两种内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆骨折后对TGF-β2 表达的影响及疗效比较

柯新孙亭方*

两种内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆骨折后对TGF-β2 表达的影响及疗效比较

柯新1孙亭方2*

目的 检测DHS和 PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆骨折后TGF-2（Transforming growth factor-2, TGF-2）表达的改变，评价PFNA与DHS对骨折愈合的影响。方法 234例股骨粗隆骨折患者随机分组，分别采用DHS和PFNA固定治疗。采用ELISA法在手术治疗后第1、7、30、60天分别检测TGF-2的含量；比较手术后3月时的临床疗效。结果手术治疗第7天后TGF-2含量较第1天有所上升，而至术后30～60天，TGF-2含量又逐渐下降。同时间点两组间比较，DHS固定组TGF-2含量均较PFNA固定组低（P＜0.01）。术后3月时，DHS固定组疗效优良率为76.4%，低于PFNA固定组的90.3%（2=4.226，P=0.036）。两组的并发症发生率相当（2=0.068，P=0.794）。结论PFNA固定治疗股骨粗隆骨折优于DHS固定，TGF-2表达的差异在其中起到一定的作用。

股骨粗隆骨折；DHS；PFNA；TGF-2

老年股骨粗隆骨折临床常见，约占全身骨折的3.58%，以60～90岁患者最多。骨折粉碎、移位明显是本病的特点。股骨粗隆骨折治疗的目的是要恢复下肢的承重行走功能，纠正骨折端的旋转移位与成角畸形，以免影响髋关节的负重功能和发生关节劳损。目前股骨粗隆骨折主要的治疗方式有骨牵引术、DHS钢板、PFNA等，骨牵引术多用于骨折保守治疗，而DHS和PFNA固定对非严重性股骨粗隆骨折的应用价值尚有不同的观点。TGF-2是一多功能蛋白质，可以影响多种细胞的生长、分化、细胞凋亡及免疫调节等功能，也可以表达在骨折愈合的各个阶段，促进骨折愈合的膜内成骨和软骨成骨。本组通过分别检测DHS钢板和PFNA固定股骨粗隆骨折后TGF-2表达的改变，并和临床疗效进行比较，从分子生物学角度验证两种治疗方式对股骨粗隆骨折愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院骨科自2009年5月份～2014年5月份先后收治股骨粗隆骨折老年患者234例，男120例，女114例，年龄65～91岁，平均76.6岁。所有老年患者住院前已诊断明确，按同期随机分组，分别给予DHS和PFNA治疗，两组在年龄、性别、受伤部位、致伤原因及病情严重程度等方面差异均无统计学意义。其中DHS术式110例，男57例，女53例；PFNA术式124例，男65例，女59例。

1.2 分组与治疗

两组采用相同麻醉方式，取仰卧体位，骨科牵引床复位。DHS组病例一般取髋关节外侧入路。打入导针后，置入加压螺钉，放置侧方钢板。PFNA取大粗隆顶点切口，透视下满意后，股骨扩髓，打入主钉，放置股骨颈防旋刀片，锁定远端锁钉。

术前30分钟常规予以抗生素静滴，术后视情况可追加抗生素至24小时，对于高危患者如合并糖尿病/高龄患者可连续使用72小时；术后康复方式一致：低分子肝素钙预防DVP；48小时内根据情况拔除引流。术后24小时开始下肢被动活动，根据病情可用下肢关节康复器（CPM机）进行康复训练。2周拆除缝合线，每月复查髋关节正侧位片。

1.3 评价指标

1.3.1 TGF-2测定

在术后第1、7、30、60天取样。采集清晨空腹静脉血约3mL，静置半小时后，血清离心分离，置-70℃保存。测量TGF-2。标本抽取血清10mL，加450uL稀释液稀释，加1mol/L的 HCL 20uL，混和均匀，2～8℃放置1小时。加1mol/L NaOH 20uL，混和均匀。DU800型分光光度计测A值，绘制曲线，测得TGF-2含量。

1.3.2 疗效比较

比较两组术后3月时临床疗效。疗效评分标准采用术后髋关节功能标准Harris法[1]。疗效标准：≥90分为优；80～89分为良；70～89分为可；≤70分为差。骨折愈合标准[2]：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片示骨折处有连续性骨痂生；下肢不扶拐能平地连续行走3分钟。

1.3.3 并发症

比较两组术后并发症情况。如感染，骨不连，畸形愈合等。

1.4 统计学方法

本次研究的数据均采用统计学软件SPSS18.0进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组术后均无皮肤坏死、感染，无颈干角丢失，无下肢深静脉血栓形成，切口均一期愈合。手术时间25～90分钟，平均45分钟，术中出血量20～150mL，平均60mL，均未输血。

2.1 TGF-2含量的比较

术后第7天，TGF-2含量较第1天有所上升，术后第30～60天，TGF-2含量又下降。而在相同时间点两组TGF-2含量进行比较，发现DHS组TGF-2含量均较PFNA组 TGF-2低，差异均有统计学意义。详见表1。

表1DHS固定组TGF-2含量与PFNA固定组TGF-2比较（ug/L）

2.2 疗效比较

在术后3月门诊随访时，DHS固定组疗效优37例、良47例、差26例，优良率76.4%；而在PFNA固定组124例患者中，疗效优者58例、良54例、差12例，优良率90.3%。两组比较DHS固定组疗效优良率低于PFNA固定组，差异有统计学意义。详见表2。

表2 DHS固定组与PFNA固定组临床疗效的比较

2.3 并发症比较

DHS固定组共发生并发症16例次，包括8例骨不连，4例骨折畸形愈合，2例感染，2例伤口二期愈合，并发症发生率14.5%；PFNA固定组共发生并发症10例次，其中2例骨折处感染，2例骨折畸形愈合，6例骨不连，并发症发生率8.77%。

表3 DHS固定组与PFNA固定组临床并发症的比较

3 讨论

老年患者股骨粗隆间骨折常见，老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症，其死亡率高达15%～25%[3]，且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，如果患者全身情况允许的话，多主张手术治疗。股骨粗隆间骨折的固定方法较多，包括髓内和髓外固定两大类[4]。DHS为髓外固定系统，是治疗股骨粗隆间骨折的经典方法，但手术损伤大，手术时间长，出血多，术后卧床时间长，且有抗旋转能力不足的缺点[4,5]。而PFNA的螺旋刀片设计具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径（4.5～9mm），通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，提高抗旋转能力和抗切出能力，成角稳定性高，适用于骨质疏松患者；螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转；骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症，PFNA适用于老年骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重，但PFNA也有局限性，不适用于股骨头、颈的骨折。

生长因子在骨诱导过程中起着中介作用，而骨诱导在骨折愈合过程中发挥了重要的作用，因而生长因子在骨折愈合的不同时期发挥着不同作用，调控骨折愈合过程。TGF-2作为重要的生长因子控制骨骼中多种细胞增殖、分化，如间充质细胞、软骨细胞、成骨细胞及破骨细胞。对特定靶细胞的作用取决于许多因素，包括细胞类型、分化状态、生长条件及其它生长因子的存在以及 TGF-的作用浓度和时间等[6,7]。现已证明，TGF-刺激胶原合成，并且是一种强力趋化因子，在骨折愈合中可以刺激间充质细胞向软骨细胞分化，其作用净效应是增加细胞外骨基质，对于调节骨与软骨形成有重要的作用[8]。同时，TGF-还可以通过刺激成骨细胞增殖及刺激骨痂的钙化来促进骨修复[9]。在骨痂的重塑过程中，局部释放的TGF-协调骨吸收和骨形成过程。TGF-在骨折愈合的不同时相呈动态表达，在骨折愈合的不同阶段TGF-基因表达水平不同，TGF-2表达的高低是骨折预后的重要因素[8]。本组检测 TGF-2发现，手术治疗后7天TGF-2含量较1天有所上升，在第1～7天形成一个浓度高峰，而至术后30～60天，TGF-2含量又逐渐下降。而两组在同时间点比较时，PFNA组TGF-2含量均高于DHS组。可见PFNA比DHS更能刺激TGF-2的分泌，促进骨折的愈合。可能的原因是髓内钉治疗手术创伤小，不需切开复位，闭合穿针，进钉点在股骨粗隆顶点，减少了骨折部位的软组织损伤，股骨头的血供损伤小，促进TGF-2分泌，骨折愈合。从临床效果看，术后3个月时，PFNA固定组的疗效优良率也要高于DHS固定组的疗效优良率。DHS等偏心固定系统承受负荷较小，有发生松动的可能较大。

总之，PFNA固定治疗老年骨质疏松性粗隆骨折，优于DHS固定，其手术时间短，术中出血量少，创伤小，术后恢复快，疗效确切。

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The comparison two methods for transforming growth factor expression and therapeutic effects in the treatment of aged osteoporosis femur intertrochanteric fracture

KeXin1,SunTingfang2.1DepartmentofOrthopedics,AnhaiHospital,JinjiangFujian,362000;2DepartmentofOrthopedics, UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan Hubei,430022,China

Objective To detect the TGF-2 expression change in the patients of aged osteoporosis femur intertrochanteric fracture after fixed by DHS and PFNA and to evaluate the therapeutic effects of DHS and PFNA on the fracture healing. Methods Randomized grouping design was used in the 234 femur intertrochanteric fracture patients who were performed the fixation by DHS or PFNA.TGF-2 was tested at 1,7,30and 60 days post-surgery by ELISA method,and the clinicaleffects were comparedat 3 months post-surgery.Results Thecontent of TGF-2 was higher at 7 dayspost-surgery than that at 1 day post-surgery,and the content decreased gradually from 30 to 60 days post-surgery.At the same time point,the TGF-2 content of DHS group was lower than that of PFNA group.At 3 months post-surgery,the excellent and good rate of therapeutic effects in DHS group was 76.4%,lower than 90.3%in PFNA group,but the rates of complication in both groups were similar.Conclusion The treatment of aged osteoporosis femur intertrochanteric fracture by PFNA fixation could be better than that by DHS fixation,and the expression differences of TGF-2 could play a certain function.

Femur intertrochanteric fracture;DHS; PFNA;TGF-2

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.013

swgk2016-08-00186

柯新（1974-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨外科。

*[通讯作者]孙亭方（1989-）男，博士。研究方向：骨科。

2016-08-16)

1福建省晋江市安海医院骨科，福建晋江362000；2华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉430022