亚急性甲状腺炎误诊误治1例并文献复习

涂星强　王昆　杜国能　陈晓意　肖玉根

1 案例资料

患者麦XX，女，46岁。因“颈前疼痛不适2 w”入住我科。查体：神清，心肺腹（-）手足无震颤，颈部对称，无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，未闻及杂音。右侧气管旁可见局部隆起，触诊右侧甲状腺Ⅱ°肿大，可触及一质硬肿物，大小约3 cm×2 cm，可随吞咽上下运动，边界欠清，触痛明显。双侧颈部淋巴结未触及肿大。院前检查暂缺。拟“右侧甲状腺肿物：甲状腺炎？”收入我科。入院后完善相关检查：甲功七项示：FT3 7.86 pmol/L↑，FT4 23.62 pmol/L↑，T3 3.06 nmol/L↑，T4 171.9 nmol/L↑，TSH 0.027 mIU/L↓，aTPO、TG-Ab、TRAB正常，血象、肝肾、凝血功能未见特殊。甲状腺静态显像：右侧甲状腺未见显影，右叶甲状腺炎？左叶甲状腺大小正常，左叶腺体摄锝功能未见明显异常（见图1）；甲状腺彩超提示：右侧甲状腺回声增粗不均伴异常低回声区（注意亚甲炎可能）（见图2）；颈部CT提示：甲状腺右侧叶肿胀，结合病史，考虑甲状腺炎可能性大（见图3）。结合患病史、体格检查、辅助检查，患者诊断为：亚急性甲状腺炎，入院后予以激素、非甾体类止痛药对症治疗，效果明显好转。3 d后出院，出院带药，泼尼松，10 mg，tid×7 d。

图1 甲状腺静态显像

注：右侧甲状腺未见显影，右叶甲状腺炎？左叶甲状腺大小正常，左叶腺体摄锝功能未见明显异常。

图2 甲状腺彩超

注：右侧甲状腺回声增粗不均伴异常低回声区，注意亚甲炎可能。

图3 颈部CT

注：甲状腺右侧叶肿胀，结合病史，考虑甲状腺炎可能性大。

2 讨论

亚急性甲状腺炎是较常见的一种甲状腺炎性疾病，又名DE Quervain甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等。1895年Mygind报告的18例“急性单纯性甲状腺炎”，是对亚急性甲状腺的首次描述[1]。1904年，DE Quervain首次对亚急性甲状腺炎的病理改变进行了描述，指出了甲状腺腺体中特异性的巨细胞和肉芽肿，并为之命名。亚急性甲状腺炎是引起颈部疼痛不适的常见原因，是疼痛性甲状腺的最常见原因，占临床甲状腺疾病的5%，是一种自限性疾病，病程可持续数周至数月[1，2]。亚急性甲状腺炎发病前2 w，常有病毒感染病史，上呼吸道感染症状[3]。女性较男性多见，40～50岁最多，很少在儿童及老年人中发病。

亚急性甲状腺炎的发病机制至今尚不清楚。主要考虑以下几方面的原因：①感染因素：间接证据表明病毒感染甲状腺易导致亚急性甲状腺炎[4]，亚急性甲状腺的发病率与病毒流行病学变化成正比[5]；②免疫因素：与无痛性或产后甲状腺炎不同，亞急性甲状腺炎与自身免疫性甲状腺疾病没有明确的相关性，血清aTPO、TG-Ab大多正常，在亚急性甲状腺炎的病程中，很少检测到TRAB。研究表明，亚急性甲状腺炎的炎症过程恢复后，所有的免疫现象均消失[4]；③遗传因素：亚急性甲状腺炎有明显的遗传倾向，所有种族均有HLA-Bw35，HLA-Bw35在亚急性甲状腺炎中的相对风险高达8～56。日本也有报告称亚急性甲状腺炎与HLA-DRw8间有较弱的联系。

亚急性甲状腺炎的临床表现，首先是上呼吸道感染，全身肌肉疼痛、咽炎或低热等前驱表现，随后是甲状腺疼痛、肿胀伴高热，有甲状腺毒症约50%[6]极少会没有触痛，疼痛可以先从一侧起病再向对侧发展，也可以局限在一侧，典型的疼痛可从甲状腺向上放射至下颌角或患侧耳部，有时患者形容为“喉咙痛”“咽喉炎”“淋巴结炎”。亚急性甲状腺表现不典型时极易误诊，首诊误诊率达51%[3]。容易误诊的疾病依次为：上感、咽喉炎，急性淋巴结炎、颈前蜂窝组织炎，甲状腺癌，甲状腺结节囊内出血等。

颈前疼痛性疾病症状典型时诊断并不困难，但多数患者因“喉咙痛”“颈部不适”为主诉就诊，非甲状腺专科医生经常忽略了甲状腺的查体、甲状腺彩超检查，不少患者就诊时误诊为咽炎，给予抗生素处理[7]，疗效欠佳，延误病情。在亚急性甲状腺炎的活动或疼痛期，红细胞沉降率大多显著上升，如果红细胞沉降率正常，即可排除亚急性甲状腺炎的诊断[4，8]；甲状腺毒症期的摄碘率低，大多<2%/24h，与升高的FT3、FT4呈现分离现象，如摄碘率正常，即可排除亚急性甲状腺炎的诊断；超声可发现广泛、多发或是单个区域的低回声[9]。亚急性甲状腺炎诊断后，处理相对简单。典型的亚急性甲状腺炎临床可分为4期，甲亢期、过渡期、加减期、恢复期。疾病初期的特征是疼痛和甲状腺毒症，可持续3～4个月，甲状腺毒症主要是甲状腺炎症破坏，胶质漏出至间隙，β-肾上腺受体阻滞剂可明显缓解甲状腺毒症，抗甲状腺药物无效，没有明显甲状腺毒症可不处理；轻至中度甲状腺疼痛，口服水杨酸和非甾体类抗炎药即可缓解，重度疼痛，口服激素疗效显著，临床上强的松最大剂量40 mg/d，用药后数小时即可见效，绝大多数病例在1～2 d内见效，如果疼痛没有缓解，就应该质疑亚急性甲状腺的诊断，虽然糖皮质激素治疗有反应，但基础的炎症反应过程仍在持续，药物减量过快可致症状复发。通常给予足量的激素1 w，然后逐渐减量，至少4～6 w[10]。有条件可在停用激素前，通过测定放射性碘的摄取率了解炎症情况。急性期后是1～2个月短暂、无症状、正常的甲状腺功能期；在以后的几周发生加减，并持续6～9个月，在最后的恢复期，甲状腺功能的各个方面均恢复正常，亚急性甲状腺炎极少复发，不足2%。

综上所述，要加强亚急性甲状腺炎疾病的认识，充分认识亚急性甲状腺炎的临床表现多样性，诊断思路不能局限于本专业常见疾病，避免以偏概全，同时熟知各项辅助检查的优缺点，合理选择正确判断才能诊断亚急性甲状腺炎，避免误诊漏诊，减少患者不必要的经济负担。

参考文献：

[1]Percipalle P，Fomproix N，Cavellán E，et al.The chromatin remodelling complex WSTF–SNF2h interacts with nuclear myosin 1 and has a role in RNA polymerase I transcription[J].Embo Reports，2006，（5）：525-530.

[2]Pearce EN，Farwell AP，Braverman LE.Thyroiditis[J].New England Journal of Medicine，2003，348（348）：2646-2655.

[3]王吉耀，廖二元，黄从新，等.内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：960-963.

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[5]R Desailloud，D Hober.Viruses and thyroiditis：an update[J].Virology Journal，2009，6（1）：1-14.

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[7]丁朝晖，石树荣，严冬梅.亚急性甲状腺炎误诊为上呼吸道感染.临床误诊误治，2012，25（6）：19-20.

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[9]N Omori，K Omori，K Takano.Associattion of the ultrasonographic findings of subacute thyroiditis with thyroid pain laboratory findings[J].Endocrine Journal，2008，55（55）：583-588.

[10]田文，姜可偉.甲状腺和甲状旁腺外科学[M].第2版.北京：北京大学医学出版社，2016：54-57.编辑/王海静