开放性粉碎性颅骨骨折治疗方法比较

王皓

（灯塔市中心医院神经外科，辽宁 灯塔 111300）

开放性粉碎性颅骨骨折治疗方法比较

王皓

（灯塔市中心医院神经外科，辽宁 灯塔 111300）

开放性、粉碎性颅骨骨折一直是临床的治疗重点，且近年来发病率有不断增高的趋势。治疗方式也由传统的一期清创，二期修复发展为在彻底清创的基础上行一期修复的方法，且一期修复多采用自体骨和钛合金材料。本文主要比较了传统的手术方法与自体骨、钛合金一期修复手术方式优缺点，为临床治疗方式的选择提供一定的依据。

颅骨骨折；一期修复；自体碎骨；钛合金

开放性粉碎性颅脑骨折是临床神经外科经常遇到的情况，随着现代交通运输与工业建筑行业的迅速发展有显著上升的趋势，且多伴有开放性颅脑损伤。开放性颅脑损伤是指各种因素导致头皮、颅骨及颅内结构同时损伤，并使颅腔与外界直接相通的一类疾病[1]，在美国，该类颅脑损伤占全部颅脑损伤的10%，在中国，该比例则超过了17%[2]，且仍在逐年上升。开放性粉碎性颅脑骨折由于使颅腔与外界相通，打破了颅内原有的平衡，并易引起脑水肿等多种并发症，严重影响着人们的生活质量。如何进行临床手术治疗，预防并发症的出现，改善预后及提高患者的生活水平一直是临床医生亟需解决的问题。本文就开放性粉碎性颅脑骨折的传统治疗方法和一期修复手术作一简单比较，以期为进一步规范开放性粉碎性颅脑损伤的手术策略提供依据。

1 传统手术方法

开放性粉碎性颅骨骨折的骨片由于外部原因可能受到污染而导致感染且难以复位，传统的治疗方法是一期彻底清创，摘除碎骨片，3～6个月后行二期手术，进行颅骨修补术，以期降低一期手术的感染率。由于颅骨长时间缺损会造成不同程度的颅骨缺损综合征，研究表明颅骨缺损时皮瓣松弛，导致颅内容物随体位变化而发生移动；大气压可直接作用于下方的脑皮层，甚至可以影响到硬脑膜窦内的压力，由于颅内生理平衡的打破而导致颅脑功能发生紊乱，引起相关的临床神经症状。脑组织由于大气压力及竖立时的重力作用而向下移位，将脑脊液挤出颅腔，造成颅内压降低而表现出颅骨缺损综合征的症状[3]。对于小儿的开放性粉碎性颅骨骨折，二期手术须等到发育完成后才能进行，间隔更长，且缺损会伴随着颅骨发育而变大且边缘外翻，脑组织凸出呈进行性萎缩及囊变[4]，由此可见，小儿的开放性粉碎性颅骨骨折更需早期恢复颅骨形态的完整性。此外，由于颅骨长时间缺损给患者带来极大的精神和心理压力，且二期手术不仅对患者再次造成创伤，也会产生大量的治疗费用。

2 自体碎骨一期修补术

长时间的颅骨缺损会导致颅骨缺损综合征，严重影响患者的生活质量。而传统手术治疗的观点主要是考虑一期修复会增加感染的机会，但是一期修复会增加感染的概率主要是针对于火器伤的研究[5]，而日常所见的开放性粉碎性颅骨骨折的污染较轻，且随着清创技术和抗生素使用的不断进步，均为一期修补颅骨缺损奠定了基础。

目前被用来一期颅骨修复的材料主要有自体材料、同种异体移植、金属以及非金属替代物等。体外研究证明，在严格应用抗生素条件下自体碎骨很难培养出细菌[6-7]，而且动物实验发现自体碎骨再植后能达到颅骨的弧度外形、恢复一定生理功能并能和正常颅骨形成骨性愈合，不影响硬脑膜和骨组织的功能[8]。临床一般使用丝线打孔固定或医用粘合剂（EC胶）将碎骨固定进行一期修复的方法。EC胶的主要成分为α氰基丙烯正辛酯，体内可降解吸收，无不良反应。

吴小兵等[9]对63例开放性颅脑损伤的患者的伤口严格清创，碎骨片消毒处理后一期回植，结果发现有62例伤口Ⅰ期愈合，骨瓣成形效果好，没有发生感染、皮下积液等并发症；仅有1例伤口感染。对其中58例随访6～12个月，X线结果显示碎骨片无移位，密度与正常骨一致。陈伟等[10]对51例开放性粉碎性颅骨骨折的患者行一期自体碎骨回植修复，发现无一例存在伤口感染，2例发生皮下积液，3例并发颅内感染，经积极处理后均得到控制；随访其中46例3月后，CT结果显示均达到骨性愈合且形态良好。

利用碎骨进行一期修复不仅方法简单，修复后塑性良好，能够恢复颅骨的正常解剖结构和生理功能，而且利用自体骨回植，更为患者减轻了经济负担，避免使用异体材料引起的排异反应。对于小儿的开放性粉碎性颅骨骨折，能及时恢复颅骨的完整性，避免脑组织的进行性萎缩，且植入的自体碎骨还可保持其生长特性，满足个体生长发育的要求及预防颅骨畸形的形成。

3 钛合金一期修复

理想的颅骨修复材料应满足以下条件：良好的组织相容性、无毒性致癌性；化学性能稳定，不易吸收和老化；对CT和MRI的检查结果影响小；具有良好的力学性能，坚固耐用，易于塑性，除此之外还有易于取材，价格便宜等特点[11]。自体骨板是临床上常用的一种修复材料，但其优越性还未被业界所公认，且有学者认为可能存在骨质溶解或颅内感染的风险[12]。开放性粉碎性骨折一般伴伤口污染严重，若碎骨片的消毒处理不严格，一期回植之后可能会增加术后感染几率，再或者碎骨片的固定不好，复位后稳定性差，易造成颅骨的塌陷或移位，存在更大的生命安全隐患。经大量研究表明[13]，钛合金是进行一期修复最为理想的材料，它具有良好的生物性能，能承受一定的强度，成形效果好，易于恢复颅骨的外形，且置入后方便成纤维细胞在其网状空隙中生长。

随着螺旋CT在临床上的广泛应用，能够为颅骨骨折提供准确的解剖空间位置，且其强大的后期处理功能为开放性粉碎性的颅骨骨折一期修复提供了依据。陈建望等人[14]对37例开放性粉碎性骨折的患者彻底清创的基础上，进行了一期钛合金修复手术，结果显示修复效果良好，仅1例住院期间发生创口感染，抗生素治疗和局部引流后治愈，其余36例均无发生感染和皮下积液，CT显示植入区外形与颅骨外形吻合良好。对所有患者随访6个月至3年，均无一例发生不良反应。近来有学者[15-16]对大量的开放性粉碎性颅骨骨折病例在患者知情同意情况下进行传统手术和一期钛网修复手术的比较，结果均显示进行一期钛合金修复的患者不论在术后感染、颅内血肿以及其他并发症如硬膜下积液、脑积水、癫痫的发生率上都明显低于传统的手术组的发病率，而且住院费用也远远低于传统进行二期手术修复的费用。由此证明了钛合金一期修复颅骨缺损的可行性，能明显降低术后并发症的发生，且避免了传统方法二期手术时的潜在风险。头皮由于血供丰富，故有较强的抗菌能力，且随着清创手术技术的进步以及抗生素术前术后的足量应用，也为钛合金的一期修复奠定了基础。张伯松等[17]指出颅骨骨折修复后的感染与清创前组织创面中的细菌数量并不呈正相关关系，而是与清创后的细菌数量有关，通过术前严格的清创手术，减少创面的细菌数量，则有可能降低术后感染的发生率，这也为钛合金一期修复提供了依据。

钛合金一期修复颅骨缺损能降低术后并发症的原因可能为及早恢复了颅腔的完整性，避免的外界大气压以及体位对颅内压的影响，同时通过改善脑组织的血液动力学而改善了局部的缺血状态，增加了局部脑血流量，从而降低了脑组织的继发性损害，减少了并发症的发生。

4 讨论

开放性粉碎性颅骨骨折近年呈迅速上升的趋势，因其起病急、发展迅速、多伴有颅脑损伤严重影响人们的生命安全一直是临床神经外科的治疗重点。传统治疗方法为一期彻底清创，去除污染的颅骨碎片，待3～6个月后再行颅骨缺损修补术，避免一期修复时感染的发生。但长时间的颅骨缺损不但严重影响患者的生活质量，而且容易导致颅内压失衡而引起一系列的并发症，对于小儿型的骨折，更是影响其正常的生长发育，且易导致颅骨畸形的发生。二期的修复又增加了手术的风险，加重了患者的经济负担。大量研究表明[18]及早恢复颅骨的完整性，对于调节颅内压的平衡，改善相关神经症状具有重要意义，所以一期的修复手术极为必要。

目前临床常用来作为一期修复的材料主要有自体碎骨和钛合金，但对于哪种材料更为优越一直没有定论。有学者认为自体碎骨回植存在骨质溶解和感染的风险[12]，而钛合金修复在特殊部位如眉弓、鼻根处也存在一期塑形困难的问题。彻底清创，变开放性伤为闭合性伤、粉碎性颅骨骨折的手术治疗原则[2]，受伤至手术的时间是限制是否进行一期修复的重要因素。有学者认为受伤时间小于12 h则可行一期修复[5]，而有的学者认为时间长于8 h则不宜使用该法[15]。但术前彻底清创是一期修复成功的关键。

综上所述，一期修复能减少术后并发症的发生，改善患者的生活质量，但对于开放性粉碎性颅脑骨折伴严重脑水肿等并发症，需去骨瓣减压的患者则不宜行一期修复手术；特殊部位骨折，一期修复较难恢复其原有形态者，则可借助计算机辅助三维成形二期修复。所以临床应熟练掌握各种方法的适应症，选择更有合理有效的治疗方法。本文虽对几种方法做了简单比较，但其适应症的把握和具体的治疗方法还需进一步深入研究和完善。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.095