症状性颈内动脉狭窄支架术后脑灌注变化

刘 丹 于广周 谭文刚 王贵贤 高立功 黄一苇

河南驻马店市中心医院神经内三科 驻马店 463000

症状性颈内动脉狭窄支架术后脑灌注变化

刘 丹 于广周 谭文刚 王贵贤 高立功 黄一苇

河南驻马店市中心医院神经内三科 驻马店 463000

目的 观察症状性颈内动脉狭窄患者支架置入术后脑灌注的变化。方法 症状性颈内动脉狭窄血管成形术患者56例，术前及术后分别行CT脑灌注成像，观察局部脑血流速度(rCBF)、局部脑血容积(CBV)、平均通过时间(MTT)及达峰时间(TTP)的变化。结果 56例患者术前及术后CT灌注成像检查结果显示，术前患侧rCBF低于对侧，术后两侧比较差异无统计学意义(P>0.05)；MTT术前、术后及对侧比较差异无统计学意义(P>0.05)，TTP术前患侧较健侧延长，术后病变侧与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 采用颈内动脉支架置入术治疗颈内动脉狭窄安全有效，可明显改善患者脑灌注。

颈内动脉狭窄；支架；脑灌注；缺血

颈内动脉狭窄及斑块脱落是造成前循环缺血性卒中的常见原因，近年来颈内动脉支架成形术因其创伤小、术后恢复快且安全、有效愈来愈受到广大患者及介入科医师的青睐。本文就我院开展的颈内动脉支架置入术56例患者术前及术后的脑灌注成像变化报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2014-04—2016-03收治的症状性颈内动脉狭窄患者56例，男32例，女24例；年龄50～82岁，平均66.1岁；所有患者均经颈部血管造影检查或MRA检查确诊，符合颈内动脉狭窄的诊断标准，狭窄率均>50%。其中单侧病变38例，双侧病变18例；狭窄位于颈内动脉起始段50例，颈内动脉远端6例；有原发性高血压史40例，糖尿病史32例，高脂血症41例，既往脑梗死史42例；颈动脉狭窄程度均>70%。56例患者中38例症状表现为一侧肢体麻木无力、发作性语言障碍等颈内动脉系统TIA症状，18例为既往发生颈内动脉系统脑梗死。入选患者均符合2011年颅外段血管内介入治疗指南要求。排除烟雾病、颅内血管闭塞、脑出血及重要脏器损伤、免疫系统疾病[1]。入组患者分别在术前1周内、术后3个月左右行CT灌注脑成像检查。

1．2 方法 术前患者均签署颈动脉支架置入术知情同意书，并完善血生化、血尿常规、心电图、胸片等术前检查。术前1周口服拜阿司匹林肠溶片及氯吡格雷(杭州赛诺菲民生制药有限公司)，75 mg/d；并积极控制原发病。术前1周及术后1周进行CT脑灌注成像检查。取缺血侧及正常侧相应部位：脑血容量(regional cerebral blood volume，CBV)、对比剂平均通过时间(mean transonit time，MTT)，脑血流量(regional cerebral blood flood，CBF)、对比剂峰值时间(time to peak，TTP)将获得的数据通过CT Perfusion软件进行处理，选取大脑中动脉为输入动脉，选取上矢状窦为流出静脉。选择病变最大层面对灌注异常范围进行评价。以中线为镜面测量病变区和健侧相应区对称部位的上述数值。选取的感兴趣区(region of interest，ROI)尽量避开血管和脑沟。所有患者CTP图像均由2位有多年阅片经验的放射科诊断医师分别阅读分析再共同阅片，达成一致意见。

颈内动脉支架置入血管成形术：患者采用局麻，术中密切监测生命体征，术前备药多巴胺、阿托品、罂粟碱、尼莫地平等，采用Seldinger改良技术穿刺股动脉，置入8F动脉鞘，全身肝素化(术前给予肝素 3 000～4 000 U，每间隔1 h追加1 000 U)，分别行病变侧颈内动脉及对侧颈内动脉造影，了解前后循环的血流代偿情况。准确测量颈内动脉狭窄部位的长度和狭窄率。然后经泥鳅导丝引导将导引导管送至颈总动脉近分叉处附近，将保护伞置于C2段较平直处，狭窄率较大者可用直径2 mm的球囊进行预扩张，根据患者术中迷走反射及血管痉挛出现情况给予相应的对症处理，预计保护伞通过顺利者置入脑保护装置后给予直径4～5 mm的球囊扩张后行支架置入。要求支架完全覆盖狭窄部分，残留狭窄<30%，术后即可造影了解前向血流情况后撤出保护装置。行股动脉造影后给予血管缝合器缝合穿刺处。右下肢制动8 h。规范口服肠溶阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)等抗血小板聚集3个月后改为单一应用肠溶阿司匹林(100 mg/d)抗血小板聚集。同时积极控制原发病。

2 结果

造影显示，支架置入术后狭窄解除。见图1。56例患者术前脑血容量(CBV)两侧与术后比较差异无统计学意义(P>0.05)；对比剂平均通过时间(MTT)术前及术后两侧差异无统计学意义(P>0.05)；脑血流量(CBF)术前两侧差异显著，术后、术前患侧比较差异显著；对比剂峰值时间(TTP)术前两侧差异显著，术后病变侧与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图2。

表1 颈内动脉支架置入术患者术前双侧及术后脑灌注变化 (±s)

注：与术后比较，①P<0.01；与对侧比较，②P<0.01

图1 颈动脉起始处狭窄支架术前、术后比较，可见支架术后狭窄解除 A：术前造影(侧位) B：术后动脉早期造影(正位) C：术后动脉中期造影(正位)

图2 术前640排CT灌注成像 A：右侧颈内动脉狭窄，CBV示两侧对比差异不明显；B：CBF示右侧明显低于左侧；C：TTP示双侧相比病变侧明显延长；D：MTT示双侧相比差异不大

3 讨论

颈内动脉起始段支架置入术作为一种预防性治疗手段，如何评估颈内动脉狭窄患者支架术前及术后的脑组织缺血情况，单用头颅CT及头颅MRI尚不能清晰判定，尤其是患者未发生不可逆性脑组织坏死的情况下，CTP检查设备简单，能够获得多个脑灌注参数，较形态学检查更为敏感。低灌注学说指在有大动脉狭窄基础上出现血压下降，导致供血区脑组织灌注压不足，从而出现血流动力学变化，如血流缓慢、层流紊乱等现象，单位体积血液通过脑组织的时间延长，最终导致脑组织缺血。颈内动脉狭窄后造成大脑远端供血动脉低灌注，CTP对脑缺血敏感，在缺血早期即可全面、准确地发现脑灌注异常区。研究[2]发现，MTT、TTP延长对缺血最敏感，在局部CBF和CBV发生改变之前，首先出现血液流动时间的改变，可以更早获取缺血信息。目前，国内外对脑灌注研究报道不尽一致，Mehta等[3]认为，TTP是反映脑缺血的敏感指标。赵焱等[4]研究表明，在颈内动脉系统TIA患者中MTT是最敏感、最主要的指标。本研究结果显示，颈内动脉狭窄患者术前、术后MTT改变明显。有研究认为，TIA患者TTP延长是一种代偿机制，反映了缺血后脑血管代偿性扩张、侧支循环建立的过程。MTT延长与脑血流储备受损、脑灌注压下降有关[5]。另外，CBF轻度下降提示脑循环储备不足可能已经失代偿，严重降低时提示可能已经发生不可逆性脑梗死[6]。总之，CTP反映脑血流变化的一个动态过程，代偿期各种指标变化不明显，随着脑组织缺血进一步加重，CTP表现为TTP、MTT延长，CBF轻度下降，CBV正常或轻度下降。当CBF进一步下降至正常的15%～20%时，则进入脑衰竭期，导致脑循环储备能力失代偿，脑组织局部微循环障碍。如不及时治疗，这种状态持续一定时间后低灌注区将发展为脑梗死。这也为颈内动脉狭窄患者是否应进行干预治疗提供了可靠的理论依据。

综上所述，采用CTP评估颈内动脉狭窄患者的缺血程度理论依据充分，支架置入血管成形术治疗颈内动脉狭窄安全有效，可明显改善患者脑灌注，值得临床推广。

[1] 赵小妹，刘永刚，赵静．颈内动脉中重度狭窄支架置人血管成形术后局部脑灌注的变化[J]．神经损伤与功能重建，2015，10(1)：20-22．

[2] 许丽华，陈虹，马婷，等．颈动脉支架置入血管成形术后低血压相关因素分析[J]．中国老年医学杂志，2010， 30(15)：2 112-2 115．

[3] Mehta BK，Mustafa G，McMurtray A，et al．Whole brain CT perfusion deficits using 320-detector-row CT scanner in TIA patients are associated with ABCD2 score[J]．Int J Neurosci，2014，124(1)：56-60．

[4] 赵焱，陶定波．CT灌注成像联合CT血管造影在颈内动脉系统短暂性脑缺血发作中的应用研究[J]．中华神经医学杂志，2014，13(1)：50-56．

[5] Bao DZ，Bao HY，Yao LZ，et al．64-Slice spiral CT per-fusion combined with vascular imaging of acute ischemic stroke for assessment ofinfarct core and penumbra[J]．Exp Ther Med，2013，6(1)：133-139．

[6] McVerry F，Dani KA，MacDougall NJ，et al．Derivation and evaluation of thresholds for core and tissue at risk of infarction using CT perfusion[J]．J Neuroimaging，2014，24(6)：562-568．

(收稿2016-12-03)

R743

A

1673-5110(2017)05-0072-03