肘管综合征的病因诊断和相应解剖生物力学的分析与康复建议

韩晓媛

(天津体育学院 天津 300381)



肘管综合征的病因诊断和相应解剖生物力学的分析与康复建议

韩晓媛

(天津体育学院 天津 300381)

肘管综合征是一种广泛的损伤，治疗不当会严重影响患者的生活能力，本文通过对肘管综合征的定义，病因，诊断，生物力学和解剖学以及对肘管综合症患者的康复建议的角度进行切入分析。

一、病因

顾玉东等[1]认为尺神经在肘部的压迫性病变大多数病例都有其内源性或外源性的原因。内源性神经卡压是指由于各种解剖结构共同导致的神经受压。尺侧腕屈肌键膜、弓状韧带、尺侧副韧带等在肘关节屈曲时紧张压迫尺神经，肘肌收缩时压迫尺神经,以及肘关节屈曲时因肘管的容积减小对尺神经的运动性压迫，肘关节屈曲时尺神经被拉长肘管的近端外侧和远端内侧均存在少量肌肉组织肘部肌肉收缩时，肘管的容积和肘管内压力将增大[2]。

二、诊断

肘管综合征的临床表现为环小指麻木或感觉障碍、肘部内侧出现疼痛感、捏力或手握力下降等。除此还可以通过神经电生理检查，可提示相关神经损伤的严重程度。体指标有：(1)和肘下5cm到腕部的传导率(MCV)相比，肘上5cm到肘下5cm慢至少11.4m/s;(2)肘上5cm到肘下5cm MCV在49m/s以下，便可以确定肘部是主要的损伤部位。轻度神经卡压患者，神经形态改变不明显，首选神经电生理检测，而中重度患者首选高频超声检查，能够直观判定其上肢周围神经损伤、形态、走行及可疑卡压的位置，而二者的联合应用使其诊断准确率明显提高，为临床诊疗和手术定位提供更为可靠的依据。外伤造成的陈旧性骨折、畸形愈合(肘内翻或肘外翻)或不愈合可以通过X线片来判断。

三、肘管综合征相应解剖与生物力学

肘关节屈曲时,肱骨内侧髁和尺骨鹰嘴之间的距离增加,肘管的深度减小;尺侧副韧带紧张膨出;尺神经沟在肱骨内侧髁的不同部位其深度不同,因此肘关节屈曲时,肘管的底相对升高[2]。

肘管是一个椭圆形的纤维骨性鞘管，也称做肘尺管，位于肘关节内侧后方，管内为尺神经及伴行的尺侧上副动静脉[3]。由尺侧腕屈肌两头之间的筋膜组织和肱骨内上髁尺神经沟构成，其管腔为一尖向下的漏斗形，包括前、后、内、外四壁及上、下两口管的前壁由肘关节的尺侧副韧带、肘关节囊、肱骨滑车、尺骨鹰嘴及冠突内侧缘组成;外侧壁是尺侧腕屈肌的尺骨头;内侧壁是肱骨内上髁和尺侧腕屈肌的肱骨头;后壁即顶是由弓形横跨于尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间的腱膜弓组成,又称为Osborne's韧带或三角弓状韧带[4]。由于其结构缺乏伸展性，在正常情况下，肘关节屈伸会使尺神经受到压力牵拉力和摩擦力。

尺神经从臂丛内侧束发出，途经肘管，尺侧腕屈肌两端，前臂的掌面内侧，指深屈肌、尺侧腕屈肌伴行，最后达到腕部经Guyon管直达手部位于肘部肱骨内上髁后方，尺神经在肘部经由尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴头间纤维性筋膜组织(弓状韧带)和肪骨内上髁髁后沟(尺神经沟)围成的肘管内下行。以胸大肌下缘肱动脉搏点为起点，下内侧肱骨内上髁与鹰嘴连线是尺神经臂部的投影线，在前臂尺侧至豌豆骨外侧是尺神经前臂的投影线。由于尺神经位置表浅，反复的运动容易引起炎症。

尺神经在肘部有5处易受到卡压，分别为①Struthers弓，Struthers弓是一肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5～2.0cm，斜行从尺神经表面通过。其前界为内侧肌间隔，外界由三头肌内侧头深部纤维构成。②内上髁附近：常为继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。③内上髁沟/鹰嘴沟：内上髁沟是位于肱骨内上髁、尺骨鹰嘴和尺肱韧带之间的骨纤维性沟，该部位尺神经卡压可由沟内及沟外因素引起。其中沟内因素包括骨折块、骨刺、软组织肿瘤、囊肿、骨软骨瘤、类风湿性关节滑膜炎、结核性滑膜炎、创伤后血肿、血友病性血肿等；沟外因素指长期、反复伸屈肘关节，尤其是屈曲关节。④尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间管道：该管道基底部为肘内侧副韧带，顶部为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带。⑤神经穿出尺侧腕屈肌处：神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行约5cm后穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间；穿出点可被筋膜组织卡压，这些筋膜称为屈曲旋前腱膜。

杨运平[2]等研究发现,当肘关节屈曲90°时,尺神经被拉长7.2%。彭峰[5]证实,尺神经自肘部中立位至完全屈肘,可拉长66%;当屈曲度大于90度后,伸展性明显减小,仅拉长0.8%,另外尺神经内部压力和肘关节活动状况有关，屈肘时压力增大，伸肘时压力减小，这与杨运平和孟玮等人研究结论相似，分析原因，是因为屈肘时，三角韧带紧张，肘管容积减小，对尺神经外加压力增加，伸肘时，三角韧带松弛，肘管容积变大，对尺神经外加压力减小。

四、康复建议

肘管综合征是由于肘管部尺神经受压造成，治疗应以增大肘管容积，降低尺神经内部压力为目的，人体屈肘位时三角韧带紧张，肘管容积减小，尺神经受到卡压，拉长，所以应避免长期肘屈曲状态，控制肘关节屈曲活动，以减少尺神经摩擦。当肘管综合征发展至中、重度时,在解除卡压的同时,还应将尺神经前置,以使肘关节屈伸活动时不至于牵拉尺神经而造成进一步的损害。在术后肘管综合征患者的康复中，由于手术已经解决患者尺神经受压问题，在术后康复要注意患者的功能锻炼，防止肌肉萎缩。功能锻炼以尺神经支配区为主。并注意观察肢体的神经功能恢复状况。

五、小结

肘管综合征的主要产生原因是尺神经受到卡压，造成尺神经卡压的因素有很多，除了外伤不可控因素外，应充分考虑内源性因素，降低由于解剖结构异常导致的肘管综合征的发生率。其中，多篇文献的中肘管压力实验得出相似结论，在屈肘达到甚至超过90度时，肘管压力显著增大，长期屈曲状态会导致尺神经受损，所以，肘管综合征患者应尽量减少肘部屈曲位。

[1]顾玉东,王澍寰.手外科手术[M].第三版.上海:复旦大学出版社,2003:10.

[2]杨运平.肘关节稳定性的应用解剖和生物力学研究[D].第一军医大学临床解剖学研究所,2000.

[3]李庆泰,田光磊.手外科诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2009:108.

[4]侯巍,冯世庆,郑永发,杨淳彭,王沛.肘管综合征的解剖和病因学探讨[J].中国矫形外科杂志，2007,15(7):534-537.

[5]彭峰,陈德松,顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究[J].中华手外科杂志,1996,12(2):107-109.

韩晓媛(1994.4-)，女，汉，天津，在读研究生，天津体育学院，研究方向：慢性病与老年病康复。