先天性心脏病患者凝血指标异常增高1例

王延群，丁志功，姚 飞，胡成进

个案与短篇

先天性心脏病患者凝血指标异常增高1例

王延群，丁志功，姚 飞，胡成进＊

血细胞比容；凝血酶原时间；国际标准化率；华法林；先天性心脏病

在日常工作中，常常强调对于血细胞比容（Hct）>55%或<20%的患者在检测凝血功能时，抗凝药与血液的比例须按公式：抗凝药量（ml）=（100%-Hct）×血液量（ml）×0.00185调整［1］。笔者发现1例高Hct的先天性心脏病患者，在口服华法林治疗时监测INR，对血液与抗凝药比例校正前后的巨大差异变化，直接影响到患者的治疗和用药，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，49岁，于2016年5月8日来笔者所在医院门诊就诊。患者40余年前多于较重活动后出现胸闷、憋喘症状，伴轻度口唇发绀，休息后好转，于当地医院就诊，诊断“先心病、室间隔缺损”，未进行特殊治疗，期间活动耐量逐渐下降，于轻微体力活动后即可出现呼吸困难、憋气，休息后好转，亦未行特殊治疗。2个月前，患者于走路时出现胸闷、憋喘症状，伴乏力、头晕、出汗，伴食欲缺乏、消化不良，伴口唇发绀、双下肢及颜面肿胀，无腹胀、恶心、呕吐，于当地医院就诊，给予中药治疗（具体名称及剂量不详），症状控制欠佳，活动量明显下降。为求进一步诊治，遂来笔者所在医院门诊就诊，测血压80/60mmHg（1mmHg=0.133 kPa），意识清，巩膜轻度黄染，颈静脉怒张，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿性罗音，心浊音界扩大，心率92次/min，P2亢进，肝大。心脏彩超示：先天性心脏病；艾森曼格综合征，室间隔缺损。心电图显示窦性心律，电轴右偏，右房负荷增加。门诊以“先天性心脏病、艾森曼格综合征、室间隔缺损、心衰Ⅱ度”收入心内科。

2 临床诊断与治疗

诊疗计划：（1）予心内科常规护理，Ⅱ级护理；无创血压测定；氧气吸入（6 h/d）；普食。（2）入院后完善各项常规检查。血、尿、粪常规、肝功、血脂、生化、凝血常规、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定，心电图分析等。（3）活血化瘀。0.9%氯化钠注射液100ml+丹参川穹嗪注射液10ml静脉续滴。（4）对症治疗心力衰竭。地高辛片0.125mg口服1次/d；呋塞米片20mg口服1次/d，螺内酯片20mg口服2次/d。（5）降低肺动脉高压。0.9%氯化钠注射液100ml+前列地尔注射液10μg静脉续滴。（6）保肝。5%葡糖糖注射液100 ml+多烯磷脂胆碱注射液465mg静脉续滴1次/d。（7）营养心肌。0.9%氯化钠注射液250ml+注射用左卡尼汀2 g+环磷腺苷葡胺注射液90mg静脉续滴1次/d。

患者5月9日血压120/70，心率80次/min，检验结果：HGB 212 g/L，Hct68.3%，INR 1.53，由于患者Hct>55%，随即根据公式在抗凝药量不变的情况下计算出血液量，然后通知临床护士重新抽血后检测INR为1.21，然后报告给临床，医师随即下医嘱加用华法林片2.5 mg口服1次/d抗凝至5月15日，5月16日抽血检查血常规及凝血指标，其中HCT为65.1%，INR为7.29，随即又经过换算通知护士重新抽血后复查INR为2.76，然后报告给临床，医嘱将华法林用量减为1.25mg口服1次/d抗凝，出院。患者两次检验结果见表1。

表1 凝血及其他检验指标检测结果

3 讨论

临床上凝血酶原时间（PT）试验可作为外源性凝血系统疾病的筛选，INR常用于口服华法林患者的疗效监测及抗凝药物剂量的调整。该试验受多种因素的影响，如仪器试剂、抗凝药的种类、抗凝药和标本的比例、标本保存的时间和方法等［2］。华法林的半衰期为36~42 h，使用华法林期间对于用量的监测是非常重要的。中国人华法林的初始剂量建议为3mg/d。华法林抗栓维持INR2.0~3.0的平均维持剂量为3.45mg/d。如INR>3.0，出血事件增加，若>5.0，出血事件急剧增加［3］。 因此，患者需要及时复查INR，以使其在合理区间，保证患者在临床上既没有栓塞，又没有出血倾向。

该患者两次检测，在校正前后凝血各项指标差异巨大，尤其是PT、INR、APTT，校正前比校正后明显延长。特别是5月16日检测，经过服用一段时间的华法林之后复查INR，结果为7.29，若直接报告临床，则引起医师的恐慌，患者可能有出血风险，而经过抗凝药与血液比例校正后结果降为2.76，符合临床药物治疗，效果理想。

卫生行业标准［4］对抗凝药选择及比例有明确要求，即用于血浆凝固实验的抗凝药应为105~ 109mmol/L（3.13%~3.2%，通常定3.2%）的枸橼酸三钠的水合物（Na3C6H5O7·2H2O），血液与抗凝药的体积比应为9∶1，采集标本量不够时会降低该比例，可能导致检测结果不正确。PT测定的抗凝药与血的比例实际上是基于血细胞比容（0.45±0.5）、血浆（0.55± 0.05）这一基础，也就是抗凝药与血浆的比例约为1∶5，即抗凝药0.2ml、抗血浆1.0m l［5］。对于Hct>55%的的患者，按平常1∶9比例抗凝得出的结果是完全不可靠的。实际是抗凝药与血浆的比例增大了，患者血浆受到了稀释，正常情况下其结果的延长与年龄和性别是无关的［6］。

目前使用的真空采血管，加入的抗凝药的量是固定的，不可能对每位患者进行抗凝药的相应匹配调整。但是，在实际工作中应该严格注意对于HCT> 55%的患者，若该患者检测凝血指标，则需要对血液与抗凝药的比例调整，特别是对于监测口服华法林等抗凝药治疗的患者，直接影响到患者的治疗和用药。

［1］叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.第3版.南京：东南大学出版社，2006：211.

［2］邓小燕，冯桂玲，曾小琪.平均凝血酶原时间计算方法对国际标准化比值的影响［J］.临床检验杂志，2010，28（6）：472.

［3］钟 莉.口服华法林抗凝剂的监测［J］.医学理论与实践，2011，24（2）：198-199.

［4］中华人民共和国卫生部.WS/T359-2011血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南［S］.2011.

［5］孙 芳.PT、APTT测定中抗凝血比例的纠正［J］.齐鲁医学检验，2004，15（1）：65.

［6］余展超，曾淑燕.对高红细胞比容患者测定PT时用抗凝剂剂量的校正［J］.血栓与止血学，2004，10（1）：26.

［2016－09－13收稿，2016－10－11修回］

［本文编辑：吴 蓉］

R725.4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.024

250031山东济南，原济南军区总医院实验诊断科（王延群，丁志功，姚飞，胡成进）

胡成进，Email：hcj6289@163.com