上消化道内镜在难治性胃食管反流患者中的应用效果

竺林佳

(广西壮族自治区南宁市第七人民医院 消化内科, 广西 南宁, 530012)



上消化道内镜在难治性胃食管反流患者中的应用效果

竺林佳

(广西壮族自治区南宁市第七人民医院 消化内科, 广西 南宁, 530012)

上消化道内镜; 难治性胃食管反流; 内镜下射频; 胃底折叠术

胃食管反流病(GERD)为胃内容物反流入食管，引起不适症和/或并发症的一种疾病[1]。大多数患者以药物治疗为主，以抑酸剂(质子泵抑制剂, PPI)为代表，但部分患者治疗后症状并未改善，因此将对PPI治疗无效的胃食管反流患者称之为难治性胃食管反流(RGERD)[2]。本研究探讨上消化道内镜手术治疗胃食管反流的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2015年1月在本院接受治疗的67例难治性胃食管反流患者，其中男38例，女29例，年龄32～75岁，平均年龄(51.39±12.82)岁，反流伴食管裂孔疝患者38例，直径1.5～3.5 cm; 食管狭窄13例, Barrett食管或/可疑恶变16例。Barrett食管或可疑恶变的患者全部通过内镜检查并取活组织病理检查确定Barrett上皮的存在，在食管的下段正常的鳞状上皮化生成为柱状上皮，伴肠上皮化生，合并高度不典型增生。

1.2 方法

术前准备: ① 对所有患者进行常规检查，以全面了解患者的身体及重要器官的机能，对于不利于手术及术后预后的指标，术前要积极的予以纠正，以提高手术的治疗效果及安全性。② 在予以抗反流手术前，对难治性胃食管反流患者均予以动态pH监测。采用Synectics Digitrapper MkIII型便携式pH动态监测仪对患者24 h食管动态pH监测，食管反流分析软件为原装配套计算机分析软件，以记录患者食管内或胃内pH的变化，包括pH<4时间%、立位pH<4时间%、卧位pH<4时间%、pH<4反流次数、反流>5 min次数、最长时间反流。

手术方法: ① 射频+注射治疗 所有患者均在采取深度镇静麻醉，对16例高级不典型增生患者予以上消化道电子内镜(由上海泰益医疗仪器设备有限公司生产，型号为GE-100)下射频+注射治疗方案，患者取左侧卧位，内镜下射频治疗装置(即Stretta装置，由美国Curon公司生产)，将带有探头的射频导管输送到齿状线上1.0 cm和0.5 cm级齿状线下0.5 cm处，通过电极发射射频，缓慢的增加射频能量，在治疗过程中要将黏膜表面维度控制在50℃以下，对组织进行消融、灼烧，使组织再生、增加食管括约肌的压力及厚度; 注射针为Medwcrk Injl A1-07, 注射聚甲基炳烯酸甲脂(即PMMA, 由荷兰汉福生物科技公司生产)缓慢注入黏膜下层深部或注入Z线肛端1～2 cm处肌层5 mL, 从而使食管括约肌膨胀，压力及强度得到加强，并且贲门对胃内压力的适应能力提高[3], 达到治疗的目的。② 上消化道内镜下腔内胃黏膜折叠缝合术 沿胃食管交界处缝合(采用美国巴得公司第二代缝合器)，将带有缝合器的导管送入患者食道内，至食管括约肌胃小弯侧1～3 cm处进行浆膜对浆膜的折叠术，并将缝合头的负压腔对准该部位，将组织充分吸入后推动手柄使缝针穿透组织，完成第一针的缝合，再次装线后在距第一针1.5～2 cm处进行第2针的缝合，每皱褶 2 针或3针，将缝线缓慢的拉出体外，将打结器安装好再输送到缝合处，以切断多余的缝线，两褶间距2 cm, 可使胃底将食管包绕，形成一个活瓣[4], 使之具有抗反流的作用。

1.3 患者术后复查

随访到且回院复查的患者共52例，复查的内容包括: ① 对治疗效果予以判定[5]: 临床治愈为自觉症状消失; 好转为自觉状态缓解，对工作没有影响; 无效为自觉症状无明显的变化，影响生活。② 食管24 h动态监测; ③ 采用SF-36生活质量量表对患者进行问卷调查[6], 并计算各个维度的最终得分，以与术前进行比较。SF-36生活质量量表共有8个维度，其中的健康变化(HT)条目是评价对健康状况总体变化主管感受。8个维度为生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、活力(VT)、情感职能(RE)、精神健康(MH)、社会功能(SF)、总体健康(GH), 得分为0～100分，得分越高表明患者的健康状况越好。

1.4 统计学处理

采用 SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在52例随访到的患者中，临床治愈29例，好转18例，无效5例，有效率为90.38%。手术后难治性胃食管反流患者的pH<4时间、立位pH<4时间、卧位pH<4时间、反流>5 min次数及最长时间反流情况均显著降低(P<0.05)。结果提示，经治疗后患者的酸反流造成食管黏膜酸暴露时间及酸反流程度明显缩短或减轻。见表1。术后患者PF、RP、VT、BP、MH、SF、GH及HT与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。多数患者在缝合时针孔处有少量渗血，在数分钟后自凝; 缝合组织撕裂2次，喷洒肾上腺素后止血; 吞咽困难8例，呃逆12例，腹痛16例，在予以对症治疗后，患者在术后1～3 d缓解，未发生较为严重的并发症。

表1 难治性胃食管反流患者术前与术后6个月 食管动态pH检测比较

与手术前比较, *P<0.05。

表2 难治性胃食管反流患者术前与术后6个月QOL评分比较

与手术前比较, *P<0.05。

3 讨 论

目前对对胃食管反流的治疗以药物为主，以抑酸剂(质子泵抑制剂, PPI)为代表，但对部分患者无效，称之为难治性胃食管反流(RGERD)。在临床上对于胃食管反流患者的治疗目标为避免胃内的内容物向食管内反流，并且减少酸性物质对食管及咽喉部位的刺激，以达到控制患者的临床症状、提高生活质量的目的[7]。外科手术虽然疗效确切，但会对患者的局部组织产生较大的损伤，影响患者预后。

对于高级不典型增生胃食管反流患者，通过上消化道内镜将射频装置输送到患者患处，既能对食管及胃组织局部进行热疗，并在诱导胶原组织收缩及重构的基础上加强食管下段括约肌的强度; 又能将黏膜下的迷走神经丛切断，降低食管括约肌舒张的发生状况[8]。加之注射PMMA使食管括约肌膨胀，压力及强度得到加强，并且贲门对胃内压力的适应能力提高，达到了治疗的目的。下腔内折叠术是通过将缝合器安装在上消化道内镜上，在齿状线附近将患者的胃壁组织通过缝合形成皱褶，以增加贲门口附近紧张度、使食管的长度得到延长，从而阻挡反流，达到治疗的目的。有研究[9-12]显示，上消化道内镜具有创伤小、手术效果较好、可重复性等优点，相较于外科手术、腹腔镜下手术具有明显的优势。由于对手术的操作时是通过对器械的控制间接的完成手术，且器械精细、术野小，因而操作比较繁琐，对医生的操作技术有着好高的要求，每一步的操作不当可能造成相应的问题或导致手术的失败。本次研究结果，在52例随访到的患者中，临床治愈29例，好转18例，无效5例，有效率为90.38%。手术后难治性胃食管反流患者的pH<4时间、立位pH<4时间、卧位pH<4时间、反流>5min次数及最长时间反流情况均显著降低(P<0.05)。结果提示，经治疗后患者的酸反流造成食管黏膜酸暴露时间及酸反流程度明显缩短或减轻。术后患者PF、RP、VT、BP、MH、SF、GH及HT与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 说明患者术后的生活质量明显提高。而术后也存在不良反应，在手术前对鼻腔不畅(例如感冒、鼻炎等)、颈部过短、舌过大、气管狭窄、口咽畸形套管无法放置的患者，裂孔疝较大(>4 cm)且无法复位的患者，应考虑作为禁忌证或相对禁忌证。有报道[13-14]指出，缝合部位穿孔是因负吸压力过大，缝合头吸引腔吸入过多的组织，在缝合穿刺时将胃组织全层穿透所致。

综上所述，上消化道镜手术对难治性胃食管反流患者能够明显缩短或减轻酸反流造成食管黏膜酸暴露时间及酸反流程度，提高生活质量，安全性较高。

[1] 孙自勤. 难治性胃食管反流病的诊疗[J]. 中华消化病与影像杂志: 电子版, 2013, 03(05): 219-222.

[2] 陈姗姗, 孟立娜. 难治性胃食管反流病的诊治[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22(10): 1051-1054.

[3] 杜慎华. 内镜下手术治疗胃食管反流病37例临床研究[J]. 当代医学, 2013, 19(27): 108-110.

[4] 陈鸣艳, 吕宾. 难治性胃食管反流病[J]. 胃肠病学, 2010, 15(01): 57-59.

[5] 卢雪峰, 付金栋, 王尊松, 等. 放大内镜下胃食管反流性疾病的临床研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2006, 15(06): 609-612.

[6] 宋宏伟, 朱凌云. 难治性胃食管反流病诊断方法的研究进展[J]. 世界华人消化杂志, 2012, 20(19): 1742-1746.

[7] 葛建超, 王云, 谭佳成, 等. 内镜技术在治疗胃食管反流病中的研究进展[J]. 胃肠病学, 2014, 19(12): 753-756.

[8] 张国顺, 马利转. 反流性食管炎的内镜下治疗[J]. 临床药物治疗杂志, 2009, 07(05): 53-56.

[9] 张静祎. 胃食管反流病的内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2006, 23(01): 74-76.

[10] 刘建军, 汪忠镐, 田书瑞, 等. 内镜下Stretta射频治疗难治性及食管外症状性胃食管反流病临床观察[J]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2010, 04(10): 2007-2010.

[11] 付勇, 周宇. 雷贝拉唑与奥美拉唑治疗胃食管反流病的疗效及安全性对照分析[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(9): 67-69.

[12] 李丽梅. 兰索拉唑联合莫沙必利对胃食管反流患者的胃食管动力学及胃电活动指标的影响研究[J]. 海南医学院学报, 2013, 19(5): 620-622.

[13] 吕鸣. 雷贝拉唑联合黛力新治疗非糜烂性胃食管反流病的疗效观察[J]. 中国实用内科杂志, 2014(s2): 28-29.

[14] 张吉翔, 董卫国, 邱实, 等. 质子泵抑制剂治疗胃食管反流性咽喉炎的Meta分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2012, 21(9): 834-840.

2016-11-20

R 573

A

1672-2353(2017)05-118-02

10.7619/jcmp.201705033