冠心病的康复进展

张英 ，武士勇 ，李红云 ，沈慧 ，孙晓宇

1江苏省宿迁市宿城区人民医院心内科，江苏宿迁 223800;2江苏省宿迁市宿城区人民医院康复科，江苏宿迁 223800

冠心病的康复进展

张英1，武士勇2，李红云1，沈慧2，孙晓宇2

1江苏省宿迁市宿城区人民医院心内科，江苏宿迁 223800;2江苏省宿迁市宿城区人民医院康复科，江苏宿迁 223800

冠心病的康复是一个长期的综合性的服务程序，其涉及行为干预、咨询、教育、矫正心血管潜在的危险因素、运动处方、医学评价等。在一级预防与二级预防冠心病中，心脏康复具有非常重要的作用。冠心病的康复的运动疗法可以对肥胖、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、高血压等心血管潜在的危险因素进行改善，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间等。但是，冠心病患者在心脏康复方面不乐观。该文将具体阐述冠心病在心脏康复中的有关概念、发展历史、发展现状。

心脏康复；冠心病；一级预防；二级预防；运动疗法

随着社会经济的不断发展、人民生活方式不断的改变、社会老龄化不断的加快，以冠心病为首的心血管疾病成为世界范围内居民死亡的重要因素[1]。研究显示，我国心血管病死亡人数在逐年增多，尤其是冠心病致死人数在逐年增多[2]。随着循证医学的发展及冠状动脉介入治疗技术的提高，使冠心病致死率得到很大的改善，并提高了冠心病患者的生活质量。循证医学指出，冠心病康复中的运动疗法可以矫正心血管潜在的危险因素、减少心血管病死率、提高心血管病患者的生活质量，并且明显减少医疗费用的支出。在发达国家，心血管病死率的下降主要原因在心脏康复与二级预防中，但是我国在心脏康复方面仍处在起初阶段，对心脏康复的Meta分析及对照试验中的获益还是空白。

1 关于康复的有关概念

1.1 康复

很多文献对于康复的定义主要是根据1981年WTO康复专家委员会提出的概念，康复即对伤病后已产生的功能障碍或者可能产生的功能障碍，综合应用社会的、教育的、医学的、职业的方法进行功能训练的干预，最大可能的对患者的功能进行改善，使其生活质量得到提高，帮助患者回归社会[3]。总之，使残疾人恢复健康的就是康复。康复的内容包括四个方面即医学康复、教育康复、职业康复、社会康复。在康复理念的基础上发展成为康复医学，全面医学则由预防医学、保健医学、临床医学和康复医学共同组成[4]。

1.2 心脏康复

康复医学在发展的初始阶段，主要的伤病来自神经系统与骨科系统，近些年随着慢性病的康复发展，逐渐催生了心脏康复。在二级预防心血管疾病中，心脏康复是一项非常重要的手段，也是预防的目的。该文对于心脏康复的概念即1999年Worcester、Goble对心脏康复的定义：心脏康复是一项综合性的干预手段，它可以对心血管疾病的进展进行逆转和延缓，改善患者的生活方式，使患者的心理功能、社会功能、生理功能等方面恢复到最好的状态，让患者回归社会[5]。心脏康复具有非常明确的目标，但是心脏康复的方法不是固定不变，心脏康复的内容包括5个方面即生活方式的改善、身心健康的恢复、科学的循证用药、职业康复、生活质量的评估与改善。有学者将这5个方面的心脏康复形象地比喻成4S店模式，即由预防到治疗再到康复的全过程的连续性关照的医疗服务程序[6]。

2 冠心病康复的发展历史

运动治疗的初始模式是比较单一的，后来逐渐发展成为基于运动疗法包括生理、心理、社会的综合性的医疗服务程序。心脏康复已经有60年的发展历史，最初心脏康复受到否定和质疑，后来普遍被接受，也不断地扩大了适应群体的范围，心脏康复最初只是在心肌梗死方面与冠状动脉旁路移植术方面的患者，现在已经涉及到了全部心血管疾病的患者，比如经皮冠状动脉介入术后、心肺移植、心脏移植、动脉粥样硬化、稳定型心绞痛、修补心脏瓣膜、心力衰竭、置换心脏瓣膜等患者。在1960年前，医生为预防患者会因强体力活动出现心肌梗死而心脏破裂则限制患者进行体力活动或让患者必须卧床休息6～8周，是因为考虑心肌梗死后形成瘢痕组织需要大概6周的时间[7]。1952年Lown、Levine主张让心肌梗死患者进行椅子疗法，解除卧床休息的方法，更多的研究显示，住院的患有心肺疾病的患者进行早期活动对比卧床休息时间的延长，前者对疾病的预后质量更有帮助，可以明显改善患者的预后质量。在大量的有科学依据的循证医学上，在1995年心脏康复首次被美国研究机构、保健卫生政策、健康和服务部、心肺血液研究所等推荐写入标准治疗与二级预防冠心病指南中，并得到了不断的更新[8]。而我国在引入与发展冠心病康复理念中比较滞后，中华医学会心血管病学分会在2013年4月主持编写了第一部我国的《冠心病康复与二级预防专家共识》[9]。

3 冠心病康复措施

3.1 运动康复

在冠心病的运动康复中，根据患者的检查资料、健康状况、体力、心血管功能等情况开展有氧、无氧运动及平衡训练、阻抗训练等。有氧运动的项目有太极拳、步行以及球类的运动等。无氧运动中主要有短跑运动、举重运动等。阻抗训练需要借助一些运动器械如弹力带、功率计等，该运动方式对心肺功能具有较好的改善作用。平衡训练则主要借助平衡垫来展开运动。在运动康复的实施方面，需要遵循个体化原则，以便达到最佳的康复效果。运动时间的制定方面，提倡有氧运动持续最少30 min/d，每周运动天数在3 d以上。若患者心肺功能较差或运动能力较差，每次的运动持续时间应在30 min以上，可以间断休息，间歇完成。运动方式方面，则是将有氧运动作为主要运动方式，辅以阻抗训练、平衡训练等。运动前，先热身5～10 min，以低水平有氧运动为主，接着再进行30 min左右的有氧运动，可根据患者状况适当延长活动时间，总运动时间最长可持续至60 min，并配合阻抗训练、平衡训练；最后，进行放松运动，持续时间5～10 min，促使血液回流心脏，防止出现心脏负荷骤然加重的状况。为能够更加让患者得到充分的运动，同时又防止运动过量，需指定运动强度。

3.2 冠心病的康复和二级预防的结合

现阶段人们对于心脏康复的重视不仅仅是单纯的限制休息，而开始将研究范围扩大到二级预防与心脏康复的结合，其目的改善心脏病患者的生活质量，减少再住院的几率。对PCI术后患者采用药物-宣教-运动-心理的综合性康复治疗模式，结果显示，患者的心功能得到显著改善，证实了二级预防与心脏康复结合应用的优势。心脏康复与二级预防是一种长期的、综合性的服务，其能够让患者在术后得到正确的指导，其内容包括自我管理指导、用药指导、生活方式的纠正、生活质量的评估、职业康复、规避冠心病风险等，注重于患者出院后的预防工作，体现了以人为本的理念，使冠心病患者切实受益。

4 冠心病心脏康复的现状

虽然心脏康复的安全性高、获益确切，但是在世界范围内，心脏康复的现状仍不是很乐观，每个国家参与心脏康复的比率比较低。欧洲方面的心血管疾病患者大概30%～50%的患者都参与了心脏康复，而澳大利亚方面有29%的心血管疾病患者参与了心脏康复，美国有25%的心血管疾病患者参与了心脏康复，日本方面有3.8%～7.6%的心血管疾病患者参与了心脏康复，经济发展比较差的地区和国家参与心脏康复的比率更低。我国在康复医学上的发展比较滞后。在亚组群体中，比如少数民族、老年人、女性、失业、患有其他疾病、经济地位低的患者，参与心脏康复的比率更低，这些群体在心脏康复方面的获益程度很少甚至几乎为零[10]。而医师类别、推荐程度、重视程度、医保范围、康复中心距离等是心脏康复参与程度受到影响的重要因素。Cochrane协作网2014年刊登了8项可以提高患者依从性的措施，即运动计划的制定、体力活动、激励性信件、有经验的护理人员、康复专家的处方调整、医生定期随访或电话随访、特定的康复项目、早期院外康复、不同强度级别康复等[11-12]。

[1]许艳梅,冯玉宝,苏平.运动康复对冠心病患者预后影响的研究进展[J].中国循环杂志,2016,3（9）:310-312.

[2]张宝玲.传统健身功法对冠心病患者心脏康复的研究进展[J].医疗装备,2016,11（6）:203-204.

[3]Unal B,Sozmen K,Ank H,et al.Explaining the declin in coronary heart disease mortality in Turkey between 1995 and 2008[J].BMC Public Heath,2013,13(9):1-24.

[4]邓历敏,阮贵云,罗飞,等.冠心病患者心脏康复研究进展[J].心血管病学进展,2016,5（3）:521-524.

[5]张恩达.物理疗法在冠心病康复中的研究进展[J].心血管康复医学杂志,2016,5（8）:558-560.

[6]吕霞,尹晓凤,方琴.冠心病患者介入术后心脏康复延续性护理研究进展[J].西部医学,2017,3（6）:427-430.

[7]李中清.冠心病介入术后心脏康复及护理研究进展[J].临床护理杂志,2016,6（2）:62-65.

[8]张璇,王硕仁,李瑞杰.冠心病经皮冠状动脉介入术后心脏康复的中医药治疗研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,4（6）:428-432.

[9]李姿蓉,刘德果,刘俊杰,等.冠心病心脏康复与预防的研究进展[J].湖南中医杂志,2017,2（3）:152-154.

[10]刘梨,廖若夷,章琼.中医护理在冠心病康复中的应用进展[J].全科护理,2013,3（5）:261-264.

[11]王婷,陆萍静,柳晓,等.冠心病患者心脏康复护理研究进展[J].护理学杂志,2015,21（1）:106-109.

[12]Turk-Adawi KI,Grace SL.Narrative review comparing the bencfits of and participation in cardiac rehabilitation in high-middle-and low-income countries[J].Heart Lung Circ,2015,24(5):510-520.

Progress of rehabilitation of coronary heart disease

ZHANG Ying1，WU shi-yong2，LI Hong-yun1，SHEN Hui2，SUN Xiao-yu2
1.Department of Cardiology,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，China 223800；2.Physiatry Department,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，223800 China

Cardiac rehabilitation is a long-term comprehensive service program,which involves behavioral intervention,counseling,education,correction of potential risk factors of cardiovascular,exercise prescription,medical evaluation.In primary prevention and two grade prevention of coronary heart disease,cardiac rehabilitation has a very important role in cardiac rehabilitation exercise therapy.Can the obesity,smoking,dyslipidemia,abnormal glucose tolerance,the potential risk factors for hypertension and other cardiovascular improvement,improve the quality of life of patients,prolong the survival time of the patients.However,patients with coronary heart disease in the heart of Kang side is not optimistic.This paper expounds the concrete concept of coronary artery disease in cardiac rehabilitation,Development history,current situation of development

Cardiac rehabilitation;Coronary heart disease;Primary prevention;Two grade prevention;Exercise therapy

R541.4；R49

A

1004-6569（2017）07（a）-0196-03

张英（1966-），男，江苏宿迁人，本科，主任医生，研究方向：心内科临床。

2017-04-07）