日本介护保险制度的认定调查解析

焦培欣

日本从2000年4月开始施行介护保险，对于卧床、失智等需要长期介护的失能老人，根据实际需要，提供相应的介护服务。然而要想利用介护服务，参保人或其受托人必须向所在的市町村介护保险业务窗口提交介护等级认定申请，由市町村派遣专门调查员进行认定调查，根据认定调查获取的信息，使用全国统一的介护等级认定标准，客观公正地判定申请者是否需要社会化的介护服务以及需要怎样的介护服务。

认定调查的信息是否真实可靠，直接关系到申请者的介护等级认定结果的精准度和即将发生的介护费的高低，进而影响到介护保险制度的正常运营及其应有作用的发挥。因此，制定一套科学合理的认定调查规程与方法十分重要。本文从介护等级认定及后续的照护风险管理视角出发，考察日本介护保险制度下的认定调查框架与设计思路、实施主体、调查内容、性质及方法，对于由专门的机构和人员开展认定调查以及调查结果的处理方法进行解析。

一、认定调查的框架及其设计思路

认定调查的目的是掌握申请者目前的身心状况或失智程度信息，为客观公正地判断申请者的介护度等级、制订防范其照护风险的照护计划、确定介护费用提供基础性材料支撑。为此，日本设计了由概况调查、基本调查以及特别重要事项记述构成的认定调查框架。

（一）概况调查

概况调查是为了把握申请者现在所接受的介护服务状况，通过《概况调查表》记载申请者目前的居家介护服务利用频度或者设施介护服务利用情况，作为介护等级认定的补充资料。虽然这些信息不能直接作为介护等级认定的判定材料，但可以起到参考作用，并应在后续的介护服务计划制订中发挥作用。此外，概况调查还收集为申请者编制个人调查表所需的年龄、住址、联系人等信息。

概况调查的《特别重要事项》记述栏要记载被调查对象对介护服务的主要诉求、家庭构成、居住环境、福祉工具使用情况等。

（二） 基本调查

基本调查的作用是使身心状态相同的失能老人能够利用相同等级的介护服务，为介护等级认定提供反映所有失能老人残存生活能力的“共性化”信息，为此设定了一级指标，用以调查申请者的身体机能、生活能力、认知能力、精神/行动障碍、社会生活适应性5方面的身心障碍程度及特别医疗利用状况。

基本调查的《特别重要事项》记述栏是为了把未能在基本调查中反映出的申请者“个性化”信息及注意事项进行详细记载，比如，基本调查中的每一项都可以使用该项目的顺序号在《特别重要事项》记述栏中填写，用来反映申请者“个性化”原因导致其介护时间比一般情况下的介护时间的增减和介护频度的不同，这里记载的信息还将成为判断认定调查员勾选的调查选项是否合理的依据，也是介护等级二次认定强有力的判断材料。

为了使调查信息免受调查员自身经验及其专业知识的影响，确保认定调查不偏离介护等级认定、介护计划制订及收费标准所需信息，严守政府规定的认定调查时间，日本厚生劳动省规定认定调查员必须按照全国统一的认定调查指南《认定调查员教材记录要领》，从“能力”“介助方法”“有无”三个维度的二级指标中，勾选符合申请者身心状况的选项，并以书面形式详细记述被调查者因精神/行动障碍产生的不同于一般介护的详情、介护时间及介护频度等信息。

二、认定调查的实施主体

根据2000年施行的《介护保险法》的相关规定，认定调查工作原则上由市町村的职员或市町村委托给指定的居家介护支援事业单位、介护保险设施、介护支援专门员（个人）承担。

但是，由于认定调查情报是介护认定审查会判定申请者的介护等级以及决定介护服务提供商服务收费水平的依据，为了斩断认定调查员与介护服务提供商之间的利害关系链条，客观公正地反映申请者的失能/失智状况，2006年4月修订的《介护保险法》把初次申请介护服务的失能老人的认定调查实施主体改为市町村职员或都道府县知事指定的市町村事务受托法人①详见《介护保险法》第二十四条的二款第一项第二号的受托法人，及第一百一十五条的三十六款和三十七款的都道府县知事指定调查机构的相关规定。。

这里我们有必要深入探讨日本为什么取消了《介护保险法》关于由介护服务提供商或介护支援专门员个人对介护服务初次申请者开展认定调查的规定呢？笔者的分析如下：一是由于认定调查收集的申请者信息是其介护等级认定的依据，由介护服务提供商开展认定调查，会使调查结果受非专业的认定调查员自身经验和专业知识的影响，导致服务申请者的介护等级认定结果因调查员不同而出现偏差，影响认定调查的公平性与客观性；二是在介护服务供需双方信息不对称的情况下，一些介护服务提供商为了增加服务收费，有可能故意高估申请者的失能程度，以诱导失能老人购买不必要的介护服务，破坏公平竞争的介护服务供给环境；三是介护支援专门员个人在认定调查时因没有受雇单位，不受工作单位约束，易于与介护服务提供商相勾结，弄虚作假，导使调查信息失真，进而引发介护保险基金流失①2014年度因弄虚作假套取介护报酬被揭露的介护事业单位高达260多个，这与介护支援专门员的立场有直接关系。介護報酬の不正請求问题から考える介護支援専門員（ケアマネジャー）のあり方，2015年5月15日，（金）のNHKTV「ナビゲーション」から，http://xn––xmq629gxfncua.net/kaigo/?p=1025。。

三、认定调查的性质及主要内容

（一）认定调查的性质

1. 调查内容的综合性

作为介护对象的失能老人大多患有糖尿病、心血管、脑血管疾患及失智症，需要长期的保健治疗服务，且随着年龄的增加，身体功能会不断弱化，病情也会加剧，这些疾患不仅使老人在日常生活中极易发生照护事故，还会对老人的心理健康产生不良影响，致使一些老人对未来生活感到不安、悲观、绝望，患有忧郁症，自杀的发生率也较高。为了预防失能老人生活能力的进一步下降及疾患的加重，维持其现有的生活能力，介护服务的内容既要包括为失能老人提供保健医疗服务，又要对其日常生活行为进行支援，还要预防照护事故的发生。

鉴于失能老人的身心特征和介护需求，认定调查的内容也要具有综合性，不能只局限于失能老人的日常生活或疾病治疗的某一方面，应该全面深入地了解申请者目前的介护服务利用状况、日常生活障碍程度，同时还要摸清其疾病治疗情况及心理健康状况，为后续的介护等级认定、介护计划制订及介护服务管理搜集必要的情报。

2. 调查工作的高效性与客观性

介护保险的认定调查，原则上由1名具有认定调查资格的调查员②《介护保险法》第六十九条规定，介护支援专门员为有实际业务经验、参加都道府县知事举办的《介护支援专门员实务进修授课考试》合格并参加都道府县知事举办的《介护支援专门员实务进修》结业者。上门或去介护服务申请者入住的医院/介护设施，对申请者及其家属或介护服务人员进行时间为1小时的认定调查，且仅限于1次。

要确保调查工作的高效率，认定调查员必须事先与申请者及其家人或介护服务人员进行沟通交流，与他们建立起信赖关系，使他们了解认定调查的内容，并听取他们对申请者日常生活状况的介绍，选定家属等为申请者提供介护服务的人员能够参与的时间开展认定调查。

为了防止重要信息因调查员的理解不同而出现调查结果偏差，《介护保险法》规定了市町村对认定调查员进行培训的法定义务，厚生劳动省还制定了全国统一的认定调查表，其中《基本调查表》的内容采用勾选与申请者身心状况相符的选项方式填写，避免调查内容偏离既定目标以及重要信息被遗漏的问题发生。厚生劳动省老健局老人保健科还向各都道府县介护保险担当科室、各市町村等介护保险担当科室以及各介护保险相关团体颁发了《认定调查填写指南》，要求认定调查员按照指南规定的填写要领填写调查表。

此外，在用规定的调查项目不能充分表达申请者的状态、调查员不知应该选择哪个选项更接近申请者的状态或者被调查者接受调查时的状况与平时的生活状况不同等特殊情况下，要求调查员在《特别重要事项》记述栏里详细记载申请者的具体情况，避免主观判断，为介护等级的二次判定提供支撑材料。

（二）调查内容

认定调查的内容为申请者的身心状况以及厚生劳动省指令规定的事项，为此设计的认定调查表由《概况调查表》《基本调查表》《特别重要事项》三部分构成。

1. 概况调查

为了确保介护等级认定的公平性，厚生劳动省的运营纲要规定概况调查的介护状况必须全国统一，为此制定了一张《概况调查表》。

概况调查表包括四部分内容：第一部分记录调查实施者、调查日期、调查场所及认定调查员所属机构等信息；第二部分为被调查者的年龄、住址、联系人等基本信息；第三部分为被调查者现在对居家介护服务或（和）设施介护服务的利用现状及频度；第四部分记载被调查者的主要诉求、家庭成员情况、居住环境（影响外出的居住障碍）、福祉机器或器械利用情况等。这些信息只是作为介护等级认定的补充材料。

2. 基本调查

为了掌握申请者的身心障碍程度及医疗状况，根据介护认定调查试点的样本数据解析，日本把基本调查项目设定为调查指标。比如，2000年4月实施的介护保险制度基本调查项目的一级指标为85个，经过添加与删减，2003年4月改为79个，2006年4月改为82个，2009年4月改为74个，并按照指标之间的关联性或相似性，把其中67个反映日常生活活动（ADL）障碍程度的指标分成了5个群，加之一个由12项指标构成的特别医疗项目组，共有6个指标群作为中间评价项目。

第1群为反映身体机能/起居动作的指标13个，其中麻痹/挛缩情况的指标用来调查麻痹/挛缩是否导致肌肉不能自由活动或活动范围受限情况以及是否影响日常生活活动，并把肌肉的运动和紧张调节不充分、步履蹒跚的帕金森病作为麻痹的对象看待，关节疼痛因其限制了关节的可动范围被看做是挛缩的对象；坐姿的指标根据坐姿能否保持10分钟、立姿的指标根据双腿立姿能否保持10秒钟、走路的指标基于走路能否达到5米以上来判断；反映复杂动作的指标根据能否起立、单腿立姿保持能否达到1秒钟、能否擦洗身体等进行判断。第2群为反映生活能力的指标12个，主要考察申请者如何完成吃饭、穿衣、排尿排便、卫生清洁、移动、移乘等动作；特别医疗的食管营养、中心静脉营养等被判断为不能吞咽、进食判断为全部介助；饮水禁止的情况被看做是全部介助；排尿排便的移动或移乘有1项需要介助的被判断为部分介助，2项以上需要介助的被判断为全部介助。第3群为反映认知能力的指标9个，考察申请者的意愿传达能力和对指示的反映、记忆、理解情况。第4群为反映精神/行动障碍的指标15个，有问题行动指标是根据过去1个月里发生的频度来判断老人的失智程度。第5群为反映社会生活适应性的指标6个，使用服药、金钱管理、打电话、日常生活决定、购物、简单烹调等指标。此外，还设计了由透析、输氧疗法等12个指标构成的指标群，用来反映申请者的特别医疗情况。

3. 特别重要事项

《特别重要事项》不是一个独立的调查项目，而是用来对概况调查和基本调查项目进行补充说明。以下几种情形需要在《特别重要事项》栏里进行详细记载：

（1）认为所需介护量比通常实例多或少的情形。用介助方法评价的调查项目基本按照项目定义评价为“无需介助”“需照看”“部分介助”“全部介助”几种选项，即使勾选的评价相同，在介助量上也有较大幅度的差异，因此需要在《特别重要事项》栏中详细记载，在介护等级的二次判定时作为确认或探讨介护量调整的依据。

（2）用“有”“无”评价的认知症调查项目。关于认知症的有问题行动/心理症状的项目用“有”“有时有”“无”三种选项进行评价。即使有问题行动发生，也未必需要介护，要正确判定申请者的介护等级，需要基于《特别重要事项》记载的内容，由介护认定审查会来确认计算机无法斟酌的介护量调整，探讨是否有必要修改介护等级一次判定的结果。

（3）依据频度探讨介护内容的情形。评价介助方法的调查项目通常根据发生次数进行判断，比如基本调查的选项为“全部介助”，实际上申请者有时得到部分介助就能完成某个动作，并非每次都是“全部介助”，因此介护认定审查会要做出能够真实反映申请者实际介护量的介护等级认定，需要参考《特别重要事项》栏中记载的介护服务量和服务次数比一般情况是多还是少，从而决定是否对一次认定的介护等级进行调整。

此外，当认定调查员认为“无需介助”或实际进行的介助不适合于介护对象时，认定调查员可以选择合适的介助方法，并在《特别重要事项》栏中说明自己选择的理由，作为介护认定审查会修改一次认定的介护等级的依据。

四、调查情报的处理过程与方法

情报处理就是把认定调查员搜集到的申请者调查信息置换成介护时间，进而判定申请者的介护等级，此项工作的步骤及方法如下。

（一）情报处理过程

1. 利用《中间评价项目得分表》计算各指标群得分

为了制定全国统一的介护等级认定标准，厚生劳动省根据对试点机构样本数据的解析结果，制定了用得分表示自立度的《中间评价项目得分表》①内容请参见：焦培欣，《日本介护等级认定标准解析》，《中国社会保障》，2017年第4期，第74页。。

认定调查员依据基本调查中的日常生活活动（ADL）指标勾选的选项，从《中间评价项目得分表》中找出调查对象对应的自立度得分，分别计算出5个指标群内各项一级指标的得分。把5个指标群的每项指标得分誊写到一张关于申请者的中间评价项目群得分表中。

2. 利用“树形图”推算申请者的介护时间

把各指标群的得分录入到计算机中，利用数据库中的“树形图”，根据基本调查项目和中间评价项目中身心障碍程度得分，按左右向下分支，找出与申请者身心状态/失智程度最接近的样本组老人的平均介护时间，把它看做是申请者的介护时间。这里有必要介绍一下“树形图”。

“树形图”基于介护行为的种类划分，是基于对试点介护设施样本的介护内容和介护时间数据解析结果而绘制的，分别为各种样本组老人用餐、排泄、移动、清洁保持、家务援助（间接生活介助）、问题行动相关行为、机能训练相关行为、诊疗辅助行为提供的平均介护时间，此8种“树形图”的介护时间之和，再加算特别医疗的介护时间①特别医疗的介护时间不是根据“树形图”推算的，而是根据对试点设施样本组老人医疗介护服务的实际测量，由国家统一规定的12个医疗项目所需介护时间。参见：广《介护认定是什么》，东京：一桥出版株式会社，2004年，第51页。，即为一次判定的申请者介护认定时间，根据认定标准时间与介护等级认定标准之间的关系②1999年厚生劳动省根据样本组老人的介护认定标准时间与介护等级之间的关系解析，颁布了《有关要介护认定的介护认定审查会审查及判定标准的省令》，规定了基于介护认定标准时间判定介护等级划分的标准。内容参见：焦培欣，《日本介护等级认定标准解析》，《中国社会保障》，2017年第4期，第75页。，由计算机软件做出申请者介护等级的一次判定。

3. 依据“个性化”信息判定最终介护等级

由于申请者介护等级的一次判定是根据基本调查信息找出的与申请者身心状况/失智程度最接近的数据库中样本组老人8种介护行为的平均介护时间与特别医疗介护时间之和做出的，并未考虑申请者“个性化”因素导致的其与样本组老人平均介护时间的差异，而实际介护服务是依据介护对象的实际需要提供的，因此会有因申请者介护需要的特殊性使得其介护时间与样本组老人的平均介护时间不吻合的情况发生。鉴于此，介护等级认定的第二步是依据认定调查的《特别重要事项》记述栏记载的申请者介护的“个性化”信息、所处环境及主治医师意见书，由介护认定审查会判断基本调查项目中是否有需要调整介护时间的项目。若介护认定审查会认为有必要对一次判定的结果进行调整，便把修改后的认定调查项目再次录入到计算机中，确认修改后的一次判定的介护等级，再考虑运动机能尚未低下的残障/失智老人实际介护时间与样本组老人平均介护时间的差异，参考国家制定的残障/失智老人自立度判定标准，研究是否需要把一次判定的介护等级进行加重或减轻的变更，通过审查会委员的协商做出申请者介护等级的最终判定。

从二次判定变更一次判定结果的件数占比来看，在介护保险制度开始实施时，使用旧版计算机软件做出的改变一次判定介护等级的比例接近20%，此后改变一次判定介护等级的件数占比逐年增加，到2002年度已经超过了30%（住居，2004）。

（二）情报处理方法

1. 用“两步法”判定申请者的介护等级

在尚未真正为申请者提供实际介护服务的情况下，要客观公正地判断申请者的介护等级，日本采用了迂回方式，分步进行。第一步是掌握申请者目前的身心状况/失智程度信息，把这些信息转换为反映申请者残存生活能力的得分，从数据库中找出与申请者具有相同身心状况/失智程度的样本组失能老人的平均介护时间，看做是介护申请者的介护时间，根据介护时间判断申请者的介护等级。此项工作由计算机软件完成，日本称之为介护等级的一次判定。

由于一次判定的依据是申请者和数据库中样本组老人的“共性化”信息，未考虑申请者本人的“个性化”要素导致的平均介护时间的改变。为了反映申请者“个性化”因素导致其实际介护时间与平均介护时间的差异，介护等级认定的第二步是由介护认定审查会依据被调查者介护的“个性化”信息，推断其实际介护时间比样本组老人的平均介护时间是多还是少，用增加或减少的介护时间修改一次判定的介护等级，得到反映申请者介护特殊性的最终介护等级。

用“两步法”判定申请者的介护等级的优势在于：一是使用计算机软件处理被调查者大量的保健、医疗与介护方面的调查情报，可以避免不同专业背景的审查人员受自身经验与专业知识影响对具有相同残存生活能力的申请者做出的介护等级认定结果不同的问题发生，确保认定结果的公正性，并节省认定时间；二是通过介护认定审查会委员，依据申请者“个性化”信息判断其最终介护等级，可弥补计算机软件不能依据“个性化”信息进行斟酌判断的缺陷，分步骤地将计算机判定与人工判定相结合，扬长避短。

2. 使用“树形图”法判定介护时间

申请者的介护认定时间是以“1分钟工时研究数据”为基础的“树形图”进行推算的，而“树形图”是基于对样本实际数据的解析并使用了S–PLUS数理系统的“树形图”制作功能而制作的（JMチェンバース等，1994），目的是把提供给老年人的介护量推算为平均介护时间。

在使用“树形图”推算介护时间的方法开发之前，日本对老年人的身心状态判定使用的方法是对日常生活的每个动作进行评价，然后把每项调查结果的分数相加。此方法是以分数的多寡与作为介护量的介护时间成一定比例关系为前提的，其缺陷是未考虑申请者的身体状况与精神状态之间的关联性。实际上老年人的身体状况与精神状态之间有各种关联，即使身心状态恶化，介护量也未必增加。例如，完全不能起床站立的老年人排尿与勉勉强强能站立的老年人排尿的介护内容与介护量有相当大的差异，从自立度得分来看，前者得分很低，预测的介护量会高于后者，但实际上提供的介护时间与预测的结果并不相同。因此，为了把老年人复杂的身心状态作为调查项目间的关联性表示出来，把其身心状态直接反映到判定结果中，日本开发出了使用“树形图”推算介护时间的方法，也就是将某个调查项目的判定结果与其他项目的关联性具体表示出来，在某种程度上预测并表示出介护服务的内容和介护量，这也是能体现现场介护实际状况的一种有效方法。

3. “1分钟工时研究数据”法与“中间评价项目”的开发

1997年日本为收集试点样本的基础数据推算介护认定标准时间而开发了“1分钟工时研究数据”法，即以入住在特别养护老人之家、老人保健设施等介护设施的3443名老人为对象，以分钟为单位详细记录在48小时里由哪个介护人员为其提供了怎样的介护服务、花费了多少时间，以便把具有相同特征的老年人样本组的介护内容和介护时间的平均值用“树形图”表示出来。

基于“1分钟工时研究数据”法的调查数据，利用“树形图”推算出的3443名样本老人的介护认定标准时间大多数与临床介护时间一致，但也有一些老人的介护时间与临床介护时间相差较多，仅用3443名样本的数据判断不同失能/失智状态老人的介护时间是件较为困难的事情，因为“1分钟工时研究数据”法调查的数据越详细，调查结果就越易受特定老人个人偏差的影响，致使推算结果过度地反映某个特定老人的失能/失智状态。

为了解决“1分钟工时研究数据”法的缺陷，日本利用1997年度介护试点调查获取的数据解析，把反映老人身心状态的67个指标分成了7个指标群，分别为生活障碍程度、移乘、复杂动作、特别介护、日常生活照料、交流及有问题行动指标群，作为“中间评价项目”①1997年由7个指标群构成的中间评价项目，到2007年改成了由5个指标群和一个特别医疗项目组来辨别老年人的特征及其接受的实际介护服务内容。，再根据每个指标选择的统计结果计算分数，分别求出7个中间评价项目的得分，与每一个调查项目一起作为“树形图”的分歧项目，用于介护等级的一次判定，从而得到稳定的一次判定结果。

采用“中间评价项目”方式的好处是可以体现出各个调查项目之间的关联性，实现调查结果的标准化与得分化，即使某一项调查结果的得分与一般老人的调查结果偏差较大，也会因为它与群中其他调查项目的得分的相互抵消，使指标群得分的合计出现异常值的情况变少，从而实现介护时间判定的稳定性。

五、日本认定调查存在的问题

（一）调查项目的内容过于偏重测量的客观性

为了确保身心状态相同的老人使用相同的介护等级接受介护服务，避免认定调查员因缺乏客观依据而进行主观判断，日本通过设置一级指标的方式开展认定调查。

但是，由于指标的设定过于重视其测量的客观性，导致基本调查项目的内容过于偏重申请者的身心障碍度。因为无法测量，没有为申请者的心理状况、对介护服务的主观诉求、身心障碍的主要原因、疾病治疗及身体机能训练的预期效果等主观内容设置评价指标，因此难以反映申请者的主观意愿、价值观及生活规律对介护时间的影响，还会导致后续的介护计划制订和介护服务管理缺乏全面可靠情报的问题发生。比如由同一介护人员为两个失能度相同的老人提供同样的服务，积极配合的老人花费的介护时间与强烈抵触的老人花费的介护时间是不同的。

实际上，日本在《概况调查表》的《特别重要事项》记述栏里设置了被调查对象的主要诉求、家庭构成、居住环境、福祉工具的使用情况等调查项目，但这些信息在介护等级认定及介护服务计划制订中至今仍未能充分发挥作用（住居，2004：27–28）。

（二）“1分钟工时研究数据”的局限性

日本介护标准时间数据最初来源于1995年对入住在特别养护老人之家、老人保健设施、疗养型医疗设施的3443名老人的“1分钟工时研究数据”法的实际调查，这些数据存在着一定的局限性，具体如下：

第一，测量的介护时间仅仅是介护服务人员为失能老人提供的1对1的直接介护服务时间，没有记录下不能具体划分到特定老人的间接服务时间，比如做饭、扫除、洗衣等与介护服务相关的活动，因此“1分钟工时研究数据”所记录的并不等于接受服务的老人的全部介护时间。而介护等级的判定是根据失能老人所接受的介护时间进行判断的，因此，应站在介护服务人员与被介护者双方的立场开展“1分钟工时研究数据”调查，把两种调查的结果相对照，使得调查数据更接近实际介护时间。

第二，受调查时间（48小时）的限制，频度低的介护服务并未发生，也就难以如实地被反映出来。例如日本大多数介护设施规定每周在固定时间为老人提供2次洗澡服务，但因为设定的调查时间太短，在调查的时间段里有些介护人员并未给失能老人提供洗澡服务等。

第三，介护设施的调查数据能否适用于生活环境不同的居家老人介护时间的推算问题。虽然入住设施的失能老人的介护服务时间受供需双方个性化因素影响存在一定差异，但是无需考虑生活环境对介护服务的影响，而居家老人需要的介护时间的长短受生活环境的影响非常大，因此，未考虑生活环境对介护时间影响的调查数据适用于居家老人介护时间的推算尚需要实践的检验。

第四，由于介护保险设施入住者以重度失能老人为主，调查数据作为推算轻度失能老人介护时间的依据是否可行值得深究。2008年4月以来一次判定软件使用的“1分钟工时研究数据”来源于2007年1–3月对60家介护保险设施3519名老人的调查，其中约半数为介护等级4和介护等级5的重度失能老人，失能程度轻的支援等级1仅为2人，支援等级2仅为10人（石田、住居，1999：23）。因此，用重度失能老人的调查数据推算轻度失能老人的介护时间的做法是否可行，今后需做进一步的研究。

（三）使用“树形图”的一次判定软件的妥当性问题

一般情况下，人们会认为身心状态的恶化会导致失能老人介护量的增加。使用“树形图”判定的介护时间，会出现某个认定调查项目的状态恶化反而使得认定的介护时间减少或维持不变，而障碍程度的好转却使介护时间增加的现象。比如能走路且失智程度严重的老人因骨折并不一定会使介护时间增加，因为骨折可节省防止老人走失的介护时间，而一个不能进食不能吞咽的老人的用餐介护时间是3.1分钟，随着其病情好转能吞咽且进食、需要全部介助的情形下，其用餐的介护时间为60.1分钟。因此，使用“树形图”的一次判定软件是否妥当的问题被提了出来。要确认使用“树形图”的一次判定软件的妥当性，需要与“1分钟工时研究数据”的可信度问题联系起来一并开展实证分析。

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