PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

刘凯 沈绍勇 王铠

PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

刘凯 沈绍勇 王铠

目的总结经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty,PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法收集2009年08月～2013年08月泰州市中医院骨科采用PKP治疗的72例（80个椎体）患者资料；采用疼痛视觉模拟评分（Visual analoguescale,VAS）进行手术前后疼痛评估，观察Cobb角变化及并发症情况。结果术后随访1年以上；所有病例疼痛症状均缓解，VAS评分术前（8.0±0.82）分、术后（3.7±0.66）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；Cobb角术前为（23.49±12.75）°，术后（10.35±5.57）°，差异均有统计学意义（P＜0.05）；本组病例手术均获得成功，12例患者出现骨水泥渗漏，8例渗漏到椎体旁，未出现椎体后缘渗漏，均未出现神经症状；相邻椎体骨折2例，伤椎再骨折3例。结论PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可快速有效地缓解患者疼痛、恢复病椎高度，术中术后并发症发生率低。

骨质疏松；椎体压缩骨折；经皮椎体后凸成形术；骨水泥

椎体压缩性骨折是骨质疏松症患者的常见并发症之一，保守治疗方法包括严格卧床休息、支具外固定以及药物治疗，但长期卧床导致患者骨质疏松进一步加重，且会诱发呼吸系统感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓以及褥疮等并发症，还有部分老年患者不能严格卧床，早期下地活动，导致椎体进一步压缩引起脊髓受压，导致神经受损症状[1]。PKP是在PVP基础上发展而来的脊柱微创技术，被认为是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法。我院自2009年8月～2013年8月共完成 PKP术72例（80个椎体），取得了满意的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共72例患者，其中男28例，女44例，年龄60～86岁，平均（68±0.8）岁，患者述近期有摔跌或其他外伤史，查体病椎相应区域疼痛，翻身活动困难；根据X线、CT以及MRI明确为新鲜椎体压缩性骨折，排除脊髓和神经受压。本组72例患者共80个椎体，T81个，T102个，T117个，T1227个，L118个，L213个，L39个，L43个。其中10例患者合并有腰骶部疼痛或者骶尾椎骨折，3例椎体前上方有骨块，15例椎体外侧壁或前壁不完整，4例椎体后壁不完整。

1.2 手术方法

术前对患者的一般情况进行评价，测骨密度以及心肺功能，采用骨折部位垫小枕以过伸复位。采用椎体后凸成形成套手术器械。全身麻醉或者局部麻醉，取俯卧位，腹部悬空，调整手术台使脊柱处于过伸位再次行体位复位，采用经皮穿刺经椎弓根入路，进针点位于椎弓根投影左10点、右2点处，用皮质开口器穿透皮质，插入导针，在透视引导下将穿刺针经椎弓根穿刺至椎体后壁，穿刺时适当调整角度以及方向，使穿刺针到达椎体后壁时正位透视显示针尖位于椎弓根影的内侧，放置工作套管，经套管置入3mm钻头，透视监测下使钻头接近椎体前缘，移除钻头，经工作套管放入球囊，透视下缓慢扩张球囊（压力＜300psi），当椎体复位满意或球囊壁接近上下终板或椎体皮质时停止扩张，缓慢抽出造影剂，取出球囊，调制骨水泥至拉丝期填充至空腔内，透视检测骨水泥填充满意，单个椎体填充量（5.1±0.05）mL （3.2～8.0mL），待骨水泥固化后退出骨水泥推杆以及工作套管，切口压迫止血后用创口贴行张力带覆贴。

1.3 术后处理

术后依据患者情况，预防性应用抗生素24～48小时，24小时后逐步下床活动，24小时后逐步下床活动；术后当天开始肌注鲑鱼降钙素注射液（诺华制药有限公司）50 U，1 次/d。2周后改用鲑鱼降钙素鼻喷剂，连续2个月，并口服钙尔奇D片，每次600mg，每日2次。

1.4 检测指标与统计分析

测量术前、术后1周、术后6个月及末次随访时脊柱后凸Cobb角的变化；疼痛缓解指数评分：对患者术前、术后1周、术后6个月及末次随访时进行VAS评分。应用SPSS 14.0统计学软件处理分析；术前、术后1周、术后6个月及末次随访时椎体后凸Cobb角、VAS评分进行分析，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

所有72例患者均顺利完成手术，单个椎体平均手术用时约30分钟。12个椎体术中出现骨水泥渗漏，渗漏率15%；椎体外侧壁或者前壁渗漏为主，其中骨水泥通过终板渗漏入椎间隙2例，无椎体后侧壁渗漏；术中球囊破裂1例；上述所有患者术中均未发生穿刺损伤脊髓、神经根、血管，无肺栓塞以及心脑血管系统急性反应。患者均于术后1周、6月随访，包括疼痛评价以及站立位胸腰椎正侧位片。本组患者均随访1年以上。VAS评分以及Cobb角结果见表1

表1 术前术后VAS评分、Cobb角（±s，分，°）

表1 术前术后VAS评分、Cobb角（±s，分，°）

VAS评分Cobb术前 术后1周 术后6月 末次随访8.0±0.82 3.7±0.66 4.1±0.64 4.2±0.71 23.49±12.75 10.35±5.57 11.83±7.22 12.58±8.03

研究结果显示，术后早期患者伤椎疼痛明显缓解，随访中术前有腰骶部疼痛或者骶尾椎骨折的患者，术后仍有不同程度的腰骶部疼痛。平均VAS评分统计对比手术前后差异有统计学意义（P＜0.05），伤椎Cobb角手术前后差异有统计学意义（P＜0.05），但是术后随访间无显著差异。随访中有5例患者再次出现腰背疼痛症状，其中2例患者为出院后不慎摔倒后出现，行MRI检查发现原骨折椎体上方椎体再次骨折，再次行 PKP治疗后疼痛症状消失；3例患者出现原病椎再次骨折，椎体高度丢失，Cobb角不同程度增大。

患者女性，64岁，因摔跌致T12椎体压缩性骨折，受伤后2天接受PKP手术。图A为术前侧位片显示T12压缩性骨折，椎体前部高度丢失；图B 为CT扫描显示T12骨折，椎体后壁尚完整；图C和图D显示经皮球囊扩张术前后对比，手术后椎体前部高度和后凸畸形均有明显改善；图E显示手术后正位片显示椎体高度基本正常

3 讨论

随着人口老龄化的发展，骨质疏松患者数量逐年上升。骨质疏松性骨折多见于脊柱和髋部，老年患者以胸腰椎压缩性骨折为主。保守治疗卧床时间长，并带来相应的卧床并发症，骨质疏松进一步加重，容易形成恶性循环。而常规开放性手术创伤大、花费高、卧床时间久、平均住院时间长，而且采用后路切开复位椎弓根螺钉内固定术时，大部分应力集中于脊柱后柱，患者自身骨质疏松，很容易导致内固定失败。研究显示[2]，骨质疏松患者行短节段后路经椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折，内固定失败率高，长期随访有20%～50%的患者出现内固定失败，脊柱Cobb角增大5～10°；骨折愈合后需再次手术取出内固定物，取出内固定物后有椎体高度再丢失，因此受到很大的限制。

PKP在恢复椎体高度的同时纠正脊柱后凸畸形，能迅速缓解椎体压缩性骨折所致的疼痛，可作为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效微创治疗方法，其适应症也相对较宽[3]，风险性也更低[4]，比常规开放手术更容易让老年患者接受。笔者对72例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者施行了PKP治疗，并进行了临床随访评估。平均手术时间约40分钟，单个椎体出血2～8mL，平均3.5mL，术后第2天即可下地活动，极大缩短了住院时间以及康复过程，生活质量明显改善；术后及随访时VAS评分较术前明显改善，脊柱后凸角度较术前明显矫正，大部分恢复了脊柱生物力线但术后长期随访，因骨质疏松引起的静息痛及伤椎或邻近椎体再骨折，导致术后疼痛有增加的趋势，所以PKP对骨质疏松导致骨折引起的急性疼痛有很好的缓解作用，但对骨质疏松疼痛缓解效果不佳，也不能阻止骨质疏松的进一步进展，更不能防止手术后再次骨折等问题[5,6]。因此对PKP术后抗骨质疏松的病因学治疗显得也很重要。

PKP做为一种安全有效治疗老年椎体骨折的方法，术前选择合适病例，严格手术指征，能获得满意的临床效果，但目前也有相当比例病例出现骨水泥渗漏[7]。Carmen等[8]回顾分析了424例患者（525个椎体）行PKP术后，18.3%的病例出现了骨水泥渗漏，与笔者统计的15%的渗漏率相当。相关研究显示[9]，球囊扩张系统可以有效降低渗漏的风险；另外高粘度骨水泥可以有效降低骨水泥静脉渗漏[10]。此外目前所使用的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥已造成一些严重的并发症，因为PMMA弹性模量高，与周围骨小梁整合能力差，容易导致骨水泥松动甚至脱落，并引发临近椎体骨折[11]。有研究通过在PMMA骨水泥中添加具有良好放生结构以及成骨活性的矿化胶原，提高力学性能和生物相容性，由于改良的骨水泥既保持了良好的抗压强度，并可降低压缩弹性模量，从而减少对相邻椎体的压力，同时生物相容性高，有利于骨水泥与骨组织之间整合。另外由于PMMA骨水泥在凝固过程中释放非常高的温度，容易导致周围组织热坏死，尤其是有骨水泥渗漏时容易导致脊髓神经根的损伤，因此目前有研究在PMMA骨水泥中混入含相变材料的微胶囊可以显著降低热坏死区[12]。

在所有随访患者中，有3例患者出现了术后伤椎椎体高度再丢失的现象。结合相关文献报道，笔者认为主要有以下几个原因：首先，骨水泥对骨折部位的充填不足，有研究显示骨折术后椎体高度的维持与骨水泥的填充体积相关[13]，而如果骨水泥在椎体内形成骨水泥团，在骨水泥团与上下终板之间有一层无骨水泥填充的骨松质结构区域，这部分区域容易在终板与骨水泥团块相互的应力作用下被压缩，因此术中对于骨水泥的充填部位和弥散形态是有要求的。其次严重的骨质疏松是椎体强化术后再发骨折的高危因素，正规的抗骨质疏松治疗可以降低手术椎体再发骨折及其他椎体新发骨折的风险[14]。最后术前椎体压缩程度大，局部Cobb角越大，相应的手术椎体再骨折的风险越高[15]。基于以上因素的分析，可根据骨折分布区域，决定穿刺针的方向以及球囊扩张的部位，尽可能纠正Cobb角，改善矢状面失衡，并使骨水泥尽可能充填于骨折区域，尤其对于椎体上中部以及前部骨折，有效充填应弥散至椎体的上部和前部，且尽可能达到上下终板。

通过以上分析，PKP用于治疗骨质疏松性椎体骨折具有较好的止痛效果，手术时间短，创伤小，安全性高，能增加椎体稳定性、改善脊柱后凸畸形，具有良好的临床前景。但是，仍有不少问题有待解决，如目前常用的骨水泥具有单体毒性、放热等，新的理想的骨水泥替代需已有相关研究，但广泛应用于临床还需要进一步研究；此外远期效果包括术后非手术椎体新发骨折问题，是否与骨水泥强化本身导致了术后再骨折的出现相关，有待进一步研究。

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Clinical research of percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral fractures

LiuKai,ShenShaoyong,WangKai.DepartmentofOrthopedics,TaizhouTCMHospital,TaizhouJiangsu,225300,China

Objective To investigate the clinical efficacyofpercutaneous kyphoplasty(PKP)inthetreatment of osteoporotic vertebral compressive fractures.Methods 72 patients(80 vertebraes)with osteoporotic vertebral compression fractures from Aug 2009 to Aug 2013 in Department of Orthopedics of Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and treated with PKP.Visual analogue scale(VAS)method was used to assess the pre-and post-operative pain symptoms.Furthermore,Cobb angle and the clinical complication were observed.Results All the cases were followedup for more than 1year;all the pain symptoms were found eased,the VAS score after operation(3.7±0.66)scores was lower than that before operation(8.0±0.82)scores,the difference was statistically significant(P＜0.05);Cobb angle beforeoperation were(23.49±12.75)°,afteroperation were(10.35±5.57)°,thedifferences wereallstatisticallysignificant (P＜0.05);all the cases are performed successfully,12 cases of bone cement leakage were found,8 cases of leakage were found in the vertebral body side,no leakage was found in the posterior vertebral,no neurologic symptom was found.Adjacent vertebral fracture in 2 cases,refracture occurred in 3 cases.Conclusion PKP is a safe and effective method for treating osteoporotic vertebral fractures.It can rapidly release the backache,restore the body height of fractured vertebrae,improve the life quality of patients with less clinical syndromes.

Osteoporosis;Vertebral compression fracture; Kyphoplasty; Bone cement

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.015

swgk2016-03-00041

刘凯（1983-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨外科。

2016-03-05)

泰州市中医院骨伤科，江苏泰州225300