益肾通窍针刺法对脑梗死后吞咽困难肺部感染的预防效果研究*

申 斌，于 川，许世闻，徐寅平，刘福奇

(北京市平谷区中医医院，北京 101200)

益肾通窍针刺法对脑梗死后吞咽困难肺部感染的预防效果研究*

申 斌，于 川，许世闻，徐寅平，刘福奇

(北京市平谷区中医医院，北京 101200)

目的：观察益肾通窍针刺法对脑梗死后吞咽困难患者肺部感染的预防效果。方法：选择2015年1月～2015年12月脑病针灸康复科接受治疗的脑梗死后吞咽困难患者90例进行研究，随机将其分为针刺组及对照组各45例，对比两组患者肺部感染率、肺部感染后治疗天数、洼田饮水试验评分、日常生活活动能力评分。结果：肺部感染率针刺组为9.52 %，对照组为23.26 %，差异有统计学意义(P<0．05)；针刺组治疗后洼田饮水试验评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),针刺组治疗后MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：益肾通窍针刺法可有效改善患者吞咽功能，减少肺部感染的发生率，提高日常生活能力。

脑梗死；吞咽困难；肺部感染；益肾通窍针刺法；预防效果

脑梗死患者约30 %～45 %伴有不同程度的吞咽障碍，主要表现为吞咽时有梗阻感，鼻腔反流，饮水呛咳，流口水等，处理不当常发生肺部感染或营养不良[1]。针灸和吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍已经被循证医学证实[2]，针刺可通过改善卒中后吞咽困难患者的临床症状，进而预防发生肺部感染。本研究观察益肾通窍针刺法对脑梗死后吞咽困难患者发生肺部感染的预防效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来自2015年1月～12月北京市平谷区中医医院脑病针灸康复科脑梗死住院患者。应用SAS统计学软件程序随机分为针刺组和对照组各45例。治疗过程中针刺组脱落3例，对照组脱落2例，列入统计85例。针刺组中，男31例,女11例；平均年龄(61.96±10.51)岁；平均病程(70.51±38.89) d；洼田饮水试验评分平均为(4.05±0.79)分。对照组,男30例,女13例；平均年龄(63.59±11.37)岁；平均病程(72.33±41.55) d；洼田饮水试验评分平均为(3.91±0.84)分。经统计学分析,两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑梗死诊断标准

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[3]标准，并经颅脑CT或MRI证实为脑梗死。

1.2.2 吞咽困难诊断标准

参照《吞咽障碍评估与治疗》[4]评定。①吞咽困难，进食噎呛或咳嗽，反复多次吞咽；②构音障碍；③流涎过多，口腔失用；④体重减轻，反复肺部感染；⑤咽反射迟钝或消失；⑥洼田饮水试验3级以上。具有①、⑥及②～⑤项中任何一项者可确诊。

1.2.3 脑梗死后院内获得性肺炎诊断标准

参照《医院感染诊断标准》[5]，除外卒中病前肺部感染，出现下述3项以上者即诊断：①咳嗽咳痰等呼吸道症状；②双肺闻及干湿性啰音和(或)不同程度肺实变体征；③体温≥37.5 ℃，白细胞计数≥10.0×109/L；④X线或CT提示肺部炎性改变；⑤痰培养获得致病菌。

1.3 纳入标准

①符合脑梗死后吞咽困难诊断标准；②年龄在30岁～75岁；③患者神志清楚，能主动配合查体及治疗；④病程1周～6个月；⑤签署知情同意书，愿意参与研究。

1.4 排除标准

①病情危重，或治疗依从性差者；②心脏起搏器术后，金属过敏或惧针者；③头面颈项部皮肤不完整者；④既往患有或并发影响吞咽功能的其他疾病者；⑤严重的心、肾、肝或造血系统等基础疾病者；⑥因聋哑、痴呆、精神疾患等而沟通障碍者。

2 治疗方法

两组患者均为住院患者，参照《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2010》[3]给予西医常规治疗，包括抗聚、降压、调脂、降糖、营养支持及对症治疗等。治疗过程中发生肺部感染者，参照中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]，选择敏感抗生素及适宜的化痰止咳药物。

2.1 针刺组

予针刺治疗，参照新世纪全国中医院校规划教材《经络腧穴学》[7]穴位定位。取穴：舌尖、廉泉、旁廉泉、太溪、涌泉。使用φ0.30 mm×40 mm(1.5寸)、φ0.30 mm×50 mm(2寸)一次性针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司生产)。操作方法：施术前，患者必须清洁口腔，取仰卧位，颈部垫枕，常规消毒后，先刺舌尖穴，嘱患者伸舌，医者左手以消毒纱布固定患者舌体，右手持针经由舌尖直刺，通过舌中沟直刺向舌根部，进针约1.5寸，以舌根部发胀并以手示意为度出针。再于廉泉穴直刺1针，进针深度1.0寸～1.5寸，捻转得气后，再在其左右旁开1寸旁廉泉穴处，各斜刺1针，进针深度1.0寸～1.5寸，再分别捻针，使针感向深层与四周扩散，以患者下颚、舌体及舌根有强烈酸胀或麻木感为宜；太溪穴直刺0.5寸～1.5寸，捻转补法；涌泉穴直刺0.5寸～1.0寸，平补平泻法。治疗1 d 1次，每次留针30 min，每周治疗5次，4周为1疗程，共治疗1个疗程。

2.2 对照组

吞咽康复训练，参照2013年《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》[8]。①间接训练：咽期吞咽训练：颈部活动度训练、声带内收训练及咳嗽训练。②直接训练：a.指导患者训练体位：选择既有代偿作用又安全的体位，重症患者可先尝试30°仰卧、颈部前倾的体位。b.食物选择：选择有适当的黏性、不易松散的食物；柔软、密度及形状均匀食物；易于咀嚼的食物，通过食道容易变形的食物；不易黏在黏膜上的食物。③一口量：小剂量(1 mL～4 mL)开始，逐渐增加。④调节进食的速度：指导患者缓慢的速度进行摄食，咀嚼、吞咽，一般每餐进食的时间控制在45 min左右。每周5次，4周为1疗程，共治疗1个疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①肺部感染发生率及发生肺部感染患者平均治疗天数。②采用洼田饮水试验评分[9]评价治疗前后吞咽功能。③采用改良的Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评分表评价治疗前后患者日常生活活动能力(Activities of Daily Living，ADL)。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者肺部感染发生率比较

针刺组患者治疗后肺部感染发生率明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肺部感染发生率比较 例

3.3.2 两组中发生肺部感染患者的治疗天数比较

针刺组患者发生肺部感染后，治疗天数比对照组明显缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组中发生肺部感染患者的治疗天数

3.3.3 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

两组治疗前洼田饮水试验评分具有可比性(P>0.05)；治疗后相比同组治疗前，P<0.001；治疗后两组间比较,P<0.05。见表3。

表3 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

3.3.4 两组患者治疗前后MBI评分比较

治疗前两组MBI评分具有可比性(P>0.05)；治疗后相比同组治疗前，P<0.001；治疗后两组间比较,P<0.05。见表4。

表4 两组患者治疗前后MBI评分比较

4 讨 论

脑梗死后吞咽困难患者咽喉肌肌力下降，声带麻痹，无法有力咳嗽，故在误吸入后无力排出，咽部分泌物流入气管或呕吐物误入气管，长期卧床、营养不良、脱水易引起水电解质平衡紊乱，使痰液黏稠不易咳出。特别是年老体弱患者，细胞免疫功能低下，对感染应激性下降等因素，均可促使肺部感染发生[10]。

本研究结果表明，益肾通窍针刺组患者的肺部感染率为9.52 %，少于对照组的22.26 %，同时治疗后针刺组洼田饮水试验评分低于对照组(P<0.01)，日常生活能力(MBI)评分高于对照组(P<0.01)，提示益肾通窍针刺法能够有效地改善脑梗死后吞咽困难患者吞咽功能，预防肺部感染发生，提高日常生活能力。

从中医角度看，中风后吞咽困难患者肝肾亏虚，气血逆乱，痰浊阻闭喉窍，故取肾经之井穴涌泉、原穴太溪激发、补益肾气，使肾之精气上济于舌；局部取穴舌尖、廉泉、旁廉泉，刺激咽喉部相关神经，调动失用的肌群，疏通局部经络气血运行，增加肌力以及加强吞咽协调性，有助于吞咽功能恢复，增强气道内分泌物排出，在误吸后可有力排出异物，进而降低肺部感染的发生率。

[1] 赵建国.脑梗死[M].北京：人民卫生出版社，2013：357.

[2] Geeganage C，Beavan J，Ellender S，et al.Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，10:D323.

[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):147-148.

[4] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：80-98.

[5] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5)：314-320.

[6] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(40)：8-10.

[7] 沈学勇.经络腧穴学[M].北京:中国中医药出版社,2006:41-254.

[8] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[J].中华物理医学与康复杂志，20135,35(12)：916-922.

[9] 万 青.卒中后吞咽障碍的临床评估和治疗[J].中国卒中杂志，2007，2(3)：231-235.

[10] 潘洪飞.急性脑卒中并发肺部感染危险因素分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(4)：55.

修回日期：2016-11-29

本文编辑：李 昕

北京市中医药科技项目“益肾通窍针刺法治疗脑卒中后吞咽困难(咽期)的疗效观察”(编号：JJ 2014-18)。

R743.33

D

1006-978X(2017)01-0041-02

申 斌(1982-)，男，2008年毕业于北京中医药大学，医学硕士学位，主治医师。现任北京市平谷区中医医院治未病科主任。研究方向：中医内科学。

2016-11-10