七氟烷麻醉下行腹腔镜左半肝切除术患者实施规范化护理配合的应用效果

王静玉+方平+胡礼宏+符聪

[摘要] 目的 探讨七氟烷麻醉下行腹腔镜左半肝切除术患者实施规范化护理配合的应用效果。方法 选取2015年5月～2016年5月本院收治的68例行腹腔镜下左半肝切除术患者，按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各34例，对照组实施常规护理配合，观察组在常规护理配合基础上实施规范化护理配合，比较两组手术时间、术中出血量及患者、医生、护士满意度。结果 观察组手术时间（179.83±27.52）min明显短于对照组的（215.44±38.37）min，术中出血量观察组（282.93±76.26）mL明显少于对照组（367.12±94.43）mL，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者、医生、护士满意度分别为97.06%、94.12%、97.06%，均高于对照组的76.47%、73.53%、73.53%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 手术室护理团队实施规范化护理配合可显著提高七氟烷麻醉下行腹腔镜左半肝切除术的护理配合质量，缩短手术时间，减少术中出血量，提高患者、医生、护士的满意度。

[关键词] 七氟烷；腹腔镜；左半肝切除；规范化护理；手术配合

[中图分类号] R614.2+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）07-0153-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of standardized nursing coordination in the patients undergoing laparoscopic left hepatectomy under sevoflurane anesthesia. Methods A total of 68 patients undergoing laparoscopic left hepatectomy who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2016 were selected. The patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 34 cases in each group. The control group was given conventional care coordination， and the observation group was given standardized nursing coordination on the basis of conventional nursing care. The operation time， intraoperative blood loss and the satisfaction of patients， doctors and nurses were compared between the two groups. Results The operation time was （179.83±27.52） min in the observation group， which was significantly shorter than that in the control group（215.44±38.37） min. The intraoperative blood loss was （282.93±76.26） mL in the observation group， which was significantly lower than that in the control group （367.12±94.43） mL， and the differences were statistically significant （P<0.05）； the satisfaction rates of the patients， doctors and nurses in the observation group were 97.06%， 94.12% and 97.06% respectively， which were higher than those in the control group （76.47%， 73.53% and 73.53%， respectively）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Standardized nursing coordination perfored by the nursing team of the operation room can significantly improve the nursing coordination quality of laparoscopic left hepatectomy under sevoflurane anesthesia， shorten the operation time， reduce the amount of intraoperative blood loss and improve the satisfaction of patients， doctors and nurses.

[Key words] Sevoflurane；Laparoscopy；Left hepatectomy；Standardized nursing；Surgical coordination

肝臟良、恶性疾病的治疗，手术切除是最理想方法，随着微创理念的推广及腹腔镜技术的成熟，腹腔镜下左半肝切除术已成功运用于临床。腹腔镜手术较开放手术有明显优势，患者术后恢复快，住院时间短，术后并发症少，同时并不延长手术时间，也不会增加患者的费用[1-2]，但腹腔镜下左半肝切除术也存在潜在危险，如在切割分离肝实质过程中误伤血管，常出现较难控制的出血，所以手术难度较大。该手术的顺利开展除了需要手术医生高超的技术外，高质量的护理配合以及与医生默契配合也是患者手术顺利开展的重要保障。七氟烷是目前临床上常用的吸入麻醉药，大量研究表明七氟烷能减轻心、脑、肾等脏器的缺血性损伤[3-5]，本院手术室从2015年5月开始对七氟烷麻醉下行腹腔镜左半肝切除术的患者术中实施规范化护理配合，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2016年5月收治的可行左半肝切除的68例患者为研究对象，通过随机数字表法分组。观察组34例，男20例，女14例，年龄30～75岁。对照组34例，男22例，女12例，年龄32～76岁。两组患者性别、年龄、病情、麻醉方法等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：肝功能在Child分级为A～B级且凝血功能正常者，无近期上腹部手术病史及无明显心肺功能障碍者。排除标准：近期行上腹部手术或存在心肺功能障碍者，肝功能较差、Child分级在B级以下且有明显凝血功能障碍、继发性肝癌、精神疾病者。所有手术均在完全腹腔镜下进行，无手助腹腔镜肝脏切除术。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 患者入院后择期行腹腔镜左半肝切除术，术前予咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg麻醉诱导，气管插管后接麻醉机控制呼吸。术中均以1～2MAC七氟醚、顺卡0.1 mg/（kg·h）维持合适麻醉深度，常规消毒铺巾，建立气腹（压力12～15 mmHg），头高脚低位，采取“五孔法”切肝，脐下设观察孔，置入30° 腹腔镜头，左中、上腹部，右中、上腹部分别建四个操作孔，各孔分别置入超声刀、吸引器、分离钳等。首先处理第一、二肝门部血管，阻断相应左半肝入肝血流，再行肝切除术，目的是为了避免术中出现难以控制的出血，减少气栓的发生。超声刀解剖第一肝门、第二肝门，分离肝动脉、门静脉和胆管及肝左、肝中、肝右静脉，切除前于肝表面用氩气刀喷凝标记出肝切除线，由近及远、由浅入深、由前向后逐步切除，遇到较粗管道应用Hem-o-lock夹闭[6]。将切除后的标本装入标本袋从扩大的脐部切口取出。肝创面渗血可使用氩气刀喷凝或腹腔镜下缝扎止血，放置引流管，清点用物，逐层关闭切口。

1.2.2手术配合方法 对照组行常规护理配合，即在手术前一天随访患者，初步了解患者基本情况；术晨常规准备手术器械、物品，配合麻醉医生完成术前准备，术中根据医生要求进行护理操作。观察组在常规护理配合的基础上行规范化护理配合，规范化护理配合操作规程的建立和实施包括：邀请普外科手术专家、麻醉师及经验丰富的手术室护理前辈作为指导者，同普外科专科护士对手术各环节进行沟通讨论，结合既往出现的问题和需要改进的地方，制定出一套规范化护理配合流程，然后对手术室护士进行培训，定期考核，分析临床效果和总结经验，进一步完善手术配合流程。之后手术室按规范化护理流程开展工作，使参与手术的护士的护理行为更有针对性、时效性，避免无序性、随意性、危险性等不规范行为的发生。

1.2.2.1术前护理 ①术前访视：术前一日访视患者，由于肝切除术的手术风险大，术后不良反应多，患者会对治疗效果产生担忧，且对手术过程产生不安全感，患者术前极易产生恐惧、焦虑等不良情绪，护理人员应与患者耐心地进行交流，建立良好的医患关系，对患者提出的各种问题均要进行详细地讲解，通过支持及疏导患者情绪的方式，减少患者术前的紧张、焦虑、恐惧情绪，增加其自信心，使患者以最佳的状态进行手术。②和医生做好沟通：对于即将手术患者的病情，手术护士应该熟悉并明确该患者是否有特殊之处，同手术医生详谈后根据患者情况提前做好相应准备工作，同麻醉医生进行沟通，根据患者病情开放静脉通路和制定保温措施等。③环境准备：至少提前30 min开启手术间层流，调节温度为22℃～24℃，湿度为50%～60%。④用物准备：检查设备与仪器的状态是否达到标准状态，特别是二氧化碳，是否有充足的贮气量[7]。

1.2.2.2巡回护士配合 ①整理好影像学资料，便于手术医生术前规划；根据主刀医生位置安排B超仪器位置，方便术中定位；打开术中录像系统并正确设置保存路径。②巡回护士接患者入手术间，做好患者心理护理。与医生、麻醉师进行三方核对，确保安全正确。③开放静脉：巡回护士应选择合适的静脉，并根据静脉要求选择合适的留置针型号，于患者左上肢建立静脉通道，如穿刺困难，及时寻求静脉穿刺小组成员帮助。④安置体位：患者平卧于备有温毯的床单上，枕后置头圈，覆盖毛毯保暖，双上肢外展<90°，避免损伤臂丛神经，双侧腰托固定，防止术中改变体位时坠床，腘窝下垫圆柱形硅胶垫<10°，以减轻对腓总神经的压迫，安置体位后再次检查以防身体各部位接触到床的金属。⑤仪器器械准备：规范化摆放腹腔镜系统和录像系统，保证术者直视显示屏的情况下又可以让手术间整齐有序；根据操作规程连接各仪器和导线，调试仪器，使之处于完好的备用状态。⑥规范化管理细节：麻醉前，任何操作前向患者解释说明，安置体位时动作轻柔，詢问患者主观感受后再放回平卧位，待麻醉后按调试的体位摆放，体位摆放过程中注意保护患者隐私。患者全麻后，用眼贴保护眼睛，防止角膜干燥引起不适。麻醉和手术过程中做好保暖措施，防止术中低体温引起凝血功能异常、切口感染、心血管并发症等[8]。肝血流阻断15 min后，每延长5 min要向手术者报告1次。手术中确保手术台上各种缝线缝针、结扎夹、一次性无菌用物等及时供应，根据术者要求随时调整手术床，密切关注手术进展和腹腔镜系统的工作状态、患者的生命体征、协同麻醉师管理好液体出入量，必要时做好中转开腹的准备，以便手术顺利进行。⑦术后护理：手术完成后，将腹腔镜镜头、术中器械取回，盘好摄像头导线和光源线，将其妥善保管[9]。及时将手术床复位，检查皮肤完整性，移动患者时动作轻缓、妥善固定引流管、避免扭曲脱落。⑧术后2～3 d下午到病房进行术后访视，了解患者伤口愈合情况、精神状态、体温是否正常等，征求患者及家属对手术室护理工作的意见，填写满意度调查表，每周由护士长对术前术后访视工作进行总结，制定相应的护理改进措施，完善访视工作[10]。

1.2.2.3器械护士配合 ①器械护士术前1 d 了解肿瘤的位置和大小，备好腹腔镜手术所需的常规物品和器械，同时备齐开腹肝脏手术所需用物，查阅医生手术习惯卡熟悉掌握手术医生的操作习惯，根据医生要求备好特殊器械和物品，术晨再次检查手术所需用物是否齐全。②提前15～30 min洗手，整理无菌器械台，按照腔镜器械使用规程安装器械，与巡回护士共同清点手术用物，检查所有器械的功能和完整性，接下来协助医生铺巾，正确连接超声刀线、电凝线、光源线、摄像头等，并妥善固定。固定前根据医生使用习惯，以打结器长度为参照物，使各个连接线预留一定长度，连接线过长容易打结、缠绕，过短则在器械移动时不便，极易影响医生使用。③器械护士密切关注手术进展，积极主动并灵活准确地向手术医生传递分离钳、超声刀、电凝钩等器械，暂时不用的器械及时收回。如肿瘤患者，将器械台相对分为“有瘤区”和“无瘤区”，避免受污染器械重复使用引发医源性种植、局部复发的风险[11]。术中解剖第一、二肝门时，为避免出血，器械护士提前备好吸收夹和结扎钳，管道≥3 mm时使用可吸收夹、Hem-o-lock夹闭，<3 mm则用超声刀凝闭即可，超声刀在凝闭3 mm以下的肝内管道的效果是可靠的[11-12]。对肝组织的离断，是从肝肿瘤边缘2 cm左右开始逐层切割分离，分离期间，及时擦拭镜头和取出超声刀头内的组织和血块，肝创面点状出血或大面积出血，氩气刀都具有非常好的止血效果。一旦遇到腹腔镜下出血难以控制时，必须迅速配合手术医生行紧急开腹，以免延误止血和抢救。肝组织切除后，取出标本时使用一次性标本固定器可以保护暴露的切口不被肿瘤细胞种植。④探查有无出血，根据情况选择不同的方法止血，此时应加强对缝针和小纱条的管理，做到针不离持针器，眼不离针，及时提醒术者小纱条的去向。与巡回护士及时仔细清点纱布、缝针和器械等，并检查其完整性，按照顺序将腔镜器械取出，先放气后方可拨除套管，避免烟窗效应造成戳孔癌种植[13]。手术结束后，将所有腔镜器械拆卸至最小零件，初步预洗后交与相关人员，防止镜面被摩擦或与其他器械之间互相碰撞。

1.3 观察指标

通过两组不同的护理方法，比较两组患者手术时间、术中出血量及患者、医生、护士满意度。使用自行设计的满意度调查表对医生、护士进行满意度调查，术后回访时完成患者满意度调查表。

1.4 统计学方法

数据经SPSS17.0处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后两组患者手术时间、术中出血量的比较

观察组手术时间明显短于对照组、术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组手术患者、医生、护士满意度的比较

手术患者、手术医生、护士对观察组满意度明显高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

自1991年Reich H等[14]首次报道腹腔镜肝切除术以来，腹腔镜肝切除术在肝脏疾病的治疗中得到了快速的发展[15，16]。腹腔镜手术具有开腹手术没有的优势，如术野直视化、 图像放大化、操作精细化等优势，腹腔镜下行肝切除术由于切口小、术后痛疼轻有利于患者早期活动，减少肺部感染、肺不张、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生[17]，所以临床上越来越多使用腹腔镜进行肝脏切除术，但腹腔镜下肝切除术仍是充满挑战的高难度手术，术中一旦出现应激情况如大血管损伤出血，处理比较棘手。由于腹腔镜肝切除术较开腹手术操作复杂，使得手术护理配合成为决定手术成功与否的重要因素[18]。本文通过对 68例七氟烷麻醉下行腹腔镜左半肝切除术的规范化护理配合，发现规范化的技术操作、默契的手术配合是肝切除手术顺利、快速、便捷完成的保障。

手术室是医院内诊治和抢救患者的极其重要场所及枢纽，手术室护理服务质量不仅影响手术顺利完成，而且与患者的安全、疗效及舒适密切相关。优质护理服务示范工程要求手术室要为手术患者提供最齐全的物品设施，最优化的手术护理服务，最舒适的关怀，并为手术医生提供最佳的手术配合，从而使患者得到优质的护理服务。手术的规范化操作是减少并发症的最重要环节[19]，除此以外，手术室实施规范化护理配合，还具有以下意义。

首先，规范化的护理配合流程，避免了护士在术中出现手忙脚乱，被动、机械地进行各项操作。对照组术前访视流于形式，忽视了与手术医生的沟通，造成了对医生的需求、患者手术的特殊性了解不够；术前准备无条理、无目的性，易出现手术物品准备不到位和仪器设备摆放不合理；术中配合流程掌握不全面，缺乏针对性的护理计划和护理预见性，腹腔镜左半肝切除术中一旦出现应激情况如大血管损伤出血，无序性的手术配合易延误止血和抢救。而规范性的护理配合是根据每台手术及每位主刀医生的特点与要求，构建相应的手术护理配合工作流程 ，手术室护士通过采用相应的流程，达到手术配合步骤规范化、系统化、流程化，使整台手术能够在平静而有序的狀态下进行。

其次，规范化护理配合是快捷、默契、全方位手术配合，从护理成效看，为手术室培养专科护理人才奠定了基础。实施腹腔镜肝切除要求精准、娴熟的腹腔镜操作技术，规范化护理配合使手术室护士对各种器械、仪器操作熟练掌握，并能够对仪器、设备进行简单的保养和性能维护。腹腔镜手术配合强调心理护理、 手术体位的正确安置和护士的默契配合，以及护士需要了解手术方式、熟悉手术步骤等，以上种种使得护理人员对自己的专科发展会更加关注，一定程度上可以迅速提高人员的专业素质。手术室护士专科配合质量的提升，不仅保证手术的顺利进行，还能做到衔接紧凑，忙而不乱，加速了手术进程，避免了手术配合的盲目性和不规范性，提高了手术效率，缩短了手术时间，减少术中出血量。本组研究中观察组手术时间明显短于对照组，术中出血量显著少于对照组。

最后，规范化护理配合提高了护士的自信心和工作的主观能动性。有目的、有计划的手术配合程序，使得护士理论知识和技能操作掌握程度显著提高，护士不再根据医生的指令被动的开展工作，而是在熟悉手术过程的情况下，变被动为主动、随机应变。当器械护士的护理配合标准化后，很多无效的行为就会减少，相应的护士锐器伤害例数也减少，最终，因此受益的器械护士，也会对工作更加满意，这与国内相关研究相一致[20]。从患者角度来讲，巡回护士按科学的顺序和规范的工作流程完成每个阶段的项目，器械护士熟知手术细节和主动配合手术，能减轻患者的痛苦，有效减少手术意外的发生。从医生角度来说，术前征求他们的意见，明确其个性化需求，避免因准备不全而造成医生术中较长时间的等待。本研究结果显示观察组患者、医生、护士的满意度优于对照组。

综上所述，七氟烷麻醉下行腹腔镜左半肝切除术患者术中实施规范化的护理配合，即术前充分准备、术中精细配合和术后安全管理，可有效促进手术的顺利开展，起到缩短手术时间、减少术中出血量、提高患者、医生、护士满意度的效果，值得推广。

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（收稿日期：2016-11-01）