分期冠状动脉介入治疗的间隔时间对老年患者肾功能的影响

赵红岩，侯爱洁，李占全

(辽宁省人民医院·中国医科大学人民医院心血管内科，沈阳 110016)

老年冠心病患者冠状动脉造影常见冠状动脉多支血管病变(multivessel diseases,MVD)，临床上为降低手术风险、减少对比剂导致的肾损伤等通常采用分期冠状动脉介入(staged percutaneous coronary intervention，staged PCI)治疗[1]。然而，目前有关碘对比剂应用及PCI的共识与指南[2-6]中对两次PCI间隔的具体时间并无定论，临床工作中不同介入医师的做法也不尽相同。因此，我们回顾性研究了相关病例资料，对此进行了初步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：(1)2014年1月至2016年6月在辽宁省人民医院进行分期PCI的MVD患者；(2)两次PCI间隔时间不超过1个月；(3)临床资料完整的不稳型型心绞痛(unstable angina，UA)或急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)；(4)年龄 60～75周岁，男女不限。排除标准：(1)入院时顽固性胸痛伴心力衰竭、威胁生命的室性心律失常，以及血流动力学不稳定而行急诊PCI的NSTEMI；(2)急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)；(3)血栓病变、左主干病变、桥血管病变或慢性完全闭塞性病变等；(4)既往曾行冠状动脉CT、经皮冠状动脉造影或PCI；(5)血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平≥3 mg/dl(265.2 μmol/L)；(6)初次PCI术后72 h内SCr水平升高>0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或较基础值升高>25%。通过本院病历信息系统，查阅病历获取研究对象的临床资料。

1.2 方法

回顾性分析符合入组标准的417例患者。根据两次PCI的间隔时间，将患者分为两组：早期再次介入组(A组)，间隔时间3～7 d；晚期再次介入组(B组)，间隔时间15～30 d。所有患者均常规行冠状动脉造影与PCI，手术前后常规应用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药以及生理盐水进行水化等治疗。术中选用碘佛醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批准文号为国药准字H20067896)。患者PCI手术前后常规抽血化验 SCr等。两次PCI的间隔时间由术者根据个人经验决定。

1.3 观察指标

记录患者的临床资料，如：临床诊断、年龄、性别、身高、体质量、生命体征、血常规、血脂、空腹血糖、对比剂种类与用量、两次PCI的间隔时间、两次PCI术前与术后3 d的SCr值、PCI术后有无对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)及住院期间是否发生严重不良事件(如：透析、新发急性心肌梗死、急性脑卒中、紧急血运重建及死亡等)。CI-AKI定义[7]为使用对比剂后72 h内SCr水平升高>0.5 mg/dl或较基线值升高>25%，并排除其他原因所致的肾损伤。计算体质量指数(BMI)、CI-AKI风险评分[5,8]与肾小球滤过率估测值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)[5,9]；计算公式：eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=175×SCr(mg/dl)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

入组患者417例，其中A组172例、B组245例。所有患者均成功完成PCI。统计显示，两组除PCI的间隔时间显著不同以外，患者的基本临床资料无统计学差异(表1)。

2.2 两组患者SCr与eGFR比较

两组患者SCr与eGFR在两次PCI术前术后差异均无统计学意义(表2，表3)。

2.3 两组患者CI-AKI及不良事件比较

两组患者CI-AKI风险评分均为低中危(表1)，两次PCI术后A组发生CI-AKI 5例(2.90%)，B组6例(2.45%)，两组比较，差异无统计学意义(P=0.77)。住院期间均无紧急透析、新发急性心肌梗死、急性脑卒中、紧急血运重建及死亡等严重不良事件。

3 讨 论

冠状动脉多支血管病变在NSTEMI中高达50%，在UA中也不少见，心脏介入医师对此多采用分期PCI的策略[10,11]。导致医师决定分期PCI的原因[1]是多方面的，包括患者肾脏功能、对比剂的累积使用剂量、病变的复杂程度、是否为急性冠脉综合征、左心室功能、患者年龄、累积辐射剂量、医疗保险等因素。其中，排在首位的就是患者的肾功能。这是因为CI-AKI是医院获得性肾衰的第三大常见原因[5,12]，会导致住院时间延长，甚至有增加院内死亡率及发生远期肾功能不全的风险。

表1 两组患者基本资料比较

BMI: body mass index; PCI: percutaneous coronary intervention; CI-AKI: contrast-induced acute kidney injury

表2两组患者PCI手术前后SCr

TimepointShortintervalgroup(n=172)Longintervalgroup(n=245)PvalueBeforethe1stPCI75．69±21．5874．65±21．140．63Afterthe1stPCI76．43±17．8375．32±20．850．54Beforethe2ndPCI76．79±19．5774．22±21．140．21Afterthe2ndPCI78．19±22．1676．27±23．330．36

SCr: serum creatinine; PCI: percutaneous coronary intervention

表3PCI手术前后eGFR

Table 3 Comparison of eGFR between the two groups

TimepointShortintervalgroup(n=172)Longintervalgroup(n=245)PvalueBeforethe1stPCI100．44±24．96101．38±24．560．70Afterthe1stPCI98．37±27．49100．65±20．460．31Beforethe2ndPCI98．23±29．57101．51±21．350．19Afterthe2ndPCI96．57±30．1298．71±20．260．37

eGFR: estimated glomerular filtration rate; PCI: percutaneous coronary intervention

然而，目前有关碘对比剂应用及PCI的共识与指南[2-6]中对两次PCI间隔的具体时间并无定论，均指出短时间多次应用对比剂将增加CI-AKI的风险，建议两次对比剂应用间隔时间至少72 h，最好14 d 以上。该建议的提出是基于SCr一般在应用对比剂后3 d达峰值、10～14 d后下降至基线水平这一病理生理过程，并无充足的临床研究证据[2]。因此，临床工作中不同介入医师的做法也不尽相同。来自美国的一项调查显示[1]，对于MVD的UA/NSTEMI患者，22%的医师会单次同时处理靶病变与非靶病变；21%的医师会在处理靶病变术后2周内处理非靶病变；而37%与18%的医师会分别在2周～30 d内处理非靶病变。我院对MVD患者实施分期PCI的间隔时间主要集中在两个时间段：间隔3～7 d和间隔15～30 d。这是因为前者均为单次住院完成，而后者是两次住院完成。因此，我们将入组患者分为早期再次介入组与晚期再次介入组。

除两次对比剂应用的间隔时间外，与CI-AKI相关的危险因素还有很多。CI-AKI风险评分[5,8]是目前被广泛认可的PCI术后CI-AKI预测评分系统。该系统包括年龄>75岁、贫血、低血压、糖尿病、慢性充血性心力衰竭、应用主动脉内球囊反搏、基础eGFR降低以及对比剂用量等危险因素。根据该评分进行危险分层，可分为四组：低危组(≤5分)、中危组(6～10分)、高危组(11～15分)、极高危组(≥16分)；评分越高，发生CI-AKI甚至需要透析的风险越高。本研究中，所有老年患者的CI-AKI风险评分均为低危与中危组，早期再次介入组患者PCI术后肾功能及CI-AKI发生率与晚期再次介入组相比无明显差异。这一结果为老年冠状动脉MVD患者缩短分期PCI的间隔时间提供了有力的临床证据。

本研究的局限性：本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，入组患者CI-AKI风险评分均为低中危，年龄60～75周岁；分期PCI的间隔时间仅分为两组，而且两组PCI间隔时间均<1个月。因此，需要拓宽入组标准、扩大样本量、细分不同的PCI间隔时间或进一步延长间隔时间、进行前瞻性研究，从而进一步指导临床实践。

总之，对于CI-AKI风险评分低中危、分期PCI的老年患者，不同的间隔时间对其肾功能的影响无显著差异，表明早期再次PCI是安全可行的。

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