浅析统计数据在医保费用控制中的作用

2017-04-15 03:50:01韩婉薇
福建质量管理 2017年3期
关键词:统计数据病种医疗保险

韩婉薇

(保定市医疗保险基金管理中心 河北 保定 071000)



浅析统计数据在医保费用控制中的作用

韩婉薇

(保定市医疗保险基金管理中心 河北 保定 071000)

医疗保险是关系到国计民生的问题,是社会大众关注的焦点,是人民安居乐业的保证,是国家安定团结的基础。为了控制好医保费用的使用,需要引入统计学的知识,对医保费用数据进行较为严密的统计和分析,这是医院适应现代管理的要求,也是为上级医疗部门提供管理依据的要求。本文从我国医保费用控制机制的现状出发,剖析统计数据在医保费用控制方面的作用,指出其优势和需要改进之处,希望我国医保费用控制机制越来越完善。

统计数据;医保费用;控制

一、前言

在我国的养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险这五大社会保险当中,医疗保险用以保障人民的健康问题,能够及时为人民提供医疗救助。医疗保险是关系到国计民生的问题,从字面上来理解,医保实际上包括两方面内容,一方面是医疗,另一方面是保险,这两方面内容,都是社会大众关注的焦点,是人民安居乐业的保证,把统计数据科学应用于医保费用控制机制,才能建立良好的医、患、保系统。

二、医疗保险和医保费用的内涵

医疗保险(Medical insurance),是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。医疗保险指通过国家立法,按照强制性社会保险原则,及“以收定支,收支平衡,略有结余”的筹资原则,运用医疗资金,保证人们公平的获得适当的医疗服务的社会保险制度。换言之,医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后,由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

医疗保险费是由职工、单位和国家按一定的缴费比例三方共同出资而形成的。当参保职工因病就诊时,可以从中获得部分或全部的报销额。它体现了个人权利与义务对等的原则。只有按时缴纳足额的医疗保险费,才能享受报销权利。

三、医保数据统计分析的角度

对医保数据的统计分析,主要有以会计结算为目的的统计分析和以管理为目的的统计分析两种,其中的后者是医保定点医院控制医保费用的主要工具。以管理为目的的统计分析,主要包括按病种分析医保费用情况、按费用构成分析医保费用情况、对高额收费项目实施单独分析、与同期同病种自费患者收费项目实施对比分析等四个角度。

按病种划分,是医保费用划分的主要方式,医保科的会计人员需要定期整理分析不同病种的医保费用,找到费用支出比较偏高的病种,严重超支的病种需要考虑申请为单一病种;按费用构成分析,是以按病种划分为基础的,在分析完病种因素后,下一步就需要根据不同病种划分费用结构,如某种病费用支出当中的检查、药费、急诊、住院费的比重,通过这种精细的统计,就能分析出某种病超支费用的重点支出;在数理统计分析过程中,异常高、或者异常低的极端数据的出现,会影响数据分析结果的正确性,所以有必要对高额收费项目单独实施分析,防止因这种异常值的存在,影响了对正常医药费支出的判断;因为享有医保的患者,他们的医药费可以让医疗保险部门报销,因此有些医保定点医院的医生,可能就会对不同的患者采取不同的治疗方法,对可以报销的患者在治病方案和用药的环节,有意选用更昂贵的路径,甚至过度医疗。相比较而言,自费患者的医疗费用更符合实际。

四、统计数据在医保费用控制中的作用

(一)把握医保费用控制方向

目前我国的医保基金结余已接近最低标准,很快将难以满足人民对医保费用的需求,在这种严峻的形势下,利用医保费用的样本数据进行数理统计分析,以科学的数据分析结果为基础,有关部门才能正确把握医保费用控制的重点和方向,有的放矢地制定医保费用控制制度。

(二)合理制定特殊病种的保费额

为确保医疗资源被合理的分配利用,医保定点单位应对病人每月、每季度、每年的就诊数据进行整理分析,发掘特殊病种的医疗费用支出情况,向有关医疗科室进行反馈,达到对医疗费用的有效监督。比如有些医保定点单位通过统计分析,发现癌症患者和尿毒症患者的每月平均医疗费用支出能达到上万元,虽然费用较高,但是处于合理水平,受这些特殊病人的影响,医院的月均次费用会上涨近百元,可以将此类情况报告给医保管理部门,管理部门采取相应的措施,对特殊病种的保费额进行调整。

(三)将医生的绩效考核指标量化

目前我国医保费用支出水平较高,医保基金受到很大的波及,对此政府有关部门提出了“医保制度改革,强化‘三医(医疗、医药、医保)’联动,完善医保支付方式以及药品价格机制”的对策。为了了解医保定点医院的服务质量和费用支出状况,达到医保费用被高效、低耗、优质使用的目的,需要专门针对医保医院的医生制定一整套科学、合理、量化的绩效考核指标。考核指标的量化,必然要借助数理统计的知识,采用相关的数理统计模型和统计分析软件,利用医保病人的样本数据,推出医疗工作数量、质量、效率等量化指标,每季度向有关卫生管理部门报告,以此作为医生绩效考核的依据。这有利于推动医院激励约束机制的建立,也可以帮助管理部门掌握医保费用支出情况,达到对医生工作成果合理评价的目的。

五、结论

医疗保险用以保障人民的健康问题,能够及时为人民提供医疗救助。医疗保险是关系到国计民生的问题,为了控制好医保费用的使用,需要引入统计学的知识,对医保费用数据进行较为严密的统计和分析。本文从我国医保费用控制机制的现状出发,剖析了统计数据在医保费用控制方面的把握医保费用控制方向、合理制定特殊病种的保费额、将医生的绩效考核指标量化等作用,指出其优势和需要改进之处,希望我国医保费用控制机制越来越完善。

[1]毛文英.论医保数据统计分析在医保费用控制中的应用[J].当代经济,2015年,第30期.

[2]苏颖.浅议医保数据统计分析在医保费用控制中的应用[J].继续医学教育,2016年,第5期.

[3]闫辉.运用统计数据提高医保管理水平[J].山西经济日报,2008年,9月3日.

韩婉薇(1987-),女,中级统计师,研究方向:综合统计、医疗保险。

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