中心静脉导管在包裹性腹腔积液穿刺引流中的应用

陈一东+黎明悦+段海瑞

摘要：目的 总结中心静脉导管在包裹性腹腔积液穿刺引流中的应用体会。方法 对15例包裹性腹腔积液患者，经腹部CT和腹部彩超定位下，采用中心静脉导管行腹腔穿刺置管引流术。结果 所有患者均一次置管成功，引流管孔周围感染1例，引流管不畅、阻塞1例，无导管脱落、渗漏。结论 包裹性腹腔积液经腹部CT和腹部彩超定位，采用中心静脉导管行腹腔穿刺置管引流术，具有操作简单、创伤小、安全性好、引流彻底、可长期留置等优点。

关键词：包裹性腹腔积液；穿刺引流；中心静脉导管

Abstract：Objective To summarize the application of central venous catheters in encapsulated peritoneal effusion puncture and drainage.Methods Fifteen patients with encapsulated peritoneal effusion were treated with abdominal CT and abdominal color doppler ultrasonography.Results All patients were successfully treated with catheter，1 case of drainage tube around the drainage tube，poor drainage tube，blocking 1 case，no catheter off， leakage.Conclusion The peritoneal effusion of the peritoneal cavity is treated by abdominal CT and abdominal color doppler ultrasonography.The central venous catheter is used for peritoneal catheterization.It has the advantages of simple operation，small trauma，good safety，thorough drainage and long term retention.

Key words：Encapsulated ascites；Puncture drainage；Central venous catheter

腹腔穿刺置管引流術目前在临床已成为治疗大量腹水的重要手段和方法之一，但对于包裹性腹腔积液，特别是手术后形成的包裹性积液，传统的引流方法是经腹部CT或彩超定位后，采用橡皮引流管在局麻或全麻下做手术切口置入，甚至再次剖腹探查，重新引流，创伤较大，患者恢复时间长。我科于2014年1月～2016年6月对15例包裹性腹腔积液患者经腹部CT或彩超定位后，采用中心静脉导管行腹腔穿刺置管引流术取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我科包裹性腹腔积液患者15例，其中男10例，女5例，年龄50～75岁，平均年龄62岁。胃癌术后6例，结直肠癌术后6例，肝癌介入术后3例，手术患者均为开腹方式手术，术后2 w内通过复查腹部CT发现包裹性腹腔积液，主要位于肝下、左侧膈下、盆腔，检查不能扪及包快，局部有压痛，均排除有吻合口瘘、肠瘘等并发症。3例肝癌介入术后患者均在介入术后2 w内复查腹部CT发现，其中1例患者因介入术后肝癌破裂出血合并感染，积液部位主要位于右肝前叶下缘。以上患者的腹部CT示腹腔包裹性积液5.5 cm×6.0 cm×6.5 cm～8 cm×8.5 cm×12 cm，均为低密度，边界清楚，彩超检查腹腔包裹性积液囊壁距腹壁约3.0～5.0 cm。采用中心静脉导管行腹腔穿刺置管引流术取得满意效果，所有患者均无其他合并症。

1.2方法 患者先行腹部CT平扫发现腹腔包裹性积液及大致部位，在明确需要处理后，采取彩超定位进一步明确穿刺部位。在彩超定位过程中，必须强调的是定位体位与穿刺体位一致（以上15例患者全部取平卧位）。在以上患者的彩超定位过程中，我科医生全程观看穿刺点的定位过程并协助定位。检查时探头根据腹部CT显示的大致部位选择定位，定位点以距体表最近、部位最低、尽可能避开大血管及重要器官为最佳。定位点确定后报告上注明患者体位、定位点部位、腹腔积液距腹壁深度，并在穿刺点做标记。在穿刺点局部消毒皮肤，铺孔巾，用2%利多卡因局部麻醉，取带有空芯的注射器连接穿刺针并试穿，试穿抽出腹水后将导丝沿注射器尾端缓慢进入，随之轻柔退出注射器，在导丝引导下再缓缓送入静脉导管8～15 cm，抽出导丝并固定导管，我科常规行导管两侧与皮肤缝合固定，用透明无菌贴膜覆盖导管穿刺区域，导管末端接引流袋。穿刺引流液常规做腹水常规、细菌培养及药敏试验检查。

2 结果

2.1 15例患者均一次置管成功，引流管留置时间7～30 d，平均12 d，引流管孔周围感染1例，引流管不畅、阻塞1例，积液引流量400～1000 ml，平均800 ml。有1例出现引流孔周围皮肤感染，分析为因包裹性感染性积液所致，对症处理后痊愈，未出现因为置管引起感染加重及其它严重并发症。1例引流管阻塞通过重新调整、推注稀释尿激酶5000 U后再通，最终因导管堵塞拔除，再次定位后重新置管引流。

2.2所有手术后合并包裹性腹腔积液患者在放置导管2 w内腹水全部消失，肝癌介入术后合并包裹性腹腔积液患者腹水明显减少，包括同时合并感染患者通过置管引流及抗感染治疗，术后1个月随诊，腹水基本消失。以上所有置管患者术后每3～5 d复查腹部彩超，1 w复查腹部CT了解包裹性积液变化情况，出院后每2 w随诊1次，连续3个月。

3 治疗过程

3.1术前准备 术前由于患者存在对原有疾病的恐惧，管床医生应主动与其交流。需耐心、细致地向患者和家属解释置管的必要性及注意事项，介绍其创伤小、携带方便、有利于腔内注药、改善症状等优点，使其解除思想顾虑，并能主动积极地配合治疗与护理。

3.2术中配合 术中注意患者所取体位与定位时一致，以便于操作，操作过程中严密监测生命體征，观察有无不适反应，严格无菌操作，穿刺成功后连接一次性引流袋，并妥善固定导管，观察引流液形状，有无合并腔内出血，同时注意管周有无渗血及渗漏。

3.3术后管理

3.3.1术后让患者取半卧位或侧卧位，以利于引流，指导患者下床活动时贴身携带引流管及引流袋，防止扯脱，同时要求其引流袋低于穿刺点水平。

3.3.2严密观察并记录引流液的性质、颜色及量，以上患者大部分初次引流液颜色为淡红色、淡黄色，1例肝癌介入术后感染患者引流液为血性浑浊，经引流治疗后均转变为淡黄色，拔除引流管前，连续48 h引流量均<5 ml。每日更换引流袋，更换引流袋时注意接头处无菌消毒。

3.3.3加强穿刺局部皮肤管理，每3～5 d更换无菌透明敷料，每天用生理盐水20 ml冲洗导管防止堵管，当引流量明显减少时应检查引流管是否打折，在调整引流管时可适当退管，已达到充分引流的目的，如确实发现引流管堵塞情况，可尝试推注稀释尿激酶5000 U再通，必要时拔出引流管重新定位置管。

3.3.4对于腹部包裹性积液合并感染的，在引流同时，根据细菌培养及药敏试验结果，可定期向腔内注入生理盐水和抗生素冲洗，向包裹腔隙内注入生理盐水冲洗时必须记录进出量，便于观察包裹囊腔变化情况，随冲洗盐水的逐步减少，可判断包裹囊腔逐渐缩小，同时结合腹部彩超和腹部CT检查。我科以上全部患者在拔管前均复查腹部CT明确囊腔及积液变化情况。

4 讨论

腹腔包裹性积液通常由腹部手术术后引流不彻底或局部感染包裹造成，腹腔包裹性积液因位置特殊，积液量有限，盲目穿刺引流可损伤周边脏器，传统的引流方法是采用橡皮引流管在局麻或全麻下经腹部CT或彩超定位后做手术切口置入，甚至可能通过剖腹探查后重新引流，创伤较大，不仅给操作者带来困难，也给患者增加痛苦，造成新的手术创伤。

我科15名腹腔包裹性积液患者在排除其他手术并发症（如吻合口瘘、肠瘘等）后，均采用中心静脉导管经腹部CT和彩超定位下，对包裹性腹腔积液行穿刺置管引流术，尤其对距腹壁较近、表面无明显脏器组织及血管覆盖的包裹性积液，具有操作简单、创伤小、安全性好、引流彻底、可长期留置、持续引流等优点，减轻患者痛苦，同时可根据病情需要行包裹腔隙内生理盐水冲洗及注入抗生素治疗，引流效果好，以上患者均未行再次剖腹手术清除包裹性积液。当然，因明显术后并发症导致的腹腔包裹性积液需积极手术治疗，不提倡以该微创方式引流。所以，中心静脉导管在包裹性腹腔积液中的应用是值得临床推广应用。

参考文献：

[1]王松峰，岳利霞，黎贵，等.恶性肿瘤患者中心静脉置管固定方法的应用进展[J].北京医学，2015，37（4）：393-395.

[2]蒋永红，罗小艳，祝虹，等.经外周经外周静脉中心静脉置管与中心静脉置管在肿瘤患者中的应用[J].现代医药卫生，2016，32（5）：763-764.

[3]巩怀玉，苏学军，郅桂梅.腹腔内置管引流加腔内化疗治疗恶性腹水临床观察[J].实用肿瘤杂志，2002，17（4）：269-270.

[4]王妹兴，王中吉，陶莉.一次性中心静脉导管针在恶性胸腹腔积液治疗中的应用[J].现代肿瘤医学，2004，12（1）：73.

[5]俞丽平.18例盆腔包裹性积液治疗效果分析[J].浙江临床医学，2007，9（11）：1477-1478.

[6]郑艳莉，陶潜，吴爱民.超声引导下穿刺治疗盆腔包裹性积液49例效果观察[J].南通大学学报（医学版），2007，27（5）：415-416.

[7]曹淑芹，路霞，徐丽.腹腔镜手术治疗盆腔包裹性积液[J].中国微创外科杂志，2006，6（7）：528-531.

编辑/杨倩