一期输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段粘连结石23例报告

田力+张兵+苑克岩

【摘要】 目的 探讨输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段粘连结石的可行性及疗效。方法 对23例输尿管上段粘连性结石患者联合应用软、硬性输尿管镜行钬激光碎石术治疗， 观察临床疗效。结果 本组23例患者均一期完成碎石， 手术时间35～90 min， 平均手术时间55 min。术后住院时间为4～8 d， 平均住院时间为5 d。无输尿管穿孔、损伤等并发症。3例患者术后出现发热， 考虑为术前泌尿系感染控制不彻底、术中冲洗液压力过高所致， 经抗感染治疗治愈。拔除双J管后1个月复查肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例结石碎片约4 mm， 位于肾下盏， 行体位排石辅助药物治疗。结论 输尿管上段粘连性结石采用输尿管硬镜联合软镜碎石术具有安全、高效、创伤小、并发症少等优点， 而且能缩短治疗周期， 从根本上治疗疾病， 减轻了患者的心理负担。

【关键词】 输尿管上段粘连结石；输尿管硬镜联合软镜；钬激光

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.044

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病之一， 临床发病率高， 大多数输尿管结石都可选择体外碎石即体外冲击波碎石术（ESWL）治疗， 对ESWL治疗失败的输尿管粘连性结石可选择输尿管镜下碎石术治疗， 硬性输尿管镜对处理输尿管中下段结石有较大优势， 碎石成功率高， 疗效满意， 对输尿管上段结石碎石过程中结石易发生移位， 造成碎石失败。而软性输尿管镜可以观察和处理硬性输尿管镜不能到达的肾盂、肾盏内的结石， 配合钬激光碎石效果满意。本院选取2014年10月～2016年6月联合应用软、硬性输尿管镜的23例输尿管上段粘连性结石患者行钬激光碎石术治疗， 效果良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院选取2014年10月～2016年6月23例输尿管上段粘连性结石患者， 其中男15例， 女8例。年龄28～67岁， 平均年龄44岁。病程4个月～2年。术前均行泌尿系B超、KUB、静脉尿路造影等检查以了解结石大小、位置及肾脏排泄情况。泌尿系B超检查均提示为输尿管上段结石， 左侧9例， 右侧14例；输尿管结石均为单发， 输尿管结石直径0.5 cm×0.9 cm～1.0 cm×2.0 cm， 平均直径1.2 cm， 均已行2～3次ESWL；肾轻、中度积水10例， 重度积水13例。15例合并泌尿系感染的患者术前均应用抗生素控制感染， 无肾穿刺造瘘病例。

1. 2 方法 患者采用连续硬膜外麻醉， 取截石位， 常规消毒铺巾， 沿斑马导丝置入Wolf8.0～9.8F硬性输尿管镜进入输尿管， 寻及输尿管结石， 结石周缘可见息肉包裹， 斑马导丝通过结石困难， 经输尿管镜工作通道引入500 μm光纤， 切除息肉后沿结石边缘碎石， 若碎石过程中视野不清可于输尿管镜操作通道内置入F3输尿管导管， 更换200 μm光纤边注水边碎石， 碎石过程中较大碎石冲入肾内， 进镜入肾盂调整患者体位仍不能窥见结石， 退出硬镜， 沿导丝留置F12输尿管输送鞘。因结石粘连处输尿管较狭窄， 为防止输尿管损伤将输尿管输送鞘送至结石粘连处， 将Wolf6.0～8.8F软镜沿输送鞘及导丝送至肾内， 若输尿管输送鞘置入困难， 输尿管软镜可沿导丝直接进镜入肾内， 镜头保持0°， 经操作通道置入200 μm钬激光光纤， 寻及结石将光纤头直抵结石， 以2.0 J/10 Hz功率采用连续脉冲方式碎石。结石粉碎至最大直径<2 mm以利排出。为防止术后输尿管息肉处狭窄， 碎石后常规留置双J管6～8周。

2 结果

本组23例患者均一期完成碎石， 手术时间35～90 min， 平均手术时间55 min。术后住院时间为4～8 d， 平均住院时间为5 d。无输尿管穿孔、损伤等并发症。3例患者术后出现发热， 考虑为术前泌尿系感染控制不彻底， 术中冲洗液压力过高所致， 经抗感染治疗治愈。拔除双J管后1个月复查KUB， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例结石碎片约4 mm， 位于肾下盏， 行体位排石辅助药物治疗。

3 讨论

输尿管结石， 尤其是输尿管上段粘连性结石， 若不及时处理会造成患侧肾积水， 肾功能损害等严重后果。ESWL具有微创、无需麻醉、并发症少等特点， 大多数输尿管结石行早期原位体外碎石即可得到满意疗效， 但对于输尿管上段粘连性结石， 由于结石与输尿管管腔粘连紧密， 且结石周围缺少一个利于结石粉碎的空间及液体环境， 且多数结石部位同时合并息肉增生甚至息肉包裹结石， ESWL碎石效果往往不佳[1]。随着泌尿外科腔镜技术的不断快速发展， 输尿管结石已经越来越多采用输尿管镜下碎石术治疗。输尿管镜下钬激光碎石术具有创伤小、恢复快、操作简单方便、手术相对安全、禁忌证少等优点[2]。但输尿管上段结石输尿管镜碎石过程中出现移位及较大结石碎片的残留是阻碍输尿管镜下钬激光碎石术成功率提高的主要问题， 再次手术处理残留结石不仅会给患者带来痛苦， 而且会导致医患双方产生矛盾。输尿管软镜及相关辅助设备的制造技术的改进， 扩大了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的应用范围， 输尿管软镜结合钬激光治疗上尿路中小结石安全可靠[3， 4]。

本组术中先应用硬性输尿管镜处理输尿管结石， 因输尿管上段粘连性结石周围多合并息肉增生或息肉包裹， 冲洗液不畅， 视野不清， 碎石过程中冲洗液流量大同时结石以上輸尿管扩张明显， 结石击碎松动后较大结石块很容易上移入肾内， 可应用输尿管软镜粉碎移入肾内结石。留置软镜输送鞘， 为软性输尿管镜的操作建立有效的通道， 使软性输尿管镜进入输尿管变得容易， 降低操作难度， 更好的保护了软性输尿管镜镜身。孙颖浩等[5]认为， 输尿管软镜输送鞘的使用可以保证冲洗速度， 维持视野清晰， 减低肾盂内压， 降低镜体轴线旋转阻力， 减少镜体反复进出输尿管造成的黏膜损伤， 术中保持肾盂内低压状态有助于减少灌洗液吸收及术后发热、菌血症的发生率。同时应用输尿管输送鞘， 又方便套石蓝取出碎石等操作。术中因输尿管狭窄使输尿管输送鞘置入困难者输尿管软镜沿导丝直接进镜入肾内， 进入肾盂、肾盏寻及结石后， 以“蚕食”方式击碎结石至2 mm， 待结石自行排出[6-12]。对于进入肾下盏的结石， 肾下盏肾盂夹角<90°时， 由于镜身弯曲较大， 可使用套石蓝改变结石位置， 更方便钬激光将结石击碎， 或调节患者体位（如采用头低足高位）或助手托于患肾下方， 借肾盂内液体的流动及重力作用使结石改变位置[13-18]。本组23例输尿管上段粘连性结石患者采用输尿管硬镜联合软镜碎石术取得很好疗效， 无输尿管穿孔、损伤等并发症。3例患者术后出现发热， 考虑为术前泌尿系感染控制不彻底， 术中冲洗液压力过高所致， 经抗感染治疗治愈。拔除双J管后1个月复查KUB， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例结石碎片约4 mm， 位于肾下盏， 行体位排石辅助药物治疗。

综上所述， 输尿管硬镜联合软镜碎石术治疗输尿管上段粘连性结石具有操作简便、创伤小、恢复快、并发症少的优点， 值得临床推广。

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[收稿日期：2017-02-20]