试论中医医院特殊性对其医保支付方式选择的影响

王志伟

(南京大学政府管理学院，南京，210046；北京中医药大学管理学院，北京，100029)

试论中医医院特殊性对其医保支付方式选择的影响

王志伟

(南京大学政府管理学院，南京，210046；北京中医药大学管理学院，北京，100029)

中医药是中华民族的瑰宝，是我国医药卫生体系的特色和优势，是国家医药卫生事业的重要组成部分。作为中医药特色载体的中医医院与西医医院相比，既有共性特征，又有个性特征。但现行的医保支付制度设计中很少考虑到这些因素，给中医医院发展带来了一定的困难。因此，建议在医保支付制度设计中应充分考虑这些特殊因素，将基层中医院纳入医保按人头付费签约机构，在中医门诊服务中采取按病种付费方式，确定针对中医优势病种的特殊定价机制和支付政策等。

中医医院；医保支付；特殊性

中医药是中华民族的瑰宝，是我国医药卫生体系的特色和优势，是国家医药卫生事业的重要组成部分。中医医院是以中医药理论为指导，运用中医中药对就诊人群进行防治疾病的医疗卫生事业单位，不仅承担着治病救人的责任，更是中医诊疗特色的载体。作为两套不同的医学体系，中医与西医在理论基础、思维方式和诊疗模式等方面存在着明显差异，中医医院与西医医院相比，既有共性特征，又有个性特征。

一、中、西医院的共性特征

(一)均需达到基本的设置要求

根据原卫生部1994年颁布的《医疗机构基本标准(试行)》要求，中医医院与西医医院均需具有正式的病房和一定数量的病床设施；有能力对门诊和住院患者提供科学的诊疗、护理和基本的生活服务；配备基本的医疗设备和设施；设置临床、医技及辅助科室；配备系统的技术人员及行政、后勤人员；具备包括组织、人事、医疗质量管理制度在内的各种规章制度等。

(二)均需体现公益性、保障性、生产性和经营性特点

中、西医院均是卫生服务体系的重要组成部分，具有社会公益性；中、西医院均是社会民生保障体系的重要组成部分，涉及社会稳定、社会公平和国计民生，发挥着社会“基本民生安全保障网”的功能，对社会经济发展起着不可或缺的作用；中、西医院不是纯粹的消费性服务，通过对患者提供医疗、预防保健及康复服务，使其恢复健康，也属于生产力范畴；中、西医院是具有经济性质的经营单位，受商品经济价值规律的制约，必须注重经营管理。

(三)均需实现医疗、预防、保健、康复等服务功能

中、西医院均可以为患者提供医疗、预防保健及康复服务，同时还应承担相应的科研工作以及对医学院校学生的临床教学和培养任务。这些功能不是各自孤立的，而是相互联系、相辅相成的，以医疗为中心，其他四项功能围绕医疗工作统筹安排，并与医疗相结合全面完成医院各项任务。

(四)均应以患者为中心，保证质量与安全

保证医疗质量和医疗安全同样是中、西医院生存的根本，是中、西医院医疗管理的核心内容和永恒主题。中、西医院的所有部门都要坚持以患者为中心，要求做到救死扶伤，发扬“仁心仁术”精神，强调服务质量。医院的各项工作关系到患者的安危，必须十分重视医疗质量，要有严格的质量要求，以优质创品牌。

(五)均应遵循现代医学模式，注重整体性和协作性

中、西医院都必须遵循生物—心理—社会医学模式，既要注重科学分工，又要强调科学协作，成为一个有机整体。医院是患者生命所系、健康相托之场所，其工作关系到人的生命与健康，所以必须严格执行各项诊疗技术操作规程与标准、规范。医院的各种工作安排都应适应医疗工作连续性要求。

二、中医医院的个性特征

在1982年召开的衡阳会议上明确提出：“中医医疗机构的建设与发展一定要遵循中医药的规律和方向”。2003年颁布的《中医药条例》规定：“要继承与发扬中医药特色优势，遵循继承与创新相结合的原则”。2016年12月25日审议通过的《中华人民共和国中医药法》明确提出：“要遵循中医药发展规律，建立符合中医药特点的管理制度，保持和发挥中医药特色和优势”。作为中医药特色的载体，中医医院除具有上述共性特征外，还具有鲜明的个性特征。

(一)诊疗护理中突出中医药特色和优势

中医医院必须坚持运用传统的中医药知识为就诊者服务，在诊治疾病过程中，要积极挖掘运用中医药的有效经验，以疗效为核心，不断提高中医药的防病治病能力，高质量、有效率地诊治病人。中医医院的护理工作也极具特色，在中医学理论指导下实行辨证施护，体现整体观念,强调扶正祛邪、标本缓急、因人因时因地制宜等原则。[1]中药有其独特的理论体系和应用原则，中药品种数量多、管理范围广、复杂程度高。[2]与西医医院相比，这些都是中医医院最核心的特征。

(二)资源配置上突出中医特色办院方向

全面保持和发扬中医特色，必须从队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、文化建设、预防保健服务等诸多方面采取有效措施。在人员配置上，按《医疗机构基本标准》规定，中医医院中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%。在科室设置上，一所比较完备的综合性中医医院一般应设置内、外、妇、儿等主要科室，除此之外还会设置骨伤、针灸、痔瘘(或肛肠)、皮肤、推拿等临床科室。相较于综合医院更重视内、外、妇、儿等科室的建设，中医医院对针灸、推拿、中医骨伤等科室的重视程度更高。设备配置上，为保证病人安全，除配备基本的现代医疗设备外，中医医院还须配备与其诊疗工作相应的中医诊疗设备。

(三)技术发展上坚持继承与创新相结合

中医药学是一门实践学科，朴素的辩证唯物论是其主要的指导思想，中医药理论体系在不断的实践之中，逐步实现改造与完善。[3]中医医院必须保持和发扬中医药特色和优势，促进中医药学术和理论的发展。应紧跟科学发展潮流，把与中医药学有关的自然科学以及现代医学的新成果引入进来，丰富中医药理论体系。

(四)服务内容上门诊诊疗占较大比重

中医药重视“治未病”、重视预防保健的特点及其“简、便、验、廉”的优势决定了中医的诊疗活动更加适合通过门诊的形式开展。一是中医的诊疗方法可以毫无障碍地在门诊使用，如中药饮片处方、中成药等药物疗法，针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医非药物疗法；二是中医的整体观念决定了中医并不是头痛医头、脚痛医脚，不过于追求快速、精准的治疗结果，无论是日常的养生保健还是对疾病的诊治，中医药疗法均讲究对身体进行全面调养，以门诊的形式完全可以达到治疗的要求。近年来随着对中医药专家、名老中医的重视程度不断加深，中医医院的门诊服务得到了进一步发展，其门诊服务量、药费收入占比要高于同级别的综合医院。

(五)经济负担上中医诊疗费用相对较低

中、西医的不同不仅体现在诊疗上，还体现在费用上。对于相同病种，若严格执行中医临床路径，真正坚持中医特色的诊疗方法，其费用明显低于西医，不仅可以节约患者的经济负担，对于节约医保基金也能起到一定的作用。

(六)经济补偿上中医服务收不抵支问题严重

长期以来中医医疗服务价格偏低，难以抵补成本。根据对北京市14家中医医院的项目收费和成本进行比较，76个中医收费项目中，75个处于亏损状态。根据对广东省肘关节脱位中西医治疗费用分析，采用西医手术治疗的费用是中医手法治疗的33倍。由于中医医院补偿机制不健全和“以药养医”政策驱动，一些中医医院为了追求经济效益，保证生存而选择经济效益更好的西医西药，严重阻碍中医药学科的发展，中医药的特色优势也难以发挥，导致服务领域萎缩，中医药“简、便、验、廉”的优势反而成了制约中医药应用的障碍。

三、中医医院现行医保支付制度设计及现实问题

目前，医保支付方式改革在全国推进，总额预付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等预付费方式在医改试点医院推行，中医医院作为医疗卫生体系的组成部分也参与其中。从现有研究及目前了解到的情况看，中医医院的医保支付制度在设计上与其他类型的医疗机构并无差别。

(一)现行总额预付制度设计及现实问题

总额预付是实施较为普遍的一种预付费方式。它基于中医医院的历史数据测算总额标准，对于控制费用增长、提高工作效率起到了一定的作用。但在现实运行中，由于对中医诊疗的特殊性和中医医院发展中的增量因素与变化因素考虑不足，不少中医医院出现了总额超支的情况。另外，在总额费用的测算中未考虑到中医药的特殊性，使得中医药特色发挥欠缺有效的保障和推动机制。在谈判方面，仅有较少的中医医院与医保机构之间建立了谈判机制。总额预付制虽然控制了医疗费用的过快增长，但可能出现中医医疗需求难以得到充分满足等问题。部分中医医院将总额指标简单分解到具体科室和医务人员身上，增加了医务人员的工作压力。这些问题均需通过合理的制度设计和调整加以改进和完善。

(二)现行按病种付费制度设计及现实问题

目前中医医院实施的按病种付费主要是单病种付费，它通过规范诊疗流程提高工作效率和工作质量，但其所依托的临床路径多是根据西医诊疗方式制定的，并不适合中医，病种名称也无法与中医病名相匹配。现行的按病种付费多用于住院诊疗，对中医门诊诊疗的优势和特色缺乏考虑，完全遵循这样的制度设计，中医药的诊疗特色有可能被淡化。根据相关研究发现，在实施单病种付费的中医医院，绝大部分运行数据都显示次均住院费用有所下降，[4][5]但也存在将应该在住院接受的检查、化验等服务转移到门诊去做，[6]分解住院等问题，在下一阶段的制度设计中应予改进。

(三)现行按床日付费制度设计及现实问题

按床日付费操作简单，管理成本较低，在全国1/3以上的统筹地区得以实施。按床日付费适合在疾病谱不太复杂、疾病严重程度变化不大的地区推广。在县域内推行的过程中，中医医院和人民医院在疾病分类、床日阶段划分、住院天数确定等方面通常采用同一标准。因未体现出中医医院住院诊疗的特点，部分医院出现为盲目控制住院天数导致部分病人病情尚未好转即被迫出院，或出现重复住院等问题，制度设计亟须改进和完善。

(四)现行按人头付费制度设计及现实问题

按人头付费作为试点推行的医保支付方式有其特有的优势。因其需要相对的固定的服务人群和相对明确的服务范围，目前各地操作中主要将基层医疗卫生机构，如社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等作为按人头付费的签约机构。由于缺乏中医性质的基层医疗卫生机构，中医系统参与度不高，目前仅有极少部分地区将基层中医医院纳入按人头付费的签约机构。实际上按人头付费与中医“治未病”的健康理念非常契合，慢病治疗又是中医的优势，二者有机结合不仅可以有效降低患者的经济负担，还能提升全民健康素质，是值得研究和鼓励发展的。

四、中医医院医保支付制度设计中应考虑的特殊因素

通过对中医医院特点的分析，可以发现相对于西医医院，其有着较强的特殊性。因此，在中医医院医保支付制度设计中应对这些特殊因素予以充分考虑。

(一)基层中医医院可纳入医保按人头付费签约机构

基层医疗服务有两个特点：一是对就诊患者进行健康管理，二是负责将“大病”患者转出去，以及对转诊回来的患者进行康复治疗，[7]而治未病和疾病康复正是中医最具优势的领域。按人头付费主要适用于基层医疗服务，它在理念和服务模式上与中医是较为契合的。首先，按人头付费符合中医“治未病”的理念，有利于强化预防服务；其次，按人头付费不对疾病的诊疗过程做出规范或者限制，有利于发挥中医辨证论治、个体化诊疗的优势，满足中医“同病异治”、“异病同治”等特点。按常规来讲，按人头付费主要针对普通门诊，其签约医疗机构一般是基层医疗机构。鉴于中医缺乏专门的基层医疗卫生机构，基层中医药服务主要通过县级中医医院作为龙头统领提供，目前还有不少县级中医医院同时承担着乡镇卫生院的职能，有些地区更明确县中医医院和乡镇卫生院是一个机构两块牌子，因此建议将级别相对较低的县级中医医院纳入医保按人头付费签约机构。

(二)部分中医门诊服务可采取按病种或服务单元付费方式

中医医院门诊工作量大，门诊收入占比高，不少西医医院必须住院治疗的疾病，在中医医院的门诊即可得以解决。鉴于自身的特色，中医医政管理部门早在2011年起就着手开发制定了160多个中医门诊临床路径，并应用于临床，收到较好效果，已具备实施门诊按病种付费的条件。因此，可以考虑将已制定中医门诊临床路径的病种纳入中医医院按病种付费管理范畴，并尝试开展门诊单病种付费或按服务单元付费等方式。

(三)针对中医优势病种应确定特殊的定价机制和医保支付政策

大量实证研究发现，不同的医疗服务之间有着非常复杂的补充和替代等外溢性关系。中医医疗服务与西医医疗服务之间也具有补充替代关系。中医常治未病、擅治慢病的优势增加了消费者的福利。通过增加简、便、验、廉且绿色健康的中医医疗服务的使用，可以减少价格较高的西医医疗服务的使用，从增加社会福利和卫生服务公平性的角度看可以改善大多数民众的福利，节约医保基金，提高社会总效用。中医优势病种是指中医药治疗特色明显、疗效显著、价格相对较低的病种。应从鼓励中医发展角度，在定价方面比照西医同病种定价标准，合理确定价格，并在此基础上确定支付标准。对中医优势病种确定特殊的定价机制和医保支付政策将会极大地鼓励简、便、验、廉的中医药技术的应用，降低患者的医疗费用和为社会节省大量的医疗资源。

(四)中医诊疗特点比较适宜采取按床日付费方式

按床日付费适用于疾病谱不太复杂，床日费用变动较小，床位利用率较高及难以通过延长住院天数来增加费用的疾病。中医整体调理、标本兼治的治疗原则和中药对症处方、灵活加减的治疗方法，使得中医住院病人在住院期间的床日费用波动相对较小，比较容易实现按床日付费的阶段划分及费用测算。中医医院收治的病种特点及诊疗特点，使其治疗时间相对较长，因此需开发具有自身特点的疾病分组，病程分段、单元付费及住院时间标准。

[1]李云秋：《中医护理的临床应用》，载《社区医学杂志》，2010(4)。

[2]杨永强：《中医医院药事管理的特色与难点》，载《中国社区医师》，2009(22)。

[3]许志仁：《第二讲 中医院的性质、任务、特点和工作方针》，载《辽宁中医杂志》，1984(7)。

[4]崔晴川、王朝昕、蒋炜：《我国单病种支付方式改革十年发展的系统回顾及效果评价》，载《中国循证医学杂志》，2016(9)。

[5]杨炯、方朕、俞传芳：《上海市按病种付费现状分析及思考》，载《中国卫生质量管理》，2014(2)。

[6]罗娟、汪泓、吴忠：《基于DRGs模式的上海医疗保险支付方式研究》，载《现代经济信息》，2012(23)。

[7]赵云、潘小炎：《以按人头付费方式强化基层医疗机构健康管理功能研究》，载《中国卫生经济》，2013(8)。

[8]Goldman,D.,Philipson,T.J.(2007),Integrated insurance design in the presence of multiple medical technologies,SocialScienceElectronicPublishing,97(2)，427-432.

(责任编辑：H)

Impact of the Specificity of TCM Hospitals on Their Health Insurance Payment Methods

WANG Zhiwei

Traditional Chinese Medicine(TCM)is the treasure of the Chinese Ethnic Peoples.It is the feature and strength of China’s medical and health system and the important component of national medical and health work.However,it seldom took these factors into account in the design of current health payment mechanism,which trigger the development of TCM hospitals.Therefore,this study suggested it should take these special factors into consideration in the design of the health insurance payment mechanism,it should include the TCM hospitals at basic level into the health insurance pay for people contractors,it should take the pay-for-disease method in the TCM outpatient services,and it should make special pricing mechanism and payment policy targeting on TCM dominant diseases.

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