1例继发性MDS—RAEB—Ⅰ报告及文献复习

姚达娜　陈虹羽　俞亚琴

【摘要】 目的 探讨继发性骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅰ型（MDS-RAEB-Ⅰ）的临床特点， 为其诊断及治疗提供依据。方法 回顾性分析1例继发性MDS-RAEB-Ⅰ患者的临床资料， 并结合相关文献复习， 总结疾病特点及治疗方法。结果 继发性MDS-RAEB-Ⅰ患者流式细胞检查可见7.2%的髓系原始细胞， 且伴有免疫表型异常；骨髓原始细胞占7%、病态造血易见；JAK2基因突变定性（-）， 骨髓活检：原始细胞增多， 可见较广泛纤维化， 网银染色阳性。结论 继发性MDS-RAEB-Ⅰ患者临床症状无特异性， 外周血象、骨髓象、流式细胞学及病理检查有助于疾病诊断， 地西他滨去甲基化联合以阿糖胞苷为基础的小剂量化疗对该类病例治疗疗效可靠。

【关键词】 骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅰ型；骨髓纤维化；诊断；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.081

骨髓增生异常综合征（MDS）是一种发病机制复杂， 源于造血干细胞、高度异质性的获得性克隆性疾病， 以无效或者病态造血、难以诊断以及高风险向急性髓系白血病转化为主要特征[1]。1982 年法、美、英（FAB）协作组发表了MDS分型建议， 将其分为5个亚型， 其中难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）型较为常见， 约占23.0%， 其转化为急性白血病的风险较高， 导致病情进展加快， 是患者预后较差的主要因素之一[2]， 本文对1例继发性MDS-RAEB-Ⅰ患者的临床资料进行分析， 旨在为其诊断及治疗提供依据， 现报告如下。

1 病例资料

患者， 男， 78岁， 1993年诊断原发性血小板增多症后持续服用羟基脲至2015年， 期间曾给予干扰素治疗， 血象基本正常。2015年4月22日因贫血在当地医院住院， 血常规检查白细胞计数（WBC）1.1×109/L、血红蛋白（HGB）59 g/L、血小板计数（PLT）36×109/L；骨髓细胞学检查：骨髓增生减低， 偶见幼稚细胞（2%）；聚合酶链式反应（PCR）检查：JAK2基因V617F突变定性（-）；流式细胞学检查：可见约7.2%的髓系原始细胞；骨髓活检：原始细胞增多， 可见较广泛纤维化。2015年5月11日复查骨髓细胞学：骨髓增生低下， 原始细胞占7%。2015年5月14日患者以“发现血小板增高20余年， 全身乏力半月”为主诉入住本院。血常规检查：WBC 2.5×109/L， 中性粒细胞 1.48×109/L、HGB 63 g/L， PLT 40×109/L；因患者拒绝骨穿检查未获得骨髓检查报告。结合患者病史及外院检查结果， 诊断为继发性MDS-RAEB-Ⅰ伴骨髓纤维化。给予沙利度胺（150 mg， q.d.）、地西他滨（10 mg/m2， 共5 d）、阿糖胞苷（30 mg， q.d.， 地西他滨使用第3天后开始执行， 连用10 d）化療后， 1个月后复查骨髓增生稍减低， 未见原始细胞， 巨核细胞增生活跃。JAK2- V617、CALR基因阴性， 骨髓活检显示粒红系以中晚幼阶段细胞为主， 巨核细胞增生， 形态多样， 间质纤维增生， 网银染色阳性。于7月15日开始第2个疗程治疗， 剂量增加至地西他滨15 mg/m2， d1～3， 阿糖胞苷25 mg， d4～9， 沙利度胺不变。化疗后患者血象改善， WBC 3.0×109/L左右， HGB维持80 g/L左右， PLT恢复正常后又逐渐升高至1220×109/L。因经济原因患者未继续地西他滨治疗， 遂予羟基脲及阿司匹林治疗， 监测血常规：WBC （1.47～5.92）×109/L， HGB 84～113 g/L， PLT（388～766）×109/L。2016年1月7日因“额部肿块2个月”再次入住本院， 入院当天体温37.5℃， 全身浅表淋巴结及肝脾淋巴结均不大， 胸骨无压痛， 左侧额部可见一肿块、表面无破溃、质硬、边界欠清、活动度差、无压痛， 于1月9日出现发热、寒颤， 当天体温最高为39.1℃， 伴腹泻。血常规：WBC 0.86×109/L， 中性粒细胞0.31×109/L、HGB 60 g/L， PLT 69×109/L；感染指标：C反应蛋白（CRP）51.61 mg/L， 降钙素原（PCT）0.356 ng/ml；肝功能检查：总蛋白44.8 g/L， 白蛋白27.6 g/L， 球蛋白17.2 g/L；骨髓穿刺检查：骨髓增生明显减低Ⅱ， 见5.5%原始+幼稚细胞， 粒红两系可见轻度病态改变， 血片见9%原始+幼稚细胞， 考虑为原发性疾病控制不佳。给予三氧化二砷（10 mg， q.d.）治疗原发性疾病及抗生素抗感染治疗后， 患者体温连续正常3 d后于2月2日出院。15 d后患者再次因贫血、感染入院， 给予输血、抗感染、化痰等对症治疗后， 2月28日复查血常规：WBC 0.8×109/L， 中性粒细胞0.4×109/L、HGB 72 g/L， PLT 75×109/L， CRP 183.12 mg/L， PCT 0.257 ng/ml， 外周血细胞片见5%原始细胞， 因病情加重患者数天后死亡。

2 讨论

MDS是造血干细胞恶性克隆的细胞增殖失控、在骨髓或者其他造血组织中大量累积、浸润， 抑制正常造血细胞功能的一种克隆性血液系统疾病， 任何年龄均可发病， 但是成年人的发病率高于儿童， 有研究表明[3]， 儿童发病率为1.35/10万人次， 而成年人高达4.98/10万人次， 且男性人群比女性人群更容易罹患， 其发病率是女性人群的2倍。如果不及早给予诊断及干预措施， 会使异常增殖的造血干细胞侵犯机体造血器官， 肝/脾/淋巴肿大、髓外浸润发生率较高， 而PLT减少容易引起致命性出血、长期极重度贫血可导致脏器功能衰竭， WBC功能异常易引起感染， 且感染难以控制；诱导化疗耐受性差， 患者死亡率较高， 因此， 及早诊断并给予有效的治疗有助于改善患者预后[4， 5]。

原发性血小板增多症是指外周血中PLT数量>600×109/L，

其是由于巨核细胞过度增殖引起的外周血中PLT数量急剧持续升高的一种骨髓增殖性肿瘤[6， 7]。目前， 临床上对其多给予阿司匹林、氯吡格雷等抗PLT聚集以及干扰素等进行治疗取得较好效果， 而患者继发MDS， 成为影响其预后的主要因素。本研究对1例原发性血小板增多症转化为MDS-RAEB-Ⅰ患者的临床资料进行分析， 结果显示：原发性血小板增多症与继发性MDS-RAEB-Ⅰ临床症状区分及诊断无特异性。而进一步外周血象检查、骨髓象检查、流式细胞学、分子生物学检查结果显示继发性MDS-RAEB-Ⅰ伴骨髓纤维化时可见病态造血易见、原始幼稚细胞比例升高， 流式细胞学见7.2%的髓系原始细胞， 经地西他滨去甲基化联合以阿糖胞苷为基础的小剂量化疗后患者病情明显好转， 脱离输血， 复查骨髓提示原始细胞未见， JAK2- V617及CALR基因阴性， 骨髓活检显示粒红系以中晚幼阶段细胞为主， 巨核细胞增生， 间质纤维增生， 网银染色阳性， 为其临床诊断提供了依据。目前， 临床上对于MDS患者主要采用DNA 甲基转移酶抑制剂（地西他滨）诱导恶性增殖的造血干细胞去甲基化， 同时联合化疗或以三氧化二砷、沙利度胺抗血管生成药物等抑制血管形成， 进而控制其增殖分化。本研究中患者给予地西他滨、阿糖胞苷化疗方案进行治疗1个疗程患者骨髓即缓解；治疗2个疗程后患者病情稳定达6个月以上， 提示该治疗方案较为可靠， 与文献报道基本一致[8-12]。

综上所述， 继发性MDS-RAEB-Ⅰ患者临床症状无特异性， 外周血象、骨髓形态及病理、分子生物学、流式细胞学检查有助于疾病诊断；地西他滨去甲基化联合以阿糖胞苷为基础的小剂量化疗对该类疾病治疗疗效可靠。

参考文献

[1] 伍俞霓， 罗治彬， 王琛， 等. 69例骨髓增生异常综合征病态造血特征对预后意义的研究.中国实验血液学杂志， 2015， 23（1）：150-154.

[2] 陳涛， 肖溶， 杨建和， 等.骨髓增生异常综合征预后因素分析.临床血液学杂志， 2011， 24（4）：400-403.

[3] 席微波， 王叨， 刘玉峰.儿童骨髓增生异常综合征28例临床分析.中国当代儿科杂志， 2013， 15（7）：514-518.

[4] 胡蕊， 李刚， 孙洁， 等. 病态造血质与量在骨髓增生异常综合征诊断中的重要性.国际检验医学杂志， 2013， 34（1）：29-31.

[5] 刘亚琳， 王玮， 单林玲， 等.骨髓纤维化患者的临床特点和骨髓病理学特征分析.安徽医药， 2015， 19（12）：2335-2338.

[6] 吴圣豪， 赵成敏， 陈松燕， 等.原发性血小板增多症用羟基脲治疗后出现骨髓增生异常综合征伴原位溶血1例.临床血液学杂志， 2015， 28（3）：436-437.

[7] 徐俊卿.真性红细胞增多症和原发性血小板增多症后骨髓纤维化患者的临床特征研究.北京协和医学院， 2014.

[8] 肖志坚. 较高危骨髓增生异常综合征与老年急性髓系白血病的治疗选择.循证医学， 2015， 15（2）：68-70.

[9] 肖志坚. 地西他滨治疗骨髓增生异常综合征——规范和探讨在我国的临床应用. 中华血液学杂志， 2014， 35（3）：185-186.

[10] 林榕， 周淑芸， 王时书， 等. 急性淋巴细胞白血病患者缓解6年后发生恶性淋巴瘤并发MDS-RAEB1例. 临床血液学杂志， 2003， 16（1）：46.

[11] 郭宇. 非清髓异基因造血干细胞移植治疗MDS-RAEB1例并文献复习. 山西医科大学， 2005.

[12] 杨华， 朱海燕， 姜孟孟， 等. 地西他滨治疗骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病的临床观察. 中国实验血液学杂志， 2013， 21（1）：121-125.

[收稿日期：2017-01-05]