血液滤过在糖尿病乳酸酸中毒中的治疗体会

刘丽娟

[摘要] 目的 探讨糖尿病乳酸酸中毒患者的血液滤过治疗措施。方法 回顾分析该院2013年9月—2015年9月之间收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者血液滤过的治疗方式。结果 该组收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者经血液滤过治疗后，显效者8例，有效者10例，无效者2例，总有效率为90.00%。 结论 对糖尿病乳酸酸中毒患者行血液滤过治疗，可得到满意疗效。

[关键词] 糖尿病乳酸酸中毒；血液滤过；疗效分析

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）11（b）-0137-02

[Abstract] Objective To investigate the hemofiltration therapy in patients with diabetic lactic acidosis. Methods Retrospective analysis of our hospital in September 2013 to September 2015 between 20 cases of diabetic patients with lactic acidosis hemofiltration treatment. Results Twenty patients with diabetic lactic acidosis were treated by hemofiltration， 8 cases were effective， 10 cases were effective， 2 cases were ineffective， the total effective rate was 90.00%. Conclusion The patients with diabetic lactic acidosis can be treated by hemofiltration.

[Key words] Diabetic lactic acidosis； Hemofiltration；Curative effect analysis

任何因素导致的乳酸分泌过多或代谢障碍，使其异常积聚在体内而引起的代谢性酸中毒，均可称为乳酸酸中毒，其中糖尿病与其产生关系非常密切，会通过多个环节诱发乳酸酸中毒[1]。血液滤过是通过机器或患者自身血压致血液流经体外回路中的一个滤器，并于滤过压的作用下滤出大量的溶质与液体，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分类似的电解质溶液，即置换液，从而起到血液净化的作用。该文选取该院2013年9月—2015年9月之间收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者，对其临床治疗观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组收治的糖尿病乳酸酸中毒患者共20例，男13例，女7例，年龄在50～70岁之间，平均年龄（62.14±4.37），病程在1～10年之間，平均病程（5.21±2.46）。其中呼吸衰竭者4例，心力衰竭者4例，休克者2例，神志不清者6例，恶心呕吐、腹泻者4例，全部患者均行血液滤过治疗。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 血液滤过的血管通路主要应用动静脉直接穿刺、中心静脉留置导管、动静脉内瘘、人造血管内瘘等。血液滤过血流量要求控制在250～350 mL/min之间，方可得到满意的治疗效果。

1.2.2 滤过器准备 首先将血液管路与滤过器连接，其中常用的滤过器包括聚甲基丙烯酸甲酯膜滤过器、聚砜膜空心纤维滤过器、聚丙烯腈膜多层小平板滤过器等[2]。待滤过器与管道连接后，用2000 mL的0.9%氯化钠注射液冲冼并排气，然后用500 mL的0.9%氯化钠注射液与25 mg的肝素进行循环。

1.2.3 置换液补充法 血液滤过时，应用的置换液补充途径主要包括3种，即前稀释法、后稀释法与混合稀释法，具体如下：①前稀释法：前稀释法指的是置换液由血液滤过器之前输入，主要优点包括滤过率稳定、血流阻力小、残余血量少不易产生蛋白覆盖层，但亦有所需的置换液量大（50～70 L/次）、清除率低、价格昂贵等缺点[3]。②后稀释法：由前稀释法改良而成，指的是置换液由血液滤过器之后输入，此种方法不仅能大程度的减少置换液用量（30 L/次），还可同时增加溶质清除率，目前已得到普遍应用。需注意的是，后稀释法血液滤过的一次治疗置换液量约为患者体重的45%～50%[4]。③混合稀释法：此种方法是一种较为完善的稀释方法，为了最大程度地发挥血液滤过的前稀释法与后稀释法的治疗优点，应避免两者存在的缺点，可考虑将置换液分别于前、后稀释的位置同步输入，这样不仅具备前稀释法滤器抗凝剂用量小、使用寿限高的优点，同时具备后稀释法的高清除率，因此被称为优化稀释治疗法。

1.2.4 抗凝方法 血液滤过的抗凝方法具体要求如下：肝素首次剂量为0.4～0.8 mg/kg，以后每小时追加6～10 mg。如应用前稀释法，则抗凝剂用量可相对减少；如治疗时置换液量过大，或血液浓缩程度加重，或超滤率增加时，肝素用量可相应增加[5]。

1.2.5 并发症 ①耗损综合征：血液滤过在超滤大量水分清除中分子毒素时，会有一些有益成分从小分子中清除出体内，如小分子量激素、氨基酸、某些离子、微量元素。滤液中会发现胰岛素、胃泌素、抑胃泌素、甲状旁腺素、生长激素等，但对血浆浓度的影响较低，可能为血滤时清除的激素降解产物，此类降解产物是干扰激素生物活性的物质。②发热反应与败血症：由置换液、血滤器及管道的包装、配制或储存、运输过程中被致细菌或热原污染所致。为使大量输液带来的并发症减少，可采用流水线输液系统，在血滤时直接用自来水经软化、炭滤、加热、反渗后做成清洁水，经比例泵与浓缩的置换液混合，再经双重过滤后通过管道输入体内，主要优点在于无需容器，减少污染，降低费用。③低血压：血液滤过时，患者低血压的发生率约为5%，通常是因补液量不足或滤过速度过快而造成。

1.3 疗效判定标准

显效：患者临床症状消失，血糖、血乳酸、肌酐、尿素氮、血pH值等趋于正常；有效：患者临床症状明显改善，血糖、血乳酸、肌酐、尿素氮、血pH值等明显好转；无效：患者临床症状及体征无变化甚至加重，或出现严重并发症[6]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

2 结果

该组收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者经血液滤过治疗后，显效者8例（40.00%），有效者10例（50.00%），无效者2例（10.00%），故总有效率为90.00%。

3 讨论

因糖尿病原发疾病通常较为危重，乳酸酸中毒的表现常被掩盖，常见于老年糖尿病患者，早期症状常表现为突然发生或加重的恶心、呕吐、食欲不振、呼吸逐渐变快、腹泻、肌肉酸痛、下腹部疼痛、烦躁不安、谵妄、昏迷等，多因肾功能障碍或合并肺心病、肺气肿、心力衰竭、休克等组织缺氧疾患或服用双胍类药物治疗等。对糖尿病乳酸中毒患者诊断时，首先应与其他原因的昏迷及酸中毒相鉴别，例如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷等，并需注意与其他原因的乳酸中毒相鉴别。对患者治疗时，应先进行补液治疗，尽快纠正脱水，应用葡萄糖水或生理盐水等；再采取适当的胰岛素治疗，时间长，但量不可多，避免低血糖；大劑量持续静滴维生素C，有助于葡萄糖氧化；必要时给予其氧气吸入，提高患者组织供氧量，促进乳酸氧化；根据其病因行对症治疗，如抗感染、停用双胍类降血糖药物等；还可行血液滤过治疗危重患者。血液滤过根据肾单位的滤过重吸收原理，将患者的动脉血液引入具备良好的通透性及肾小球滤过膜面积相同的半透膜滤过器中，当血液经过滤器时，血浆内的水分会被滤出（与肾小球滤过相似），模仿正常肾小球滤过溶质原理，利用对流方式将血液中的水分及溶质清除[7]。需注意的是，滤器的面积虽与肾小球的膜面积一致，但其血流量仅为肾血流量的1/6～1/3，独自依靠动脉血压不可滤出充足的液量，需用血泵在动脉端加压，并于半透膜对侧由负压泵制造一定的跨膜压，通常不可超过500 mmHg（66.66 kPa），确保流过滤器的血浆液体约有35%～45%被滤过，使其滤过率达至60～90 mL/min（约为肾小球滤过率的12～3/4）。血液滤过时，总滤液量需达到30L/次左右，方可得到较好的治疗效果，为了补充被滤出的电解质与液体，维持机体内环境平衡，应于滤器后（前）补充相应的电解质与液量，以此替代肾小管的重吸收功能[8]。

总而言之，血液滤过是以模拟正常人肾小球的滤过原理，利用对流的方式滤过并清除血液中的水分及尿毒症毒素，从而减轻患者临床症状。

[参考文献]

[1] 贺承健，肖燕，傅念，等.糖尿病乳酸酸中毒13例救治体会[J].中南医学科学杂志，2012，40（1）：88-91.

[2] 郭轶男.不同血液净化模式治疗糖尿病性乳酸性酸中毒的临床观察[J].中国现代药物应用，2015（2）：144-146.

[3] 李春国，周飞.血液透析滤过治疗糖尿病乳酸酸中毒临床研究[J].疑难病杂志，2013，12（3）：220-221.

[4] 陆肖娴.糖尿病患者乳酸酸中毒救治体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（15）：2471.

[5] 吴畏.糖尿病乳酸性酸中毒15例的临床治疗分析[J].医学理论与实践，2013，26（11）：1451-1452.

[6] 张毅，王新霞，祝宝青.糖尿病乳酸酸中毒的救治体会[J].实用糖尿病杂志，2015（4）：52-54.

[7] 白杨.糖尿病乳酸酸中毒一例误诊分析[J].临床误诊误治，2014（9）：57-59.

[8] 杨素贞.糖尿病合并乳酸酸中毒11例诊治体会[J].中国社区医师，2012，14（9）：79-80.

（收稿日期：2016-08-23）