有结核杆菌感染史的白塞病1例报告

戚静刘坚吴跃刚邹晓辉

·病例报告·

有结核杆菌感染史的白塞病1例报告

戚静*刘坚*吴跃刚*邹晓辉*

白塞病 神经白塞病 结核杆菌 自身免疫性疾病

白塞病（Behcet’s disease,BD）在我国少见，当白塞病累及神经系统时称为神经白塞病（Neuro-Behcet’s disease, NBD），临床容易误诊。为了增强对白塞病的认识、诊断该病时排除干扰、减少误导，并增强对结核杆菌感染与自身免疫性疾病相互关系的较新认识，作者对1例既往曾感染结核菌的患者被诊断为白塞病的过程进行阐述，分析诊治情况，以期在诊断疾病时思路开阔，提高对白塞病、神经白塞病的认识，提高诊治能力；同时也希望临床工作者诊断结核病、自身免疫性疾病这两类疾病时，在拟诊断前者时需警惕后者存在的可能性，反之亦然。现报道如下：

1 临床资料

患者女，27岁，因头痛5 d入院。病初枕、颈部搏动样痛，伴四肢乏力、言语不清、声音嘶哑，不伴随发热。既往有关节炎史、发作性视物模糊史2年，无结核病史。入院时查体：血压、体温正常，神志清楚，心肺尚可，腹软，无压痛；瞳孔、眼球活动尚可，咽反射减弱，颈稍抵抗，克、布氏征阴性，四肢肌力4级，双侧巴氏征阳性。入院当天头颅MRI检查提示中脑、桥脑异常信号，考虑炎症或脱髓鞘病变。次日腰穿脑脊液检查提示压力130 mmH2O，无色透明，白细胞数32×106/L（参考范围：0～8×106/L），以多个核细胞为主，蛋白1652 mg/L（参考范围:150～450 mg/L），氯化物114.6 mmol/L（参考范围：120～130 mmol/L），葡萄糖2.0 mmol/L(参考范围：2.5～4.5 mmol/L)；血糖、血氯正常；血结核分枝杆菌抗体IgG(+)、IgM(-)，血沉80 mm/h，风湿3项检查提示ASO正常、RF正常、CRP稍偏高，ENA多肽抗体谱、抗核抗体（-）。被拟诊断为：结核性脑膜脑炎。入院后3 d开始给予抗结核及应用糖皮质激素治疗。治疗一周后复查头MRI提示桥脑肿胀明显减轻，病灶范围缩小。又过1周后复查脑脊液提示压力120 mmH2O，白细胞数20×106/L，以单个核细胞为主，蛋白533 mg/L，氯化物117.8 mmol/L，葡萄糖3.0 mmol/L。再过一周后头痛明显减轻，出院。当时言语仍含糊，颈仍稍抵抗，出院后继续抗结核治疗，未用激素。出院后约1.5个月时因“轻微头痛、发热、口腔疼痛、关节痛5 d”而再次住院，无言语不清、吞咽困难。低中度发热，无规律，无明显盗汗。追问既往史，患者有反复口腔溃疡发作多年及反复外阴溃疡发作2年的病史。查体：低热，口腔溃烂并感染，心肺尚可，针刺试验阳性；软腭上抬可，颈软，四肢肌力5级，左侧巴氏征阳性。入院后次日查血提示血沉54 mm/h，CRP 53.6 mg/L（参考范围：小于5 mg/L），入院3 d后腰穿脑脊液检查提示压力80 mmH2O，白细胞数3×106/L，红细胞(+)，蛋白635 mg/L，氯化物116.4 mmol/L，葡萄糖2.0 mmol/L，MRI检查提示左侧丘脑病变范围缩小。结合病史、针刺试验阳性以及以脑干为主的神经系统损害，考虑诊断神经白塞病。接受糖皮质激素及抗感染治疗5 d后无发热，口腔溃疡好转，轻微头痛，然后用甲强龙80 mg静脉滴注每天一次，3 d后无头痛，患者要求出院。出院后接受强的松及免疫抑制剂治疗，未再出现发热，在半年内未再出现口腔溃疡，半年后溃疡又出现，但溃疡面缩小，偶尔头痛，无力现象消失。

2 讨论

白塞病是一种自身免疫性疾病[1]，是病因不明的多系统的慢性反复发作的血管炎性疾病，呈复发与缓解交替进展。可影响眼、皮肤、粘膜、关节、血管系统（主要是静脉）、肺、胃肠道和神经系统[2]。神经白塞病病理改变可见血管内血栓形成和易发于脑干的脱髓鞘[3]；而且神经白塞病血管受累也是小静脉受累为主[4]。

该患者第一次住院时虽然以头痛为首发症状，颈稍抵抗，结核抗体阳性，脑脊液蛋白偏高，糖、氯化物减少，但仔细分析病情仍有很多可疑之处不支持“结脑”：①住院期间一直无发热。②结核性颅内感染以侵犯脑膜居多，此患者仅轻微颈部抵抗，脑组织受侵犯较明显，但无明显结核中毒症状。③该患者的脑脊液氯化物、糖仅略低于正常，并且细胞数也仅稍增高。

血结核分枝杆菌抗体IgG(+)仅代表既往感染过结核杆菌，此情况在人群中比较常见。结核杆菌感染与自身免疫性疾病之间有相互促进作用[5]，这种较新的学术观点，应引起高度重视和警觉。一方面，感染结核杆菌后可能诱发自身免疫性疾病；该患者结核分枝杆菌抗体IgG(+)，就应联想到自身免疫性疾病，结合该患者情况，不难联想到白塞病、神经白塞病；脑脊液蛋白升高、白细胞数轻度增高也是神经白塞病脑脊液特点[6]。另一方面，怀疑自身免疫性疾病时也要警惕结核菌感染的可能性，该患者也可能即在患白塞病后出现了结核菌的感染，该患者脑脊液氯化物、糖偏低也可能与结核杆菌的参与有关。由于结核杆菌分解葡萄糖产酸，使糖的含量逐渐降低，同时在酸性环境下，氯化物下降。但该患者仅仅短期抗结核治疗，长期应用激素、免疫抑制剂病情好转，不能最终诊断为结核性脑膜脑炎，神经白塞病诊断无疑。

注：该MRI图第一、二、三行依次为本例患者出现NBD症状后第一、第二次住院以及治疗半年时的部分层面T1WI、T2WI、flair序列的表现

据文献记载，白塞病患者PPD试验约40%强阳性[6]，可见结核菌感染与白塞病的密切关系。Bouldouyre MA等报道了1例通过单纯抗结核治疗治愈1例自身免疫性疾病的病例，从侧面证实了结核杆菌感染诱发了自身免疫性疾病的产生[7]。所以，一些学者认为，对于白塞病等自身免疫性疾病患者在制定治疗方案前均应进行结核杆菌感染的检测，必要时可首先进行短期的结核病预防性治疗。针对本例患者情况，曾短期抗结核治疗应该也并不多余，对该患者疾病的转归也可能起到了一定的作用。白塞病治疗以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，大部分患者预后良好，有中枢神经系统病变者往往有后遗症，希望越来越科学、越完善的治疗尽可能地改善预后。

[1]BABU DB,CHAVVA S,WAGHRAY S,et al.Low Level Laser Therapy to Reduce Recurrent Oral Ulcers in Behçet's Disease [J].Case Rep Dent,2016:4283986.

[2]HIROHATA S,KIKUCHI H,SAWADA T,et al.Clinical charac⁃teristics of neuro-Behcet’s disease in Japan:a multicenter retro⁃spective analysis[J].Mod Rheumatol,2012,22(3):405-413.

[3]王维治,侯世芳.白塞病的神经系统表现［J］.中国实用内科杂志,1998,18（11）:642-644.

[4]HOUMAN MH,BELLAKHAL S,BEN SALEM T,et al.Charac⁃teristics of neurological manifestations of Behçet's disease:a ret⁃rospective monocentric study in Tunisia[J].Clin Neurol Neuro⁃surg,2013,115(10):2015-2018.

[5]陈洁，张才成，李俊明.结核分枝杆菌感染与自身免疫病相互关系的研究进展[J],广东医学,2014,35(9):1444-1447.

[6]张奉春.贝赫切特病[M].//葛均波,徐永健主编.内科学,第8版.北京:人民卫生出版社,2014:839-842.

[7]BOULDOUYRE MA,DE REVIERS O,BOUSSADIA A,et al. Healing of autoimmune hemolytic anemia only with anti-tubercu⁃losis treatment[J].Presse Med,2013,42(12):1662-1665.

R747.9(

2016-08-04）

A（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.011

*深圳市宝安区人民医院（南方医科大学附属深圳宝安医院）（深圳 518101）

E-mail:liuj@sina.cn）