乳腺癌合并同时性原发性大肝癌1例临床分析

张艳珍，何 山，李 焰

（西南医科大学研究生院，四川 泸州 646000）

・病例分析・

乳腺癌合并同时性原发性大肝癌1例临床分析

张艳珍，何 山，李 焰

（西南医科大学研究生院，四川 泸州 646000）

乳腺肿瘤；原发性肝癌；大肝癌；多原发性恶性肿瘤；同时性

随着诊疗策略进步，癌症患者生存期进一步延长，而新的致癌物不断出现，人类在原发肿瘤基础上罹患第二、第三甚至多型原发恶性肿瘤的报道日渐增多。Nien-Chih Hu曾报道80多岁女性先后患上5种不同类型原发肿瘤。邓海燕提到国外双重癌发生率2%～13.5%，国内达0.4%～0.8%。不同原发肿瘤多先后出现，同时患多种癌的情况极其罕见。笔者报道女性单侧乳腺浸润性导管癌合并同时原发性大肝癌1例，报道如下。

1 病例资料

患者女，59岁，已婚已育已绝经，既往、家族史无特殊。以发现左乳肿块2月多于2016.06.12就诊我院，无其他不适。查体：一般情况良好，左乳头轻度内陷，无溢液、破溃、结痂，无“酒窝征”“桔皮样”改变，左乳外下距乳头1 cm处扪及大小约4×4 cm肿块，质硬，界不清，不规则，肿块与周围组织可疑粘连，活动度差，伴深压痛；右乳无肿块，淋巴结不肿大。心肺肝脾肾查体无异常，Murphy征（-）。实验室检查：（生化）AST 43 U/L，（肿瘤标志物）AFP＞1000.0 ng/mL；（输血前）HBsAg、HBeAb、HBcAb升高；余检查等无异常。乳腺彩超（见图1）：左乳外象限约37×30 mm低回声团，边界不清，不规则，呈毛刺状，其内可见片状稍强回声，探及丰富血流信号，未查见确切肿大淋巴结。（Ca？BI-RADS 4c级）。乳腺钼靶（见图2）：“脂肪型”，左乳中央区约4.1×4.1×3.7 cm大小稍高密度块影、边缘不规则、呈分叶状、边界欠清，其内未见成簇样钙化灶，左乳晕稍增厚，左乳头凹陷，双腋下未见增大淋巴结影。（Ca可能，BIRADS：4B级）。腹部彩超（图3）：肝脏右前叶近胆囊窝见约6.0×4.4cm低回声团，界不清，不规则，分叶状，CDFI：内探及条状血流信号，右后叶见约4.6×3.3cm低回声团，界不清，不规则，内探及条状血流信号（Ca?）。肝脏增强CT（图4）：肝VI、IV、V段（IV为主）稍低密度肿块影，长径分别约为5 cm、5.8 cm，其中肝IV、V段肿块与邻近胆囊壁分界不清，增强扫描呈非均匀强化，上腹部未见积液及腹膜后未见肿大淋巴结（肿瘤性病变：转移？原发？肝IV段肿块侵犯胆囊可能）。临床考虑双原发恶性肿瘤，于6.20分别行彩超下左乳、肝脏占位粗针穿刺活检：（肝组织）肝细胞肝癌。免疫组化（图5/6）：HAS （+），Glypican-3（灶性+），CD34（血管+），Ki67（+，约10%）。（左乳组织）浸润性癌，支持导管癌。免疫组化：ER（90%，中-强阳性），PR（85%，中阳），Her-2（+），E-Ca（+），P120（膜+），CK（+），CK7（-），Ki67（+，约20%）。诊断乳腺及肝脏双原发性恶性肿瘤，患者因家庭经济条件有限，放弃治疗出院。

图1 左侧乳腺彩超

图2 左侧乳腺X线摄影[内外侧斜位（MLO）

图3 腹部增强CT （肝脏占位）

图4 腹部CT（冠状位）

图5 乳腺浸润性导管癌的病理形态变化（HE×100）

图6 原发性肝细胞癌的病理形态变化（HE×100）

2 讨 论

乳腺浸润性导管癌合并肝细胞性大肝癌属于多原发恶性肿瘤范畴。多原发性恶性肿瘤（multiple primary malignant neoplasms，MPN）：同一宿主单个或多个器官同时或先后发生两个或两个以上原发性恶性肿瘤。据发现时间间隔，分为同时性、异时性，6个月为界。诊断标准：（1）组织学上均是恶性；（2）每一肿瘤有独特病理形态；（3）不同部位，两者不连续；（4）排除转移。本例中，病理检查证实分别为左乳浸润性导管癌、肝细胞肝癌，符合MPN诊断，且属于同时性。乳腺及肝脏均原发性癌变较少见，发现同时罹患这两种癌更为鲜见。

临床与辅助检查结果似不符，为该病例一大特点。患者年龄偏大，偏瘦（BMI=19.72），彩超、CT提示肝脏及乳腺占位都大，且肝脏占位多发，与胆囊分界不清，一般患者应伴肝癌相关症状，如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸、纳差、腹痛、腹胀、Murphy征等，但反复追问，予以否认。多发性大肝癌肝脏功能几乎无异常，推测与患者既往体质佳，疾病耐受力强，肿块未累及关键部位，肝脏尚能代偿有关。按2015版肝癌分期标准，本例属cT3aN0M0临床IIIA期，非早期，提示中、晚期肝癌也可呈隐匿性表现，临床需警惕。

对MPN的治疗目前尚不统一，异时性MPN，可按不同肿瘤治疗原则依次处理，而同时性MPN的治疗存在难点，如本例：乳腺癌以手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗为主，而肝癌以手术、消融、放疗、栓塞（如：TACE等）、靶向治疗为主，两肿瘤治疗方式各有不同，病情上又都较紧急，临床该如何选择最佳治疗方案呢？中国科学院微生物研究所孟颂东课题组研究发现热休克蛋白gp96的上调可引起p53泛素化降解，进一步抑制细胞凋亡。课题组与北京302医院协作，进行临床取样分析：肿瘤细胞膜gp96高表达与肝细胞癌、乳腺癌患者发病及不良预后密切相关。侯军委等行小鼠实验发现，靶向胞膜gp96抑制剂可显著抑制肝癌、乳腺癌的生长、转移，他们提出包膜gp96作为乳腺癌及肝癌治疗新靶点具有重要科研和药物研发价值。启示我们，研究不同肿瘤的相同致病机制，探索并开发其阻滞、拮抗剂是未来治疗MPN的新出路。

本文编辑：刘欣悦

Primary breast cancer merger and sex liver cancer 1 case of clinical analysis

ZHANG Yan-zhen,HE Shan,LI Yan
(Southwest medical university graduate school,Sichuan Luzhou 646000,China)

R737.9

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ISSN.2095-8803.2017.01.018.02