脉络膜前动脉供血区脑梗死静脉溶栓效果分析

段洪连，杜会山，孟繁花，童燕娜，王艳玲

脉络膜前动脉供血区脑梗死静脉溶栓效果分析

段洪连，杜会山，孟繁花，童燕娜，王艳玲

目的 探讨脉络膜前动脉供血区脑梗死临床特点及静脉溶栓效果。方法 回顾性分析23例MRI-DWI证实的脉络膜前动脉供血区脑梗死，根据病情是否出现波动，分为进展组及非进展组，分析其临床特点、加重因素、应用阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA)的效果及90 d预后。结果 23例病人均于发病4.5 h内给予静脉溶栓治疗，非进展组6例经治疗后症状好转/无进展，进展组17例病人在发病最初3 d内出现症状波动，合并糖尿病的病人更容易出现病情进展。进展组与非进展组入院时及溶栓1 h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分差异无统计学意义，但出院时NIHSS评分相比有统计学意义(P<0.05)，进展组更重。进展组与非进展组90 dmRS评分具有统计学意义，进展组病人预后良好占88.2%，非进展组的病人90 d全部预后良好。结论 脉络膜前动脉供血区梗死多以运动受累为主要表现，73.9%的病人在发病最初3 d内有症状波动，但经溶栓治疗，病人90 d预后良好，仍应积极进行溶栓治疗。

进展性脑梗死； 脉络膜前动脉；美国国立卫生研究院卒中量表；静脉溶栓

脉络膜前动脉(AchA)梗死约占急性脑梗死的8.1%～8.3%[1-2]，病情进展者占60%[3]。脉络膜前动脉多数起始于颈内动脉后侧面，主要供应内囊后肢的后2/3、苍白球内侧部、视听辐射及尾状核尾部、侧脑室后部放射冠等部位[4]，其行程长，管腔细，分支缺乏侧支循环，一旦出现阻塞，临床主要表现为不同程度的肢体无力，且病情常常出现波动和加重，加重后病人3个月日常生活能力差[5]。脉络膜前动脉供血区梗死常见的影像学特点是病灶位为内囊后肢，病灶不大，但肢体瘫痪相对重，而且在临床中常出现病情反复波动，即使溶栓治疗也有不少病人出现病情波动。本研究分析经静脉溶栓治疗的脉络膜前动脉供血区脑梗死病人23例，探讨其临床特点、加重因素、溶栓效果，并对预后进行随访分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 所选病例为我院2013年1月—2015年12月收治的经重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓病人，经核磁共振弥散加权成像(MRI-DWI)证实为脉络膜前动脉(anterior choroidal artery)供血区6梗死。纳入标准：符合2015年中国缺血性卒中指南中溶栓适应证与禁忌证7。排除标准：头MRI-DWI证实合并AchA供血区以外新发梗死灶的病人。23例病人中，男18例，女5例，年龄49岁～71岁(60.56岁±8.82岁)。

1.2 研究方法 均于发病后4.5 h内给予rt-PA(0.9 mg/kg)静脉溶栓治疗，溶栓治疗仍加重/反复波动为进展组，经溶栓治疗，症状好转/无进展为非进展组。所有病人行血常规、生化、同型半胱氨酸、心电图、头部MRI、颈动脉超声、经颅多普勒超声及心脏彩超检查，以寻找潜在病因。既住的研究将病情进展定义为NIHSS评分运动功能缺损大于2分，或总体美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分大于4分[6-7]，但考虑到病人发病时NIHSS评分总体偏低，且运动功能缺损大于2分不能敏感的反映所有病情有波动的病人，故本研究根据病人NIHSS评分及临床症状，只要有临床症状加重或任何NIHSS评分增加均视为病情进展[8]。由两名神经科专业医师根据NIHSS[9]分别于病人入院时(NIHSS-1)、溶栓1 h(NIHSS-2)、病情进展最重时(NIHSS-3)、发病1周时(NIHSS-4)进行评分。病人发病90 d进行随访，对其进行改良Rankin评分(mRS)，定义mRS评分≤2分为预后良好。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1) 23例中，伴有高血压17例(73.9%)，糖尿病7例(30.4%)，高脂血症13例(56.5%)，高同型半胱胺酸血症8例(34.8%)，房颤1例，吸烟者9例(39.1%)。进展性卒中17例，其中高血压13例(76.4%)，糖尿病7例(41.2%)，高脂血症11例(61.1%)，高同型半胱胺酸血症5例(29.4%)，吸烟6例(35.2%)。6例非进展性卒中病人均不伴有糖尿病，且无房颤。进展性与非进展性AchA梗死病人相比，高血压、糖尿病、高脂血症、同型半胱氨酸血症、房颤、吸烟患病率无统计学意义。

表1 两者临床资料比较 例

2.2 临床特点及静脉溶栓治疗 所有病人均有肢体无力，伴/不伴有言语不利及感觉障碍，均无偏盲症状。所有病人于发病4.5 h内予rt-PA静脉溶栓治疗，进展组于发病3 d内出现症状波动，多于溶栓中及溶栓后1 d内加重，只有1例在症状加重后次日恢复，非进展组从发病至出院症状相对稳定，甚至全部好转，无溶栓后出血转化病人。17例进展性与6例非进展性AchA脑梗死病人相比(见表2)，NIHSS-4在两组中 差异具有统计学意义(P<0.05)。 两组在发病时严重程度无明显差别，不能从发病时严重程度判断是否会出现病情进展，而病情进展组出院时的严重程度明显重于非进展组。两组3个月mRS评分具有统计学差异，进展组预后良好占88.2%，非进展组 90 d全部预后良好，非进展组预后良好比例高于进展组，无论是否存在病情进展，90 d预后不良病人仅有8.7%(2/23)。

表2 两组NIHSS评分及90 d mRS评分比较

2.3 影像特点 根据MRI-DWI所见，梗死部位以内囊后肢为中心，上至侧脑室旁的放射冠区，下可至颞叶内侧海马回(见图1)。6例非进展性卒中，核磁DWI梗死体积较进展组小。23例经颅多普勒超声及颈动脉超声检查，只有进展组中的3例病人存在病灶侧大脑中动脉流速明显减低，其余20例病人未发现明显大动脉流速异常。1例心电图提示房颤，23例病人心脏彩超均未发现附壁血栓。

DWI序列：可见以右侧内囊后肢为中心，上至侧脑室后角，下至颞叶内侧的DWI高信号。

3 讨 论

3.1 AchA解剖及梗死特点 AchA多起于颈内动脉后侧壁，主要供应内囊后肢、外侧膝状体、大脑脚等，此外还供应内囊膝部、丘脑、丘脑下部、杏仁核、海马回(尤其海马沟回)。1925年，Foix 等首先对AchA梗死的临床特点进行描述，提出AchA综合征：即“偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲”。皮质脊髓束经由内囊后肢支配对侧肢体活动，内囊后肢后1/3有视、听辐射通过，丘脑受累出现对侧深浅感觉障碍，可以解释典型的AchA梗死的“三偏综合征”，即对侧偏瘫，偏身感觉障碍及偏盲。AchA自起始至进入脉络裂以前长约24 mm[10]，且管径细，常常<1.0 mm(0.5～2.0 mm)[11]，故容易出现缺血，但其与大脑中动脉、后交通动脉及大脑后动脉的分支问有吻合支，且吻合支丰富，在很大程度上减少了AchA闭塞引起的供血区域缺血性梗死的发生，但内囊后支的供血动脉前穿支动脉缺乏侧支循环[12]，因此当AchA终末端闭塞且侧支循环不良时，内囊后肢梗死最常见。

随着核磁技术的进展，越来越多的AchA梗死在临床上被发现，其发生率约占缺血性脑卒中的8.1%～8.3%[2，13]。近年来国内外关于AchA梗死的研究并不多，但就目前比较一致的结论是AchA供血区梗死“三偏综合征”少见，病人主要表现为运动受损为主的腔隙综合征，且具有症状易波动的特点。本研究23例病人均有不同程度的肢体无力，伴/不伴有言语不利，均无偏盲表现。Sacco等[8]研究发现AchA梗死中病情进展者占总AchA梗死病人的43.8%。Nicolas观察100例AchA梗死的病人，发现有88%的病人表现为以运动障碍为主的腔隙综合征，62%的病人在急性期出现病情波动[13]。

3.2 可能的危险因素及病因 目前为止，AchA脑梗死的病因尚不完全清楚，高血压、糖尿病相关的动脉血管病变、血栓形成可造成AchA阻塞出现脑梗死，蛛网膜下腔出血引起脉络膜前动脉血管痉挛可继发脑梗死。以往一直认为小动脉病变是AchA梗死最可能的原因，高血压被认为是最为常见的小动脉病变的危险因素[14]，糖尿病可引起颅内的大血管和微血管病变，也被认为是脑血管病的主要原因。本研究AchA梗死病人中73.9%有高血压病史，高脂血症的病人占56.5%，提示高血压、高脂血症可能是AChA梗死的危险因素。7例糖尿病病人均表现为进展性AChA梗死，与赵丽丽等[15]认为糖尿病病史与进展性AchA梗死相关一致，故笔者认为患糖尿病可能更易出现病情进展。所有23例病人中，只有1例有房颤，因此推断房颤不是AchA梗死主要原因。Palomeras等[5]研究发现AchA梗死病人中大血管病变仅占38.1%，不明原因占38.1%，小血管病变仅占14.3%。有研究分析100例AchA梗死病人的病因研究，发现心源性栓塞及大动脉粥样硬化少见[13]。但Derflinger 等[ 3]认为AchA梗死是小血管及大血管机制相重叠的结果，且在研究中没有发现显著的可能与进展相关的预测因子。AchA梗死可能是高血压、糖尿病、高脂血症等诸多危险因素共同作用的结果，心源性栓塞的可能性最小，目前国内外报道的AchA梗死病例不多，故确切的危险因素及病因尚无肯定的结论。

3.3 rt-PA静脉溶栓治疗 AchA供血区脑梗死有反复波动的临床特点，且一般的抗血小板聚集、改善循环、脑保护等治疗不能阻止病情进展。近年来rt-PA溶栓给脑梗死的治疗带来了革命性的改变，也给AchA脑梗死治疗带来了新的希望。有文献报道，相对于大血管梗死，包括AchA在内的小血管梗死对rt-PA静脉溶栓治疗有较好的效果[16]。既往研究表明，46%～60%的AchA梗死病人在发病3 d内出现病情波动/进展[1，3]，而有近30%左右预后不良[5，13]。本研究发现，经rt-PA溶栓治疗，虽然73.9%病情在发病3 d内仍在波动/进展，但无论是否存在病情进展，90 d预后不良的病人仅占8.7%，因此，溶栓治疗对预后有改善，虽然在溶栓过程中有病情波动，对AchA供血区的梗死仍应积极进行溶栓。经溶栓治疗症状仍反复波动、加重，证实了AchA供血区梗死症状易波动的特点，病情反复波动，推断可能有以下原因：存在缺血半暗带；AchA管径细，走行长，在AchA血管本身狭窄的基础上血流速度慢，易出现红色血栓，红色血栓容易被纤溶药物溶解，症状反复波动可能与反复出现血栓溶解、血栓再次形成有关。

rt-PA溶栓治疗不能有效阻止AchA梗死的病情进展，但与良好预后有关，且出血转化风险低，对于在时间窗内的AchA梗死病人，仍需积极溶栓治疗。目前仍无有效药物阻止病情反复波动进展，有研究发现个别加重病人应用肝素治疗后症状有好转，故提出溶栓24 h后应用肝素可能对某些病人有效[16]，但目前没有大规模临床试验的支持。

3.4 研究的局限性 本研究样本量偏小存在很大的局限性，今后将进行更加深入的大规模研究，分析AchA供血区进展性卒中病人可能潜在的危险因素，继续观察溶栓治疗的反应，对病人进行跟踪随访，为临床提供更有力的依据，更好地预防卒中进展、复发。

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(本文编辑王雅洁)

Clinical Analysis of Intravenous Thrombolysis in Anterior Choroidal Artery Territory Stroke

Duan Honglian，Du Huishan， Meng Fanhua， Tong Yanna， Wang Yanling

Beijing Luhe Hospital，Capital Medical University， Beijing 101149， China

Objective To explore the clinical characteristics and the effect of intravenous thrombolysis therapy of the anterior choroidal artery (AChA) territory stroke.Methods Retrospective analysis of 23 cases of AChA territoty stroke confirmed by magnetic resonance imaging (MRI)-diffusion-weighted imaging (DWI)， which was divied into unprogressive group and progressive group，the clinical features，fluctuation factors， effects of actilyse (recombinant human tissue plasminogen activator for injection， rt-PA)， and prognosis for 90 days were analyzed.Results Twenty-three cases were given rt-PA intravenous thrombolytic therapy in 4.5 hours after clinical onset， 6 cases symptoms stabilized or improvement after treatment.The symptoms of 17 patients are fluctuate within the first 3 days of the onset of symptoms.Patients with diabetes mellitus were more prone to disease progression.There was statistic difference in National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score between unprogressive group and progressive group at discharge (P<0.05).NIHSS score in progressive group was higher than that in unprogressive group.There was statistic difference in modified Rankin scale (mRS) score after 90 days of onset between unprogressive group and progressive group.The rate of good prognosis was 88.2% in progressive group and 100% in the other group.Conclusion Motor function damage is the main clinical manifestations in patients of AChA infarction.73.9% of patients had symptomatic fluctuations or aggravation within the first 3 days of onset.Rt-PA itrravenous thrombolysis should be applicated actively because the good prognosis at 90 days after onset.

anterior choroidal artery；progress；cerebral infarction；National Institutes of Health Stroke Scale；intravenous thrombolysis.

首都医科大学附属北京潞河医院(北京101149)，E-mail：fengxuehuangdr@163.com

引用信息：段洪连，杜会山，孟繁花，等.脉络膜前动脉供血区脑梗死静脉溶栓效果分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(6)：659-662.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.007

1672-1349(2017)06-0659-04

2017-01-05)