判断PFO是与CS、TIA相关，还是作为一个旁观者。RoPE评分越高，表明PFO与CS、TIA关系越大[6]。Prefasi等[7]研究表明，在＜50岁的PFO合并CS、TIA患者中，RoPE评分＞7分是鉴别PFO与CS、TIA相关性的最佳截点。本研究结果显示，39例患者（69.6%）RoPE＞7分，封堵术后均未再发生再发生CS、TIA。

本研究56例患者封堵术后均未再发生CS、TIA，经导管PFO封堵术效果好，但本研究缺乏药物治疗对照组。Rengifo-Moreno等[8]综合三大随机对照试验分析，证据支持相比药物治疗组，封堵组能显著降低再发性卒中风险。排除使用STAR Flex封堵器的CLOSUREⅠ研究试验后，综合RESPECT和PC研究进一步Meta分析发现，相比药物治疗组，封堵组可降低再发性卒中、TIA的风险[9]。RESPECT研究试验亚组分析显示用Amplatzer PFO封堵器封堵治疗PFO优于药物治疗组，几项荟萃研究[10-12]在敏感性分析也支持该观点。

综上所述，经导管PFO封堵术安全可靠，对于符合适应证患者，可减少CS、TIA的再发率。但是，本研究的不足之处在于：（1）病例数较少，需更大样本量；（2） 未行经颅超声多普勒加声学造影检查项目，评估术后残余分流情况；（3）本研究为单中心回顾性研究，缺乏药物治疗对照组，需前瞻性多中心随机对照研究去证实这项技术的临床价值。

[1] 王广义, 郭军, 王峙峰, 等. 经导管封堵卵圆孔未闭预防脑的矛盾栓塞. 中国循环杂志, 2005, 20: 17-20.

[2] Kent DM, Thaler DE. The Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) Study: developing risk models for application to ongoing randomized trials of percutaneous patent foramen ovale closure for cryptogenic stroke. Trials, 2011, 12: 185.

[3] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志,2015, 48: 246-257.

[4] 王英才, 刘喜梅, 曲方. 短暂性脑缺血发作的诊断与治疗. 中国医师进修杂志, 2009, 32: 69-71.

[5] 李世军, 岳庆雄, 王苏平, 等. 卵圆孔未闭介入封堵治疗及近期随访研究. 中国循环杂志, 2014, 29: 448-452.

[6] Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify strokerelated vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology, 2013, 81: 619-625.

[7] Prefasi D, Martinez-Sanchez P, Fuentes B, et al. The utility of the RoPE score in cryptogenic stroke patients≤50 years in predicting a stroke-related patent foramen ovale. Int J Stroke, 2016, 11: 7-8.

[8] Rengifo-Moreno P, Palacios IF, Junpaparp P, et al. Patent foramen ovale transcatheter closure vs. medical therapy on recurrent vascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J, 2013, 34: 3342-3352.

[9] Khan AR, Bin AA, Sheikh MA, et al. Device closure of patent foramen ovale versus medical therapy in cryptogenic stroke: a systematic review and meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6: 1316-1323.

[10] Ntaios G, Papavasileiou V, Makaritsis K, et al. PFO closure vs. medical therapy in cryptogenic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol, 2013, 169: 101-105.

[11] Pandit A, Aryal MR, Pandit AA, et al. Amplatzer PFO occluder device may prevent recurrent stroke in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomised trials. Heart Lung Circ, 2014, 23: 303-308.

[12] Capodanno D, Milazzo G, Vitale L, et al. Updating the evidence on patent foramen ovale closure versus medical therapy in patients with cryptogenic stroke: a systematic review and comprehensive metaanalysis of 2, 303 patients from three randomised trials and 2, 231 patients from 11 observational studies. EuroIntervention, 2014, 9:1342-1349.

Short and Mid-term Efficacy of Device Closure of Patent Foramen Ovale for Treating the Patients With Patent Foramen Ovale Combining Cryptogenic Stroke and Transient Ischemic Attack

HUANG Hao-jia, HU Hai-bo, XU Zhong-ying, ZHANG Ge-jun, PAN Xiang-bin, ZHENG Hong, JIN Jing-lin, LV Jian-hua, LI Shi-guo, YAN Chao-wu, XU Liang, WAN Jun-yi, LIU Qiong, JIANG Shi-liang.
Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

HU Hai-bo, Email: hhb1999@sina.com

Objective: To explore the short and mid-term efficacy of device closure of patent foramen ovale (PFO) for treating the patients with PFO combining cryptogenic stroke (CS) and transient ischemic attack (TIA).

Methods: A total of 56 PFO patients with CS and TIA receiving device closure in our hospital from 2009-05 to2015-12 were retrospectively studied. Transthoracic echocardiography (TTE), electrocardiogram (ECG), chest X-ray were examined at 24h, 1 month, 3 and 6 months after theoperation; telephone visit was conducted every 6 months thereafter.

Results: There were 54/56 PFO patients combining CS and 2 combining TIA; 53 (94.6%)patients received PFO occluder from Starway medical technology. Aspirin was used for 6 months after the operation. The patients were followed-up for the average of (34.67±23.24) months. No body suffered from post-operative stroke and TIA; no residual shunt was observed.

Conclusion: The short and mid-term efficacy of device closure has been satisfactory for treating the patients with PFO combining CS and TIA; its overall clinical value should be further investigated in large population and long-term study.

Cardiac defect, congenifal; Stroke; Septal occluder deice

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:377.)

2016-06-27）

（编辑：曹洪红）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 放射科（黄浩佳、胡海波、徐仲英、张戈军、郑宏、金敬琳、吕建华、李世国、闫朝武、徐亮、万俊义、刘琼、蒋世良），心外科（潘湘斌）

黄浩佳 硕士研究生 主要从事先天性心脏病的诊断和介入治疗研究 Email：hhj147570161@yahoo.com 通讯作者：胡海波Email：hhb1999@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）04-0377-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 04.016