伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征高血压患者的血压控制研究

缪 明，苏 梅，张希龙*

(1南京市红十字医院呼吸内科，南京 210001；2南京医科大学第一附属医院呼吸内科，南京 210029)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种非常普遍的睡眠相关呼吸障碍，基本特点是睡眠期间上呼吸道反复出现气流停止(呼吸暂停)或气流减少(低通气)。低氧刺激颈动脉体化学感受器和(或)窒息刺激交感神经系统兴奋是OSAHS与高血压相关联的潜在机制[1]。然而，针对伴有OSAHS高血压患者的最有效血压控制方案仍不明确。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)被认为是伴有OSAHS高血压患者的最好治疗方法，但CPAP对血压的控制仍有争议，单独使用CPAP难以有效控制血压，因此，患者仍需服用降压药物，但药物治疗方案的治疗效果不同，是否有特定方案对伴OSAHS高血压患者有效，目前的研究报道有限[2]。本研究的目的是确定伴有OSAHS高血压患者使用CPAP同时服用降压药物和血压是否得到有效控制的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2015年6月南京医科大学第一附属医院睡眠中心就诊的伴有OSAHS高血压患者180例，根据服用降压药物后血压是否被有效控制，分为控制组和未控制组，控制组患者87例，男性49例，女性38例，年龄(62.5±9.7)岁；未控制组患者93例，男性55例，女性38例，年龄(57.8±10.5)岁。

根据24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)结果确诊和判定高血压是否得到有效控制，整夜多导睡眠图结果诊断OSAHS，通过睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)判定病情，5≤AHI≤15为轻度，1530为重度。血压是否得到有效控制标准参照欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC) 和欧洲高血压学会(European Society of Hypertension，ESH)标准[3]。

1.2 方法

采用无创动态血压监测仪监测血压，袖带为22 cm×12 cm，缚于患者左上臂；血压监测时间24 h，设定早晨6∶00至夜间22∶00为白昼时间，夜间22∶00至次日早晨6∶00为夜间时间；测量次数分别为 1次/30 min(白昼)和1次/60 min(夜间)。所有患者平均每天使用CPAP≥4 h，压力滴定法自动调节CPAP参数，使用CPAP的依从性由设备计数器评估。同时口服降压药物≥6个月，期间不改变药物治疗方案，直到随访结束。

1.3 随访

患者每隔1个月门诊随访，如有特殊情况随时随访，专业人员每隔1个月定期电话联系或家访部分患者，通过这些方式获得随访数据，包括口服降压药物、使用CPAP以及血压控制情况等，每位患者随访时间≥6个月，截止至2015年12月。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基线资料

控制组与未控制组患者在性别、体质量指数(body mass index，BMI)、颈围、腰围、吸烟习惯、OSAHS病情、AHI方面无明显差异。控制组患者血压明显低于未控制组患者，年龄较未控制组患者高，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 两组患者降压方案情况

所有患者共采用了13种药物降压方案，控制组与未控制组患者降压药物治疗方案差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 两组患者使用CPAP前后血压情况

表3结果表明，对所有患者使用CPAP前后测得的动态血压数据进行分析，控制组与未控制组患者24 h平均收缩压和舒张压、白天收缩压和舒张压在使用CPAP前后差异均无统计学意义(P>0.05)，而夜间收缩压和舒张压较使用CPAP前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 影响血压控制的多因素logistic回归分析

针对180例伴OSAHS高血压患者，以血压是否控制为因变量，以年龄、性别、BMI、颈围、腰围、吸烟习惯、OSAHS病情、降压药物方案为自变量，进行二分类logistic回归分析，结果显示以上均不是影响伴OSAHS高血压患者血压控制的独立预测因子(P>0.05；表4)。

3 讨 论

OSAHS患者高血压的患病率约50%[4]。尽管有伴OSAHS高血压患者的大量研究[5]，但只有少部分是研究不同降压药物的疗效，而且大多是研究单个药物的降压疗效。Diogo等[2]发现血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素AT1受体拮抗剂可阻断β1肾上腺素受体和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，对伴OSAHS高血压患者有帮助。螺内酯可阻断醛固酮水平，对顽固性高血压患者[6]、严重OSAHS患者[7]、醛固酮水平经常升高患者[8]有效。容量负荷过重可使OSAHS病情进展[9]，噻嗪类利尿剂对没有液体潴留的伴OSAHS高血压患者治疗无效[8]。钙通道阻滞剂虽然可有效降低血压，但可能负面影响伴OSAHS高血压患者的睡眠，特别是睡眠时间和睡眠质量[10]。本研究患者服用的降压药物中血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂居多，一共有61例仅服用一种降压药，105例服用两种降压药，14例服用三种降压药，93例患者未得到有效控制，两组患者的差异无统计学意义。多因素logistic回归分析结果表明，伴OSAHS高血压患者降压治疗方案与血压控制没有相关性。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups

BP: blood pressure; BMI: body mass index; AHI: apnea hypopnea index; OSAHS: obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure

表2 两组患者降压方案比较Table 2 Comparison of antihypertensive regimen between two groups [n(%)]

BP: blood pressure; ARB: angiotensin Ⅱ receptor blockers; CCB: calcium channel blockers; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors

已有报道，伴OSAHS高血压患者每天晚上使用CPAP时间应≥4 h，这个标准能降低发病率[11]。Börgel等[12]报道降压药不是CPAP治疗高血压效果的独立预测因子。此外，Dernaika等[13]报道患者使用CPAP同时服用降压药，血压控制效果并不明显。Pépin等[14]对从未接受任何治疗的伴OSAHS高血压患者进行了研究，评估CPAP和缬沙坦的降压效果。他们推测，对于服用特定降压药仍未控制血压的患者，同时使用CPAP可能效果会叠加，可有效降低平均24 h血压，疗效是单独使用CPAP的4倍。本研究结果表明使用CPAP后虽然对伴OSAHS高血压患者24 h平均收缩压和舒张压、白天收缩压和舒张压没有明显降压效果，但对患者夜间收缩压和舒张压作用明显，提示CPAP对夜间血压的作用更明显，特别是夜间收缩压。

表3 CPAP前后血压比较Table 3 Comparison of blood pressure before and after CPAP [mmHg，M(Q1，Q3)]

CPAP: continuous positive airway pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. Compared with before CPAP,**P<0.01

表4 影响血压控制的多因素logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for blood pressure control

BMI: body mass index; OSAHS: obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

本研究结果提示，在伴OSAHS的高血压病患者中，降压治疗方案与血压控制无相关性，CPAP治疗无论在降压药有效组还是在降压药无效组均可使夜间血压进一步降低。同时本研究也存在一定的局限性，首先评估降压药疗效时我们无法确定是否存在影响高血压严重程度的其他因素；其次样本数量小，并且患者在单一中心进行治疗，还有待进一步开展多中心大样本研究加以验证。

【参考文献】

[1] Baguet JP. Hypertension during obstructive sleep apnea syndrome[J]. Rev Prat, 2015, 65(6): 830-833.

[2] Diogo LN, Monteiro EC. The efficacy of antihypertensive drugs in chronic intermittent hypoxia conditions[J]. Front Physiol, 2014, 22(5): 361. DOI: 10.3389/fphys.2014.00361.

[3] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K,etal. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens, 2013, 31(7): 1281-1357. DOI: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

[4] Furlan SF, Braz CV, Lorenzi-Filho G,etal. Management of hypertension in obstructive sleep apnea[J]. Curr Cardiol Rep, 2015, 17(12): 108. DOI: 10.1007/s11886-015-0663-z.

[5] 钱小顺, 黎晓辉, 李天志, 等. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴高血压患者性激素与炎症因子水平的变化[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2013, 12(11): 814-817. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00207.

Qian XS, Li XH, Li TZ,etal. Alteration of inflammatory factors and sex hormones in obstructive sleep apnea syndrome patients with hypertension[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2013, 12(11): 814-817. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00207.

[6] Ziegler MG, Milic M, Sun P. Antihypertensive therapy for patients with obstructive sleep apnea[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2011, 20(1): 50-55. DOI: 10.1097/MNH.0b013e3283402eb5.

[7] Oliveras A, Schmieder RE. Clinical situations associated with difficult-to-control hypertension[J]. J Hypertens, 2013, 31 (Suppl 1): S3-S8. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32835d2af0.

[8] Ziegler MG, Milic M, Sun P. Antihypertensive therapy for patients with obstructive sleep apnea[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2011, 20(1): 50-55. DOI: 10.1097/MNH.0b013e3283402eb5.

[9] Elias RM, Bradley TD, Kasai T,etal. Rostral overnight fluid shift in end-stage renal disease: relationship with obstructive sleep apnea[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(4): 1569-1573. DOI: 10.1093/ndt/gfr605.

[10] Nerbass FB, Pedrosa RP, Genta PR,etal.Calcium channel blockers are independently associated with short sleep duration in hypertensive patients with obstructive sleep apnea[J]. J Hypertens, 2011, 29(6): 1236-1241. DOI: 10.1097/HJH.0b013e3283462e8b.

[11] Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M,etal. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in non-sleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2012, 307(20): 2161-2168.

[12] Börgel J, Sanner BM, Keskin F,etal. Obstructive sleep apnea and blood pressure. Interaction between the blood pressure-lowering effects of positive airway pressure therapy and antihypertensive drugs[J]. Am J Hypertens, 2004, 17(12 Pt 1): 1081-1087. DOI: 10.1016/j.amjhyper.2004.06.026.

[13] Dernaika TA, Kinasewitz GT, Tawk MM. Effects of nocturnal continuous positive airway pressure therapy in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea[J]. J Clin Sleep Med, 2009, 5(2): 103-107.

[14] Pépin JL,Tamisier R, Barone-Rochette G,etal. Comparison of continuous positive airway pressure and valsartan in hypertensive patients with sleep apnea[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182(7): 954-960. DOI: 10.1164/rccm.200912-1803OC.