外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板治疗C型Pilon骨折疗效观察

马平

甘肃省榆中县第三人民医院骨科 ，甘肃榆中 730101

由于踝关节位置皮肤软组织覆盖较少，血液输送与循环效果相对较弱，因此也就导致胫骨Pilon骨折在术后的愈合难度较大，C型Pilon骨折的病发大多是因高能创伤所致，其最为典型的一项特征即为时常会同时发生胫距关节面粉碎现象，骨折线也将延长至干骺处，由此导致踝关节附近的软组织受损[1]。对此，该研究将以该院2014年1月—2016年1月所收治的23例C型Pilon骨折患者为研究对象，探讨了外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板的治疗方法，取得了十分满意的临床疗效，现将具体研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年1月—2016年1月该院所收治的23例C型Pilon骨折患者为研究对象，所有患者的临床症状及检查结果均符合于入选标准，其中男性患者16例，女性患者7例；年龄18～66岁，平均（39.2±4.5）岁；骨折类型：闭合性骨折15例，开放性骨折8例；骨折原因：车祸伤11例，高处坠落8例，暴力侵害4例，所有入选患者均同时合并有腓骨骨折现象，且踝关节软组织严重受损。依据AO类型划分：C1型骨折12例，C2型骨折8例，C3型骨折3例，对所有开放型骨折患者均采取急诊手术治疗，而针对闭合型骨折患者则依据其局部软组织现状，采取急诊或择期采取手术治疗，手术时间为受伤后1.5 h～13 d，平均（9.2±0.3）d。

1.2 手术方法

使患者取平卧位，采取硬腰联合麻醉方式，将腓骨骨折断裂处作为中心点，自腓骨后端小腿外部做微小切口，将腓骨骨折断裂处能够充分暴露于手术视野下，完成复位处理后便可应用锁定解剖钢板实施固定处理，以确保腓骨长度能够得以有效复原。在踝关节前端位置做4 cm左右胫骨前内侧切口，将胫骨骨折处充分显露出来，将胫骨远端处关节面充分显露出来，切口间隔距离始终确保＞7 cm，以避免切口间皮肤完全坏死，可将踝关节间隙适当撑起，促使内踝骨折复位能够应用螺钉进行加固处理，若有需要还可应用克氏针对复位关节内骨折进行调整稳固，尽可能确保关节面解剖顺利复位。

1.3 术后处理

在术后将患者患肢抬高，依据患者病情状况给予适量抗生素进行抗感染治疗，并应用适当低分子肝素钙以避免患者出现深静脉血栓情况，可适当考虑采用浓度含量为20%的甘露脱醇持续脱水4 d左右，在钉道内纤维管道形成后于钉孔当中滴加乙醇，具体次数依据患者的实际情况确定。功能性锻炼则需依据患者术后X线检查情况来开展，所有患者在经X线片检查在未产生持续性骨痂前对踝关节均采取无负重功能恢复训练，而在经X线片检查表明骨折断裂位置产生了持续性骨痂之后，便可对患者开展负重训练，并依据循序渐进原则逐步加大负重量，以患者可有效耐受为标准，详细记录患者的踝关节活动范围并反映到最终的随访结果当中。对所有患者在术后均随访16个月，临床及影像学检查确定在第4、10周，以及4、10、16个月。

1.4 疗效评价标准

对所有患者均采用美国矫形外科足踝协会（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）足功能评分系统进行分数评价[2]，共分为优、良、可、差共4个级别，其中优：＞80分；良60～80分；可40～59分；差＜40分。

2 结果

该组研究中所选取的23例患者在接受治疗后，均随访16个月，未出现任何皮肤坏死、畸形愈合甚至是骨折不愈合情况。所有患者的骨折部位均完全愈合，平均愈合时间为7个月左右，在实施固定手术2个月后固定架均被摘除。经AOFAS评分结果表明，优17例，良5例，可1例，优良率95.65%（22/23）。并发症包括有深部及表面感染，其中有1例患者出现了开放骨折深部感染情况，在采取了相应的清创与持续冲洗处理后，感染情况达到了有效控制，骨折愈合状况良好；3例患者出现了轻微表面感染，在应用抗生素治疗后，创面愈合良好，感染发生率为17.39%（4/23）。

3 讨论

C型Pilon骨折的病发大都是因高能量损伤所致，当前在临床上还没有完全统一的标准治疗方式[3]。传统的切开复位内固定方式经大量的临床研究报道表明，有着较高的术后并发症发生率，且还需进行多次额外手术治疗。在此次研究中，针孔感染依旧是C型Pilon骨折治疗过程中最常出现的一种并发症现象，并发症发生率为17.39%，但此种术式的并发症发病率远低于环形外固定架治疗方式，且所有患者在经对症治疗后均完全愈合[4]。

有限切开复位内固定方式即对关节面主要骨块采取固定处理，以方便关节面能够更好的解剖复位与固定处理，同时还能够有效规避因切口延长以及软组织剥离造成伤口无法愈合。外固定架跨关节功能位固定有助于踝关节附近韧带及肌腱功能的重新构件，能够有效避免踝关节预后不稳定的情况发生[5]。有限切口能够降低对多余软组织的剥离，同时对降低骨折碎块软组织剥离也有显著效果。在手术过程中还需保障腓骨外侧切口及胫前内切口之间相差不短于7 cm，密切保护好受损部位附近软组织，术后腓骨切口采用腓骨长短肌予以覆盖，留出减张口实施二期缝合，以确保胫前切口能够予以无张力缝合。在术后外固定位置要采用乙醇消毒，并做好日常的卫生防护处理，降低感染情况的发生率。

综上所述，外固定架结合以有限内固定及腓骨重建钢板固定方式是治疗C型Pilon骨折时最为有效且较为安全的一种治疗方法，患者在术后早期便可开展踝关节功能性康复训练，有助于降低患者的术后并发症发生率；在手术治疗后外固定架在早期便可予以拆除，开展踝关节功能性恢复训练，有助于提高患者踝关节的功能恢复有效率，可实现对骨折位置生物力学及环境的同步优化，可在临床上予以推广应用。

[1] 魏世隽,蔡贤华,刘曦明,等.有限切开复位结合锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤杂志，2013,29(1):49-52.

[2] 陈辉强,章莹,夏虹,等.数字骨科技术辅助治疗胫骨Pilon骨折的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2013,21(20):2030-2034.

[3] 陈居文,邵新中,王泳,等.闭合复位外固定架牵张固定治疗指骨Pilon骨折的疗效观察[J].中华手外科杂志，2014,30(6):458-460.

[4] 张建政,王浩,刘智,等.后pilon骨折的诊断与治疗进展[J].中华骨科杂志,2017,37(4):252-256.

[5] 俞光荣,陈大伟,赵宏谋等.支撑钢板固定后侧pilon骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志,2013,29(3):243-248.