血浆N末端脑钠肽前体水平与急性心肌梗死患者造影剂肾病的相关性研究

王晶，郭晓宁，商丽华，熊为国，逯春鹏

· 论著 ·

血浆N末端脑钠肽前体水平与急性心肌梗死患者造影剂肾病的相关性研究

王晶1，郭晓宁1，商丽华1，熊为国1，逯春鹏1

目的 探讨血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平与急性心肌梗死患者造影剂肾病（CIN）的相关性。方法 本研究收集2015年1月～2016年6月于清华大学第一附属医院心血管内科接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死患者318例，记录患者的病历资料，根据是否发生CIN分为CIN组和非CIN组，分析两组患者的病历资料差异。结果 非CIN组和CIN组在年龄、高血压、糖尿病、利尿药用药、他汀类药物用药、收缩压、舒张压、术前心率、左室射血分数（LVEF）、血红蛋白、血小板、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、Killip分级、造影剂用量、术前NT-proBNP差异有统计学意义（P＜0.05）。以是否发生CIN为应变量，将赋值的自变量引入二元多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥70岁、糖尿病、LVEF＜43%、造影剂用量≥148 ml、NT-proBNP≥874 pg/ml是影响CIN发生的独立危险因素。NT-proBNP预测CIN的灵敏度为74.51%，特异性为82.77%，符合度为81.45%，最佳截断值为874 pg/ml，曲线下面积（AUC）为0.841。结论 NT-proBNP水平对急性心肌梗死患者PCI术后CIN的发生率有相关性，对CIN的发生有一定预测价值。

急性心肌梗死；造影剂肾病；经皮冠状动脉介入治疗；N末端脑钠肽前体

造影剂肾病（CIN）指使用碘造影剂后2～3 d内出现的急性肾功能损害，是依赖造影剂诊疗技术的严重并发症，CIN患者的病死率超过30%[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗急性心肌梗死主要方式，急性心肌梗死患者存在血流动力学不稳定，急诊PCI患者缺乏足够的水化治疗时间，PCI术后患者CIN发生率高达20%[2]。早期诊断、及时治疗是目前临床防治CIN的主要原则，胱抑素C（CysC）、白细胞介素-18、肾损伤分子1等标志物可早期诊断CIN，是目前防治CIN研究的热点[3]。目前临床对CIN尚无特异性的治疗方法，CysC等标志物只能早期诊断CIN，并不能降低CIN的发生率，术前对患者进行危险分层，明确CIN高危人群并进行减少造影剂用量、充分水化、他汀类药物干预等多种措施，对降低高危人群的CIN发生率具有更重要的临床意义。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是脑钠肽（BNP）的裂解产物，临床常用作心肌损害程度和肾功能损伤程度的标志物[4,5]。本研究中我们观察318例急性心肌梗死患者术前NT-proBNP水平与术后CIN的发生率的相关性，为急性心肌梗死患者PCI术后CIN的防治提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月～2016年6月于清华大学第一附属医院心血管内科接受PCI治疗的318例急性心肌梗死患者作为研究对象，其中男性184例，女性134例；年龄53～82（66.27±8.17）岁。纳入标准：①符合急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死的诊断标准[6,7]，并行急诊PCI治疗；②患者病历资料完整可供分析。排除标准：①未行PCI治疗的急性心肌梗死患者；②伴随慢性肾功能不全或需连续肾脏替代者；③PCI前2周内应用影响肾功能药物；④心源性休克等可能影响肾功能者；⑤恶性肿瘤患者、活动性感染、恶性高血压、急性脑卒中、严重肝功能障碍、术前30 d内有创伤史及甲状腺功能亢进者；⑥缺乏必要检查指标，影响统计分析者。

1.2 CIN的诊断标准 按照2005年欧洲泌尿生殖放射学会的CIN诊断标准[8]：所有患者均于术前、术后12 h、24 h、48 h、72 h抽取静脉血检查血肌酐水平，检测血肌酐水平较术前升高0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或是肌酐水平较术前升高25%，排除PCI术后心力衰竭、严重心律失常、再发心肌梗死等因素导致的血肌酐升高，即诊断为CIN。

1.3 研究方法 翻阅患者病历资料，记录患者性别、年龄、伴随疾病、身高、体重、体表面积、体质指数、个人史、用药史、病变冠状动脉（冠脉）支数、PCI辅助用药、血压、左室射血分数（LVEF）、心功能分级、术前血糖、血脂、血红蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、NT-proBNP、手术时间、造影剂用量、置入支架数、置入支架总长度等资料，根据患者是否发生CIN将患者分为CIN组和非CIN组，分析术前NT-proBNP水平与CIN发生的相关性。

1.4 统计学方法 本研究所有数据均输入Excel 2010建立研究数据库，由统计人员采用SPSS 23.0进行统计学分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析有意义的因素进行赋值后引入多因素Logistic分析，绘制NT-proBNP预测CIN的受试者工作曲线（ROC），计算灵敏度、特异性、符合度、曲线下面积（AUC）和最佳截断值（cut-off），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响CIN发生的单因素分析 本研究共纳入符合入组标准的急性心肌梗死患者318例，其中发生CIN患者51例，发生率为16.04%。单因素分析显示，非CIN组和CIN组在性别、吸烟、饮酒、ACEI用药、β受体阻滞剂用药、病变冠脉数、辅助用药、身高、体重、体表面积、体质指数、尿素氮、肌酐、尿酸、三酰甘油、手术时间、置入支架数、置入支架总长度无统计学差异（P＞0.05）；非CIN组和CIN组在年龄、高血压、糖尿病、利尿药用药、他汀类药物用药、收缩压、舒张压、术前心率、LVEF、血红蛋白、血小板、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、Killips分级、造影剂用量、术前NT-proBNP差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 最佳截断值选取 单因素分析意义的计量资料年龄、收缩压、舒张压、术前心率、术前LVEF、血红蛋白、血小板、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、造影剂用量、术前NT-proBNP绘制ROC曲线，确定最佳截断值分别为70岁、147 mmHg、90 mmHg、78 次/min、43%、124 g/L、151×109/L、4.72 mmol/L、3.51 mmol/L、0.99 mmol/L、148 mL和874 pg/ml（1 mmHg=0.133kPa）。

2.3 自变量赋值 将单因素分析有意义因素进行赋值，计量资料取最佳截断值分界值（表2）。

2.4 多因素Logistic分析 以是否发生CIN为应变量，将赋值的自变量引入二元多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥70岁、糖尿病、LVEF＜43%、造影剂用量≥148 ml、NT-proBNP≥874 pg/ml是影响CIN发生的独立危险因素（表3）。

2.5 NT-proBNP预测CIN的价值 以CIN临床诊断为金标准，绘制NT-proBNP预测CIN的ROC，结果显示，NT-proBNP预测CIN的灵敏度为74.51%，特异性为82.77%，符合度为81.45%，最佳截断值为874 pg/ml，曲线下面积（AUC）为0.841。

3 讨论

CIN是医源性肾损害的主要原因之一，正常人群中CIN发生率约为0.6%～2.3%，但在急性心肌梗死患者中CIN发生率可高达20%，CIN可延长急性心肌梗死患者的住院时间，增加患者死亡率，加重经济负担[9]。一项包括16 248例患者的研究[10]显示，接受冠脉造影检查或PCI手术的患者发生CIN肾病的死亡率高达34%，而未发生CIN患者的死亡率仅为7%。为改善PCI患者预后，临床一直重视CIN的防治。CIN的诊断标准为PCI术后72 h内患者血清肌酐升高44.2 μmol/L或较术前升高25%，但血清肌酐具有延迟效应，不能反映早期肾功能损伤情况，近年来CysC、IL-18等标志物应用于CIN早期诊断，早期诊断特异性和灵敏度不断提高，CIN的早期诊断率也随之提高，但CIN治疗尚无特效方法，预防CIN的发生较早期诊断CIN具有更重要的临床意义[11]。预防CIN的关键在于PCI术前对CIN发生的危险分层，根据危险分层进行针对性的预防措施，以降低PCI术后CIN的发生率，寻找可特异性预测CIN发生的指标对指导危险分层具有重要临床意义。

表1 影响CIN发生的单因素分析

表2 自变量赋值结果

本研究结果显示，年龄≥70岁、糖尿病、LVEF＜43%和造影剂量≥148 ml是影响PCI术后CIN发生的独立危险因素，与有关研究[12]一致。NT-proBNP为脑钠肽前体分解后的无活性N-末端片段，主要由心室肌分泌，可反映心脏功能的储备状态，在心室肌细胞受到压力和容量负荷及细胞损伤时，NT-proBNP合成和分泌增加，血清NT-proBNP水平升高，临床上常用于急性冠脉综合征和心力衰竭的诊断和风险评估[13]。NT-proBNP体内的主要代谢途径是肾小球滤过，也可客观反映肾功能状态[14]。Goussot等[15]对1243例急性ST段心肌梗死患者的前瞻性多中心研究显示，CIN组患者NT-proBNP水平显著高于非CIN组（1275 pg/ml vs. 247 pg/ml），CIN组患者住院死亡率为6.9%，高于非CIN组的1.1%，多因素分析显示，NT-proBNP水平是影响CIN发生的独立危险因素。王海莹等[16]对244例行PCI治疗的非ST段抬高型急性心肌梗死患者进行研究，244例患者中发生CIN者30例，发生率为12.30%，CIN组患者的NT-proBNP高于非CIN组（1788 ng/L vs. 454 ng/L），多因素分析显示，NT-proBNP水平是影响CIN独立危险因素（OR=14.84，95%CI：6.43～34.26），进一步绘制ROC曲线显示，NT-proBNP预测CIN的灵敏度为67.7，特异性为85.9%，AUC为0.862，最佳截断值为770 ng/L。目前国内NT-proBNP预测ST段抬高型心肌梗死PCI术后CIN发生的研究较少，有进一步临床研究的价值。

表3 影响CIN发生的多因素Logistic分析

研究选取318例在我院接受PCI治疗的急性心肌梗死患者进行研究，CIN发生率为16.04%，高于Goussot[14]和王海莹等[15]报道，低于Kim等[8]报道，考虑与不同研究中患者危险分层不同有关。本研究中，CIN组NT-proBNP水平显著高于非CIN组，多因素Logistic分析显示NT-proBNP是影响CIN发生的独立危险因素，进一步绘制ROC曲线显示，NT-proBNP预测CIN发生的74.51%，特异性为82.77%，AUC为0.841，与王海莹等[14]在急性非ST抬高型心肌梗死中结果相似。AUC是诊断性实验中常用的评价指标，AUC值0.7～0.9说明诊断价值中等[17]，研究中NT-proBNP预测CIN的AUC为0.841，预测价值中等偏上，有一定临床价值。

综上所述，NT-proBNP水平对急性心肌梗死患者PCI术后CIN的发生率有相关性，对CIN的发生有一定预测价值，值得临床推广应用。本研究为回顾性研究，样本量较少，可能对研究结果有一定影响，NT-proBNP对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后CIN的预测作用尚需要前瞻性、多中心、大样本的研究进一步探讨研究。

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本文编辑：田洪榛，田国祥

Correlation between plasma NT-proBNP level and contrast-induced nephropathy in patients withacute myocardial infarction

WANG Jing*, GUO Xiao-ning, SHANG Li-hua, XIONG Wei-guo, LU Chun-peng.*Department of Cardiology, First Hospital of Tsinghua University (Beijing Huaxin Hospital), Beijing 100016, China. Corresponding author: WANG Jing, E-mail: wangjingbeijing126@126.com

Objective To discuss the correlation between level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and contrast-induced nephropathy (CIN) in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods AMI patients (n=318) undergone percutaneous coronary intervention (PCI) were chosen from the Department of Cardiology of the First Hospital of Tsinghua University from Jan. 2015 to Jun. 2016. The clinical data of all patients were recorded and they were divided into CIN group and non-CIN group according to whether or not CIN occurring. The difference in clinical data was analyzed between 2 groups. Results The difference in age, hypertension, diabetes, diuretics, statins, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, preoperative heart rate, LVEF, hemoglobin, platelet, cholesterol, high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, Killips grade, dosage of contrast agent and preoperative NT-proBNP level had statistical significance between 2 groups (P＜0.05). The results of multiple Logistic regression analysis showed that age≥70, diabetes, LVEF＜43%, dosage of contrast agent≥148 ml and NT-proBNP≥874 pg/ml were independent risk factors of CIN occurrence. The sensitivity of NT-proBNP for predicting CIN was 74.51%, specificity was 82.77%, conformity was 81.45%, optimal cutoff value was 874 pg/ml, and AUC was 0.841. Conclusion The level of NT-proBNP is correlated to CIN incidence after PCI in AMI patients, and it has some predictive value to the occurrence of CIN.

Acute myocardial infarction; Contrast-induced nephropathy; Percutaneous coronary intervention; N-terminal pro-brain natriuretic peptide

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0301-04

1100016 北京,清华大学第一附属医院心血管内科(北京华信医院)

王晶,E-mail:wangjingbeijing126@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.13