新医改背景下医疗保险费用支付方式选择

(山西财经大学 山西 太原 030000)

新医改背景下医疗保险费用支付方式选择

詹粉玲武文婧

(山西财经大学山西太原030000)

医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制影响巨大，因此在新医改背景下，如何选择医疗保险费用支付方式，有哪些必须考虑的因素，有哪些对策来解决这些问题，都是值得思考和探讨的。

医保费用;支付方式;医疗机构

一、我国医保费用支付方式的种类

医疗保险费用支付方式是医疗保险制度运行的重要一环，影响着医疗费用的开支、医疗资源的整合、医疗服务质量的高低，从开始实施城镇医疗保险制度开始，很多地区都在探索合理的医疗保险费用支付方式。2012年，国务院颁布的新医改方案明确规定，我国医疗保险支付方式转变为按病种付费、按人头付费、总额预付、混合支付方式这几种。

按病种付费全称为诊断分类定额预付制，它是根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并病、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定费用标准，按此标准对某组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用[1]。但是在实施的时候，如何设定一个标准来断定疾病的种类和等级，如何对每一个疾病类别合理的确定成本和支付费用。

按人头付费是按照医保机构设置的每个服务人口的付费标准，给医疗机构支付费用，医疗机构得到的金额数目大小，与服务质量、服务项目多少无关，只和医疗机构服务的人数中的参保人数有关，这种付费方式主要用于门诊费用的支付。单一的这种医疗保险费用支付方式容易造成治疗不足或者治疗不彻底的风险，也会出现医疗机构拒绝与老年人和慢性病人签约的逆向选择风险。

总额预付是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式[2]。这种支付方式较大程度参照上年度的医院总支出和收费，确定下一年度的总预算，一年协商调整一次，但是医疗机构会为了利益，尽量使用保险范围内的药物和器材，对治疗效果的考虑就退居其次了。

混合支付方式是指根据医疗保险种类不同，使用不同的支付方式混合。比如，安徽省新农合在县级医院和市级医院采用“单病种+总额付费”的复合支付方式，这种支付方式的唯一缺点是管理难度大，操作麻烦。

二、改革医疗保险费用支付方式应考虑的因素

1.医疗保险基金和医疗资源的合理利用

随着医疗保险的全面覆盖，全民医保的目标渐渐得以实现，但是医疗费用的直线增长和医疗资源的浪费也给医疗保险基金造成巨大压力，新医改要通过支付方式的设定和调整来约束定点医疗机构的不合理行为，以达到控制费用的目的。如安徽省的职工医疗保险，以总额付费为主，县级医院和市级医院也会结合采用按人头付费方式，在考虑职工整体健康水平和医院上一年度的总支出和收费情况下，安徽省的职工医保采用总额付费为主的医疗支付方式，医疗机构不会给病人提供不必要的医疗项目检查和服务，使用药材和医疗器材也尽量使用保险目录内的，较好的控制了医疗费用的不合理增长和医疗资源的浪费。

2.医疗保险费用支付方式改革的目标

医疗保险支付方式作为医疗保险制度运行的重要组成部分，需要扮演什么样的角色，达成什么样的目标，对选择医疗保险支付方式具有较大考量，不同的医疗保险支付方式侧重点不同，要考虑每种医疗支付方式对于医疗费用的控制程度和当下医疗保险制度运行过程中需要解决的首要问题，适当调整医疗保险支付方式，选择最优最适合当下的支付方式。如按人头付费和总额预付的主要目标是控制医疗费用，节约医疗资源，按人头付费能很好的激励医疗机构吸引更多的患者，但是却对医疗服务质量和治疗效果提出挑战，总额预付对医疗机构的激励效果则次于按人头付费。

3.医保支付方式的可行性

每种支付方式对于医院规模、医疗机构的医疗实力都提出不同的要求，不同的医疗保险制度究竟采用什么样的医疗保险支付方式，要慎重考量。如选择按病种付费，如何控制医疗机构杜绝高门诊率、高住院率和低服务质量的现象发生，采用什么样的监督和激励方式，杜绝这些弊端出现；混合的医疗保险支付方式在管理和操作上，都相对复杂和繁琐，对管理和经办都提出较高要求。因此，在选择医疗保险支付方式的时候，必须要考虑每种医疗保险支付方式的可行性和可操作性。

三、新医改背景下医保支付方式的改革建议

1.建立配套的激励和约束机制

每种医疗保险费用支付方式都有自己的优点和缺点，不能兼顾到各个方面，新医改在医疗保险费用支付方式上的方向是由后付制变为预付制，这较好的控制了医疗保险费用的增长，一定程度上节省了医疗资源，但是总体来讲，医疗服务的质量却得不到控制和监督，因此需要建立配套的控制机制和约束机制来监督医疗服务的质量，建立合适的激励机制调动医疗机构的积极性和热情，如在医疗机构间采用评“先进集体”并发放奖金(抽取一小部分医疗保险基金作为奖励金[3])的形式，激励各医疗机构提高医疗服务质量，弥补医疗费用支付方式的不足。

2.医疗保险支付方式选择与医疗机构级别相匹配

医疗保险支付方式的改革和选择方向，要和医疗机构的级别和规模相适应，各级别的医疗机构都有其自身的行为特征和运行特点，乡镇卫生医疗机构以常见的小病为主，门诊和住院就适宜采用总额付费方式，可以激励医疗机构提高医疗服务质量；而市级大医院多为大病、罕见病，住院时间长、花费较多，适宜采用“按床日付费+总额预付方式”的混合支付方式，有利于大医院拒接小病患者，促进医疗双向转诊制度和基层首诊制度的推行。此外，采用何种支付方式，由医疗机构和医疗保险经办机构协商，共同制定和商议出合理的医疗保险支付方式。

[1]刘燕.医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结[J].财经界(学术版),2015,(17):100+102.[2017-08-22].

[2]于健.探究医疗保险支付方式改革对费用控制的影响[J].人力资源管理,2017,(02):200.[2017-08-22].

[3]罗选斌.论医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].管理观察,2016,(07):188-189+192.[2017-08-22].

[4]罗敏,黄立中.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响研究[J].管理观察,2016,(01):178-180.[2017-08-22].

[6]洪韬.深化医疗保险支付方式改革的浙江探索[J].浙江经济,2017,(05):50-51.[2017-08-22].

詹粉玲(1992-)，女，汉族，陕西人，研究生在读，山西财经大学，社会保障医疗保险；武文婧(1993-)，女，汉族，山西人，研究生在读，山西财经大学，社会保障医疗保险。