盐酸克林霉素输注渗漏引起手掌指功能障碍1例报道

陈红+黄蓉+孙晋

1临床资料

患者男，66岁，既往“慢性支气管炎、肺气肿、2型糖尿病”。2015年7月15日因肺部感染在门诊输液，护士遵医嘱从11时55分依次给予克林霉素1.2 g加入0.9% NS 250 ml静滴、氨溴索30 mg加入0.9% NS 250 ml静滴、阿昔洛韦0.5 g加入0.9% NS 250 ml静滴，约下午3时许患者入厕后发现右手肿胀，手背上方见3 cm×3.2 cm包块，护士立即拔针，给予硫酸镁湿敷，并帮助患者抬高肢体，因所剩液体不多，患者要求结束输液，离开门诊。次日上午10时入住本院呼吸科继续治疗，入院时血糖值22.6 mmol/L，8月6日好转出院，住院期间未向管床医生及责任护士诉说右手肿胀情况。8月11日患者因右手肿胀明显，约5 cm×6 cm×2 cm，质地较硬、中指及无名指弯曲功能受限，不能握拳，指端感觉差再次到门诊就诊。经骨科医生会诊建议继续硫酸镁湿敷、加强手部功能锻炼；9月6日患者情况无好转再次就诊，彩超提示：右手背肌层稍增厚，厚约0.9 cm。骨科、康复科会诊继续湿敷并采用超声波、微波治疗，患者遵医嘱治疗后于11月16日再次就诊，诉效果不理想，右手正斜位片提示"右手未见明显骨性异常"。骨科会诊意见：形成肿胀的原因是角质层增厚所致，治疗效果尚可，加强手部功能锻炼，运用活血化瘀药白云白药口服，外敷如意金黄散；康复科继续进行低周波与空气压力棒治疗配合手法松解。目前，患者右手背硬结3 cm×4cm，肿胀明显，右手2、3、4、5掌指关节活动受限，诉医院要求赔偿。

2讨论

综合分析本例患者病情发展原因，护理人员存在知识缺乏、认识不够、医患双方重视程度不够以及教科书知识更新过慢等原因。

2.1护理人员知识缺乏

2.1.1药品使用说明书不良反应中显示静脉滴注可能引起静脉炎，肌内注射局部可能出现疼痛、硬结和无菌性脓肿。潘姚秀[1]提出，克林霉素含有苯甲醇，禁用于肌肉注射。苯甲醇是一种油性液体，它的作用是局部麻醉，麻醉作用消失后，可以引起局部疼痛、肿块，对组织有很大刺激，可致硬结或肌肉纤维变形；外渗的克林霉素很快在皮下与肌肉之间发生了吸收，对组织的破坏性大，是手部皮下瘢痕组织形成的原因；患者的个体差异也是引起不良反应的原因之一。

2.1.2注射用克林霉素具有神经肌肉阻断作用[2]，镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩的作用，药品使用说明书上注意事项禁于硫酸镁配伍。拔针后立即采用硫酸镁湿敷，硫酸镁通过针眼进入组织内，造成局部组织坏死，加重了神经肌肉阻断作用。

2.2认识不够 查阅文献虽有克林霉素输液渗漏后手部功能障碍病例报道，但未意识到该病例的预后也会出现这种状况，导致该病例8月11日再次就诊时未引起足够重视，只是指导以硫酸镁湿敷和嘱患者自己行手部功能锻炼，未制定适合患者的诊疗计划，尽早规范治疗。

2.3医患重视程度不够 输液渗漏在临床上是难以避免和防范的，因此，对静脉输液渗漏做到预先告知，一旦发生输液渗漏应根据药物对人体的毒副作用采取相应的处理措施。此病例护士也按常规进行了处理，却忽视个体差异。林代琼，翟继卫等[3-4]有报道克林霉素渗漏引起手掌指功能障碍事例，未引起重视。没有对患者强调静脉渗漏的危害性，致患者未引起重视，1个月后才来就诊，延误治疗时机。输液渗漏对患者可造成损伤，因此护士在选择血管时尽可能选择较粗、直、弹性好的血管，延长静脉使用寿命，避免因输液渗漏对患者造成损伤。

2.4药品产品说明书有待进一步完善，应明确写出静脉用药渗漏可引起局部肿胀及手掌指关节功能障碍以及对应的处置方法，以利于临床护士参照执行。

2.5目前护士能够查阅的书籍仅第五版《基础护理学》对于输液渗漏的处理方法有叙述，但依然是硫酸镁湿敷，理疗等方法，无新的理论出现，也无针对特殊药物渗漏的特殊处理方法，只能通过查阅文献经验获得不同的处理方法。

3 结果

3.1严格正确选择输注部位 对刺激性大的药物，尽量选择粗、直，有弹性的大血管，避免手背静脉，穿刺后妥善固定。

3.2正确选择处理方法 一旦发生渗漏要根据不同的药物以及患者自身的情况来综合考虑，随时调整治疗方案，选择适合患者的最佳方法，降低组织进一步受损。

3.2加强重视 特别是门诊患者、有基础疾病患者、糖尿病患者尤应注意。输注过程中加强观察，一旦发生渗漏，应立即拔针更换输注部位，及时处理并做好记录。记录内容包括：外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状、累及范围、有无基础疾病。对于渗漏面积超过2 cm者，应高度重视，积极妥善处理渗漏部位，填写护理不良事件报告表报告护士长。

3.3做好追踪 对渗漏者重点关注，每天检查渗漏部位。特别是门诊患者，应建立患者追踪表，详细联系方式，督促患者每天到医院复诊，必要时电话回访，确保治疗不间断，对症处理后继续观察受累局部组织损伤的症状与体征。

3.4护理部根据临床科室的上报情况，及时组织全院护士长及护理骨干讨论学习，制定相应处理流程，进行专业知识培训，向全院各科室通报治疗进展，加强对门、急诊患者及特殊患者的管理与监控。

4 建议

发现药品不良反应及事件要及时上报，及时补救和处置已经发生的用药错误，并从中总结经验教训，避免药品不良反应的再次发生。护士的优势在于直接接触患者，帮助患者用药，在最短的时间对患者进行救治，将错误用药的危害减少到最小，主动的干预和规避静脉输液渗漏的发生与发展，预防和减少用药不当可能引起的医疗纠纷，保证患者用药安全，建议厂家在修改克林霉素说明书时，注意事项中应有"静脉输液渗漏可引起局部肿胀及手掌指关节功能障碍"以及处置方法等的提示。同時静脉输液出不能覆盖，要尽量暴露在外，便于发生渗漏时动态观察，及时处理[3]。

参考资料：

[1]潘姚秀，施海峰，陈光.克林霉素输液渗漏致右手指伸肌腱瘢痕粘连1例[J].实用医学杂志，2011，27（24）：4515.

[2]国家药典委员会.中国药典临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2005：545.

[3]林代琼，李长英，廖琦，等.克林霉素输液渗漏引起手掌指关节功能障碍1例[J].护理研究杂志，2009，7（23）：1783-1784.

[4]翟继卫，陈亚琼，姚卫华.盐酸克林霉素液渗漏致患者手功能障碍1例分析[J].中国误诊学杂志，2010，12（34）：8536-8537.

编辑/李桦