胸闷变异性哮喘1例及文献复习

潘颖超 王红 陆月明

胸闷变异性哮喘1例及文献复习

潘颖超 王红 陆月明

胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma，CTVA)是一种新近报道的哮喘亚型[1]，以胸闷为惟一临床症状，这类患者无反复发作的喘息和呼吸困难，无咳嗽，肺部听诊无哮鸣音，却存在气道高反应性和可逆性气流受限以及典型的哮喘病理特征，对吸入性糖皮质激素治疗有效。现将我院诊治的1例CTVA患者临床资料报道如下。

病例资料

患者男性，47岁。因阵发性胸闷4年余，加重1天于2016年3月25日就诊于本院。患者2012年1月无明显诱因出现阵发性胸闷，多于凌晨3-4点发作，户外活动后可自行缓解，伴有鼻塞，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。此后胸闷反复冬春季节发作，经常夜间憋醒，经户外散步可自行缓解，未予重视及正规治疗。2016年3月5日因无明显诱因下胸闷就诊当地医院，行胸部CT、冠状动脉CT造影检查未见异常，胸闷症状自行缓解，未予治疗。3月24日凌晨患者再次胸闷加重，户外散步无法缓解，不能平卧，坐立难安，并伴咳嗽，咳少量白粘痰，无发热，无盗汗、胸痛及咯血，再次就诊当地医院，予哌拉西林他唑巴坦抗感染、单硝酸异山梨酯扩冠、拜阿司匹林片抗血小板等对症治疗，病情无好转。遂收入我院。

既往病史：两年前因睡眠时打鼾于外院行呼吸睡眠监测，诊断为睡眠呼吸暂停综合征，家中间断不规律无创呼吸机辅助通气治疗。2015年6月因左眼盲于外院诊断左侧视细胞肿瘤，未予特殊处理，一直门诊随访。

入院查体：神志清，精神尚可，胸部触觉语颤正常，两侧对称，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，巴氏征阴性。

辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、生化常规、血气分析、肿瘤指标、甲状腺功能、血总IgE均正常。过敏原检测：淡水鱼组合阳性。心电图、胸部CT平扫、肺动脉CT增强造影、动态心电图、头颅CT检查均未见异常。肺功能及气道激发试验：通气功能基本正常(FEV1/FVC: 78.11%, FEV1Pred%: 98.3%)(图1、图2)，残/总百分比增大(123%)(图3)，弥散功能正常(DLCOPred%: 106.5%)，气道阻力正常(图4)。支气管激发试验阳性(图5)。心脏彩超提示：肺动脉轻度高压，从三尖瓣轻微反流估测肺动脉收缩压为46mmHg。胃镜提示：隆起糜烂性胃炎，十二指肠球炎，十二指肠球部溃疡。睡眠呼吸监测：符合中度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气功能障碍伴重度低氧血症(睡眠呼吸暂停指数：19次/小时；最低指氧饱和度：78%)。

图1 通气功能检测，时间肺活量曲线 提示最大肺活量、第一秒用力肺活量正常

图2 通气功能检测，流速流量曲线 提示用力肺活量、用力呼气峰流速、一秒率正常

讨 论

CTVA以胸闷为惟一症状发病，容易被临床医师忽视。除了典型的夜间或清晨发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状[2]，哮喘可能有不同的临床表型，容易被误诊为慢性支气管炎、心血管疾病和精神疾病。CTVA是自1979年美国麻省总院学者Corrao提出“咳嗽变异性哮喘”[3]和1992年我国学

图3 体积描记法检测，时间容量曲线 提示残气量增大，残/总百分比增大

图4 体积描记法测得压力容量曲线、气流流速 与体描箱内压力变化曲线提示气道阻力正常

图5 吸入乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性， 阻力上升开始时最小浓度781μg/mL

结合患者既往史、治疗经过、肺部CT、肺动脉CT、冠状动脉CT及肺功能激发试验结果，诊断为：① 胸闷变异性哮喘；② 睡眠呼吸暂停综合征。予以沙美特罗氟替卡松(舒利迭，50/500μg，q12h)吸入治疗，患者胸闷较前明显缓解，3天后病情稳定出院，院外继续舒利迭吸入治疗，2016年4月16日门诊复查肺功能正常(图6)，目前仍在随访中。

图6 通气功能检测，流速容量曲线提示 用力肺活量、第一秒用力呼气量、最大峰值流量正常

者钟南山提出“隐匿性哮喘”[4]之后，我国学者发现并命名的国际上另一种哮喘临床类型。对哮喘类型的更多认识将帮助临床医师减少许多误诊。自中国慢性咳嗽门诊开展以来，1/3的患者诊断为咳嗽变异性哮喘，并获得良好疗效[5]。虽然“胸闷是哮喘的惟一症状”在40年前已被Farr等人[6]提及，CTVA概念的提出对于临床医师认识胸闷可能是哮喘而不是常见心血管疾病，有重大意义。

通过对本例CTVA的诊治，体会如下：①作为一个常见的症状，咳嗽或者胸闷可能与很多不同的疾病相关。但是如果患者同时存在气道高反应性，对支气管扩张剂(β2受体激动剂，或者联合吸入性激素)治疗有效，哮喘便可以确诊。当然，CTVA能否成为一种独立的临床疾病，它的患病率、危险因素、疾病病程、临床表现、疾病管理和预后等等很多问题，仍然需要进一步的研究和探讨[7]。②CTVA患者多伴有抑郁、焦虑等心理障碍。在沈华浩等[1]研究中，42%的患者伴发焦虑症状。本病例中，患者诊断明确并治疗有效后，顿感轻松，自诉“心中石头落地”。然而，CTVA和患者心理障碍之间的因果关系仍不清楚。CTVA合并心理障碍一方面考虑患者病程较长，长期多处求医未能明确诊断引发精神症状，另一方面，患者常年抑郁焦虑等精神症状是否引发CTVA发病，仍待进一步研究。不管如何，患者的心理障碍和CTVA的症状都应引起临床医生的足够重视和有效治疗，从而打破两者之间似乎永无休止的恶性循环。③CTVA和睡眠呼吸暂停综合征之间的因果关系和对治疗的影响有待进一步明确。本例患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病史，家庭间断无创呼吸机辅助治疗。CTVA明确诊断并治疗有效后，患者自觉日间嗜睡症状减轻，睡眠质量改善。另外，患者间断应用无创呼吸机辅助通气后胸闷症状能部分缓解，这也是患者反复四年间断求医未引起患者足够重视原因。目前越来越多的研究显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和哮喘疾病之间存在密切的联系。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴哮喘者达到52%，其中重度哮喘达到33.6%[8]，哮喘患者经多导睡眠呼吸监测提示睡眠呼吸暂停指数>5次/小时达到66%，睡眠呼吸暂停指数>15次/小时达到43%[9]。但两者之间具体病理机制尚不清楚。对两种疾病共同的病理机制的探讨，将增进对两种疾病的认识，从而有可能为两种疾病的治疗提供新的方法。

[1] Shen HH, Hua W, Wang PL, et al. A new phenotype of asthma: chest tightness as the sole presenting manifestation[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013, 111(3):226-227.

[2] 2016 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Available online:http://www.ginasthma.org/.

[3] Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma[J]. N Engl J Med, 1979, 300(12):633-637.

[4] Zhong NS, Chen RC, Yang MO, et al. Is asymptomatic bronchial hyperresponsiveness an indication of potential asthma A two-year follow-up of yong students with bronchial hyperresponsiveness[J]. Chest, 1992, 102(4):1104-1109.

[5] Lai K, Chen R, Lin J, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China[J]. Chest, 2013, 143(3):613-620.

[6] Farr RS, Kopetzky MT, Spector SL, et al. Asthma without wheezing[J]. Chest, 1973, 63(suppl):64s-68s.

[7] Zhong N. Chest tightness variant asthma: deja vu all over again[J]. J Thorac Dis. 2014, 6(5):407-408.

[8] Guven SF, Dursun AB, Ciftci B, et al. The prevalence of obstructive sleep apnea in patients with difficult-to-treat asthma[J]. Asian Pac J Allergy Immunol, 2014, 32(2):153-159.

[9] Byun MK, Park SC, Chang YS, et al. Associations of moderate to severe asthma with obstructive sleep apnea[J]. Yonsei Med J, 2013, 54(4):942-948.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.055

200052 上海，解放军第455医院呼吸内科

陆月明，E-mail：drlu06@126.com

2016-09-01]