MIS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的短期疗效分析

杨宝辉 李浩鹏*

MIS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的短期疗效分析

杨宝辉 李浩鹏*

目的探讨分析微创经椎间孔椎间融合内固定术（MIS-TLIF）在复发性腰椎间盘突出症中的应用及临床疗效。方法回顾性分析自2011年3月～2014年3月应用MIS-TLIF治疗的25例复发性腰椎间盘突出症患者，男性15例，女性10例，平均年龄51.4岁（33～71岁）。其中L4/513例，L5/S112例，初次接受椎板开窗髓核摘除术14例，经椎间孔镜髓核摘除术11例，复发时间为24.4月（7～72月），记录患者的术中出血量、手术时间及围手术期并发症等一般情况；采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分评估临床结果，末次随访时行腰椎X线片评价椎间融合情况。结果25例随访时间12～24个月，平均16.2个月。术中出血平均为（310±50）mL，术后引流量平均为（85±15）mL。术前及末次随访腰痛VAS评分分别为（6.8±2.4）分和（0.9±0.2）分，术前及末次随访腿痛VAS评分分别为（7.6±1.2）分和（1.1±0.3），末次随访腰腿痛VAS评分与术前比较均有显著性差异（t=12.25及t=26.3，P＜0.05）。术前及末次随访ODI评分分别为（44.2±4.7）分和（12.3±1.4）分，差异有显著性（t=32.58，P＜0.05）。末次随访椎间融合均融合，未见内固定松动及断裂等。发生神经根损伤1例，硬膜撕裂1例，对侧一过性下肢疼痛1例。结论对于复发性椎间盘突出症MIS-TLIF是一种安全有效的治疗技术，短期随访疗效肯定，尚需进一步大样本及长时间随访结果的验证。

腰椎间盘突出症；微创；融合

复发性腰椎间盘突出症是指经手术治疗后症状缓解，6个月后再次在原手术节段同侧或对侧出现症状[1]，其发生率为4%～18%[2]，常规再手术的方法为双侧椎弓根螺钉内固定术（PLIF）。近年来随着微创技术的发展，微创经椎间孔椎间融合内固定术（MIS-TLIF）已成为较成熟的治疗椎间盘突出症的手术方法之一，但对于复发性椎间盘突出症患者其临床疗效如何，鲜有文献报道，我科室自2011年3月～2014年3月采用 MIS-TLIF方法治疗复发性椎间盘突出患者25例，取得短期满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例复发性椎间盘突出症患者，男性15例，女性10例，平均年龄51.4岁（33～71岁）。其中 L4/513例，L5/ S112例，初次接受椎板开窗髓核摘除术14例，经椎间孔镜髓核摘除术11例，复发时间为24.4月（8～72月）。复发患者均为再次出现腰痛并伴有下肢放射样疼痛的典型椎间盘突出症状，其中原手术节段同侧突出18例，原手术节段对侧突出7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

患者全麻满意后，取俯卧位，定位突出节段后，于棘突旁2.0cm处纵行切开皮肤，长约2cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，钝性分离最长肌和多裂肌，在其间隙达关节突外缘，置入 Quadrant微创通道。于患侧用小骨刀切下关节突及部分上关节突，将下位神经根及硬膜囊，连同其上的瘢痕组织一起牵向中线，显露突出椎间盘组织，切除椎间盘后，处理终板，于病变椎间隙上下椎体两侧分别置入经皮椎弓根螺钉，将骨刀切下的小关节突骨质修成颗粒骨，一部分植入椎间隙前方，其余装入椎间融合器，并安装椎间融合器及连接棒，完成手术操作。

1.2.2 术后处理

术前切皮前应用抗生素1次，术后一次。13～15天拆线出院，术后2周后佩戴保护支具下床，术后4周开始腰背肌功能锻炼等。

1.3 观察项目与方法

记录手术时间、术中出血量及围手术期并发症等一般情况；采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分评估临床结果，末次随访时行腰椎X线片评价椎间融合情况（融合标准：X线显示连续骨小梁通过相邻椎体）[3]。

1.4 统计学处理

2 结果

25例随访时间12～24个月，平均16.2个月。术中出血平均为（310±50）mL，术后引流量平均为（85±15）mL。术前及末次随访腰痛 VAS评分分别为（6.8±2.4）分和（0.9±0.2）分，术前及末次随访腿痛VAS评分分别为（7.6±1.2）分和（1.1±0.3），末次随访腰腿痛VAS评分与术前比较均有显著性差异（t=12.25及t=26.3，P＜0.05）。术前及末次随访ODI评分分别为（44.2±4.7）分和（12.3±1.4）分，差异有显著性（t=32.58，P＜0.05）（表1所示）。末次随访椎间融合均融合，未见内固定松动及断裂等。发生神经根损伤1例（发生率为4%），硬膜撕裂1例（发生率为4%），对侧一过性下肢疼痛1例（发生率为4%）。

表1 25例患者术前及末次随访时功能评分结果（±s）

表1 25例患者术前及末次随访时功能评分结果（±s）

注：VAS：视觉模拟评分；ODI：Oswestry功能障碍指数；

时间 腰痛VAS评分 腿痛VAS评分 ODI评分术前 6.8±2.4 7.6±1.2 44.2±4.7末次随访 0.9±0.2 1.1±0.3 12.3±1.4 =12.25，＜0.05 =26.3，＜0.05 =32.58，＜0.05

典型病例：患者男性，47岁，既往因椎间盘突出症行“L4/5右侧开窗髓核摘除术”，术后1年余出现 L4/5左侧椎间盘突出并伴有相应症状。

A轴位MRI可见右侧椎板缺如，左侧椎间盘突出。B矢状位MRI示：L4/5椎间盘突出。C,DMIS-Tlif术后正侧位可见内固定位置良好。

3 讨论

3.1 复发性椎间盘突出症的原因及特点

复发性椎间盘突出症原因较为复杂，可能与手术操作有关，也可能与手术区域一系列生理病理变化有关，手术方面的因素可能有：髓核摘除不够彻底，尤其对于经椎间孔镜手术，因其存在较长时间学习曲线，在初期开展时可能会因为种种原因导致髓核摘除不彻底；对于简单开窗髓核摘除术，常需要咬除上下部分椎板，对于及外侧突出者，甚至有可能需咬除至到关节突关节，从而破坏腰椎的稳定结构，导致腰椎稳定性下降，再加之在腰椎负重的情况下，加速了原手术区域残余椎间盘的退变，进一步发展，其可能会再次脱出离至椎管[4]。生理病理变化因素有：椎间盘高度与相邻椎体的活动度以及术前纤维环缺损的大小等。Kim等回顾性分析305例椎间盘突出症患者后指出后，椎间盘的高度和相邻椎体的活动度是影响椎间盘突出再次复发的最重要因素，并推测椎间盘高度降低有利于脊柱稳定，而相邻节段活动度增大可加速椎间盘的退变，从而导致其再次突出[5]。也有研究指出术前纤维环缺损的大小及初次手术摘除的椎间盘量与椎间盘突出再次复发存在重要关系，若术前纤维环缺损越大或摘除椎间盘量越少，则术后再次复发的可能性就越大[6]。

3.2 复发性椎间盘再手术的方案选择

对于复发性椎间盘突出症患者治疗尚存在争议，有学者认为再次开窗髓核摘除是较好的选择，其腰椎的稳定破坏较少，而且术后的症状缓解程度与初次手术相似[1]，然而若第一次手术进行的是开窗髓核摘除术，二次手术时其局部可能存在粘连等情况，常需进一步切除部分椎板甚至关节突关节，以彻底显露及减压神经根，由于过多切除了骨性结构及椎间盘组织后腰椎稳定性势必会受到影响，王会学等［7］对复发突出的腰椎间盘组织行病理检查发现突出的致压物是脱垂变性的纤维环样组织，而不是髓核组织，同时发现该类患者常伴有腰椎不稳，故单纯的髓核摘除后可能存在再次复发的情况，而且其不仅无法恢复椎间隙高度，也有可能进一步加重椎间隙塌陷和腰椎不稳，因此，对患者再一次的手术治疗方式一般选择 PLIF[8]。对于第一次进行椎间孔镜手术后再次复发患者，若腰椎稳定性良好，仍可选择再次椎间孔镜进行手术，但临床中常见患者对该方案存在排斥心理，也较多选择 PLIF，然而，传统后路开放 PLIF需广泛剥离椎旁肌，手术中椎旁肌的大范围剥离及长时间的牵拉，可导致椎旁肌去神经化，术后出现腰背肌僵硬不适等并发症。近年来，随着MIS-TLIF技术的发展，其也逐渐应用于复发性椎间盘突出症的治疗，总之，对于复发性腰椎间盘突出症再次翻修的手术方案的选择各有利弊，需个体化制定方案，严格把握适应证[9],我们总结对于选择MIS-TLIF技术，其适应症主要为：腰椎间盘突出症术后6个月或更长时间再次复发甚至加重者。经严格保守治疗超过3个月无缓解者。影像学上存在腰椎不稳或侧隐窝狭窄者。患者对其他手术方案排除者。

3.3 MIS-TLIF治疗复发性椎间盘突出的优缺点

MIS-TLIF手术与传统PLIF相比较具有诸多优势，但对于多节段椎间盘突出者、严重椎管狭窄者以及Ⅱ度以上腰椎滑脱者的治疗，尚存在在一定的技术难度和风险，且学习曲线较长，故对于多节段复发的椎间盘复发患者，需谨慎对待[14]。

3.4 MIS-TLIF治疗复发性椎间盘突出症的并发症防治

在本组病例中发生下位神经根肩部损伤1例，原因在于，第一次开窗手术时上下椎板已经打开，在本次手术操作进行上位椎体下关节突凿除过程中骨刀划入开窗部位，故手术当中应时时警惕该部位有异常结构存在，应注意分清与周围组织关系，一定是由正常组织向病变组织分离。

本研究中术后脑脊液漏1例。由于翻修手术难度较大，脑脊液漏是术后主要并发症之一，有学者报道文其发生率可高达17%[15]。脑脊液漏常发生于手术区域瘢痕粘连较重者，在经椎间孔入路时虽可避开原手术区域的瘢痕组织，解剖结构相对清晰，但其椎管内侧方仍可能存在瘢痕粘连情况，需仔细分离，也应该是由正常组织向病变组织分离；以减少该类并发症的发生。

1例患者术后出现对侧神经根一过性疼痛等表现，经对症治疗后缓解，对于其原因，已经有文献[16]指出其可能与以下因素有关：对侧髓核突出合并椎间隙高度无恢复被认为是首要病因。椎间融合器置入位置不良，若融合器过于靠近减压侧或前方，其后在椎间加压过程中可导致对侧椎间孔狭窄，从而引起对侧症状。椎间融合器选择过高或过低。融合器过高，可造成神经牵拉，过低神经根迂曲，影响神经血运，均可出现疼痛症状。颗粒骨进入对侧椎间孔，关闭伤口时却未能再次探查，导致颗粒骨刺激对侧神经根导致压迫症状。在对侧神经根减压过程中，残留的黄韧带、游离骨块或血肿形成，压迫神经根造成症状，故术中应注意以上处理细节问题，同时我们强调在冲洗伤口后再次探查神经根是否存在压迫，是否松弛等。

本研究中术中及术后出血量相对较少，早期可下床锻炼（一般为术后2周），而且该手术入路可以保留棘突、棘间韧带和棘上韧带等中线结构的完整性，这些结构的完整性对于维持脊柱的稳定性相当重要，故对于腰椎翻修手术显得尤为重要。

综上所述，对于复发性椎间盘突出症，MIS-TLIF是一种安全有效的治疗技术，然而因本研究随访时间较短，且病例数有限，故尚需进一步大样本及长时间随访结果的验证。

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The short-term effect analysis of MIS-TLIF in the treatment of recurrent intervertebral disc herniation

Yang Baohui,Li Haopeng.Department of Orthopaedics,Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，xian Shanxi,710004,China

ObjectiveTo explore the clinical outcomeofminimallyinvasivetransforaminallumbarinterbody fusion(MISTLIF)in the treatment of recurrent intervertebral disc herniation.Methods 25 recurrent intervertebral disc herniation patients who received MIS-TLIF treatment from March 2011 to March 2014 were enrolled in this study.There were 15 males and 10 females,with an average age of 51.4 years(33 to 71 years).Among them,13 patients underwent L4/5fusion,12 patients underwent L5/S1fusion;14 patients received posterior approach discectomy previously,11 patients received endoscopic discectomy previously,the average time of recurrence was 24.4 months(7 to 72 months).The intraoperative blood loss,operative time,and perioperative complications were recorded.Visual analogue scale(VAS) and Oswestry disability index(ODI)score were used to evaluate the clinical outcome and lumbar X-ray was used to observe the intervertebral fusion at the final follow-up.Results The average follow-up time was 16.2 months(12 to 24 months),the average intraoperative blood loss was (310±50)mL,the average postoperative drainage volume was (85±15)mL.The preoperativeandfinal follow-upVASscoresofbackpain were(6.8±2.4)and(0.9±0.2)respectively, the preoperative and final follow-up VAS scores of leg pain were(7.6±1.2)and(1.1±0.3)respectively,the difference between the final follow-up and preoperative VAS scores was significant(t=12.25,t=26.3,P＜0.05).The preoperative and the final follow-up ODI score were(44.2±4.7)and(12.3±1.4)respectively,and the difference was significant (t=32.58,P＜0.05).All patients demonstrated evidence of fusionat at the final follow-up,and there was no internal fixation loosening or fracture.Nerve root injury was occurred in 1 case,dural tear was observed in 1 case,contralateral lower limb pain was occurred in 1 case.Conclusion For recurrent intervertebral disc herniation,MIS-TLIF is a safe and effective treatment method in short term,and it still needs further study with large sample and long time follow-up.

Lumbar disc disease; Minimally invasive; Fusion

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.003

swgk2016-12-00294

杨宝辉（1977-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱脊髓疾患。

*[通讯作者]李浩鹏（1962-）男，博士，主任医师，教授。研究方向：脊柱脊髓疾患。

2016-12-21）

西安交通大学第二附属医院骨二科，陕西西安710004