营养支持结合功能锻炼治疗术后肠瘘的疗效观察与护理

肖美萍，陈学洪，黎衍香

营养支持结合功能锻炼治疗术后肠瘘的疗效观察与护理

肖美萍1，陈学洪2，黎衍香1

（1.江西省赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院胃肠外科，江西 赣州 341000；2.江西赣南医学院基础学院，江西 赣州 341000）

目的 探讨应用肠内外营养支持结合功能锻炼治疗胃肠道疾病术后并发肠瘘的疗效及护理方法。方法 对39例胃肠道疾病术后并发肠瘘患者采用腹腔双套持续冲洗引流，当肠瘘发生在肠道功能未恢复时，给予完全胃肠外营养，当瘘口控制、无腹腔感染、肠功能恢复逐步过渡肠内营养，同时结合循序渐进的功能锻炼，并加强腹腔双套管的护理、营养支持监护及功能锻炼指导。结果 39例肠瘘患者有效控制感染、纠正营养不良、提高抗病能力、体质量增加、瘘口愈合，痊愈出院，2例患者术后同时并发肝脓肿经多次住院反复治疗瘘口愈合，1例小肠系膜扭转。结论 对胃肠道疾病术后并发肠瘘患者采用腹腔双套管持续冲洗、肠内外营养支持结合功能锻炼治疗及护理，疗效满意。

肠内外营养支持；护理；双套管持续冲洗；功能锻炼治疗；感染

在临床上将胃肠道与其他空腔器官之间的异常通道，并且肠内容物利用该异常通道进入其他器官、体腔或体外，继而引发的感染和体液丧失，同时还伴有水电解质酸碱失衡、免疫功能下降以及器官功能受损等病理生理改变归为肠瘘[1]，如处理不好可导致败血症及多器官功能衰竭。同时肠瘘也是腹部手术后一类较为严重的并发症，在20世纪70年代其病死率高达50%～60%，而且病程较长，在至今仍达15%～20%[2]。本科室于2013年始对39例胃肠道疾病术后并发肠瘘患者采用腹腔双套管持续冲洗、肠内外营养支持结合功能锻炼序贯治疗，并配合综合护理，疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选病例标准：胃肠道疾病术后并发肠瘘病例经济条件允许，积极配合治疗。本组术后并发肠瘘病例共39例（外院转入6例），男31例，女8例，年龄23～88岁，其中包括6例结肠癌术后、胃癌术后9例以及11例直肠癌术后，胃溃疡出血术后1例，肠粘连松解术后3例，十二指肠穿孔修补术后5例，小肠部分切除术后4例。

1.2 方法 当胃肠道手术后疑发生肠瘘，要尽快实施全消化道造影或经窦道造影，以确认是否发生肠瘘，了解肠瘘部位、瘘口大小、深度及引流情况，选择相应规格的双套管经瘘口置入，行腹腔持续冲洗吸引，同时严禁进食，并给予胃肠减压，药物治疗给予抗炎补液、控制感染等，给予肠外营养支持，并纠正电解质紊乱，待肠功能恢复、感染控制逐渐过渡肠内营养，床上活动翻身行走登梯功能锻炼等序贯综合治疗护理。

1.3 临床评价标准 ①有效控制感染：白细胞恢复正常范围，体温正常。②水电解质、酸碱平衡稳定，蛋白水平正常。③纠正营养不良：体质量逐渐增加。④体质增强：登梯数量及次数逐渐增加。⑤瘘口逐渐愈合：腹腔冲洗引流液逐渐清亮及减少，再次行全消化道造影或经窦道造影证实瘘口愈合。

1.4 护理措施

1.4.1 腹腔双套管的护理

（1）黎氏腹腔双套管制作。取12号导尿管为进水管，而外套管则选择直径为1 cm聚氯乙烯材料管（取材3升袋）、长为50 cm的输液管。将外套管前端的试管热封闭，并打直径0.3～0.5 cm测孔，将外套管和导尿管前端用丝线缝好，送至消毒中心纸塑包装消毒。

（2）冲洗方法。置管时标示冲洗管和引流管，冲洗管接3 000 mL腹腔冲洗液，先大量液体快速试冲，观察引流效果，然后24 h持续均匀滴入，遇有浓稠液体引出或堵管，可临时加快滴入速度及增加负压；引流管放入外套管距末端0.5～1.0 cm处，并用3 M防水胶贴固定套管外，引流管外接中心负压，给予持续低负压（0.02～0.04 MPa）吸引。

（3）护理方法。各管连接密闭，固定稳妥，避免受压、扭曲，预留活动余地，防止牵拉脱落，保持内外套管间隙通畅，空气畅通进入，并伴有“嘶嘶”声。严密观察引流液的变化，包括颜色和性状等，并将引流情况详细记录，每天根据冲入量与吸出量的差值评估消化道漏出量。冲洗袋挂上粉色冲洗卡，严格区分于静脉输液，谨防不良事件发生[3]。

1.4.2 营养支持护理 当发生肠瘘时，容易引起腹腔感染和体液丧失，同时会伴有胃肠功能障碍而导致的代谢紊乱和营养不良。早期的营养支持和生长抑素的应用可以减少肠外瘘的漏出量，控制感染，纠正营养不良、提高抗病能力。

（1）肠外营养支持护理。当肠瘘发生在肠道功能未恢复时，行完全肠外营养静脉滴入全营养混悬液。在肠瘘早期患者的营养供给靠完全肠外营养补充，这类方法是严格根据患者疾病情况以及体质来制定个性化静脉营养方案，配置全营养混悬液3升袋，经深静脉置管24 h均匀持续静脉滴入。①TPN液由医院的静配中心统一配置，每天上午9时统一配送至科室，以保证TPN液处于无菌和稳定状态，配置好的TPN液必须在24 h内输注，暂不用时置于冰箱冷藏保存。②在TPN液输注过程中，每0.5～1 h轻柔输液袋，将营养液充分混匀，以防止脂肪乳沉淀，如TPN液内含胰岛素则要预防胰岛素附着在输液袋壁，导致营养液体胰岛素含量不均，后面液体胰岛素高致患者发生低血糖。

（2）肠内营养支持护理。肠瘘患者病程长，当瘘口控制、无腹腔感染、肠功能恢复，要逐渐过渡到肠内营养（EN），后期逐步改成口服。特别高位肠瘘患者，过早使用肠内营养会导致水电解质丢失增加。EN支持能够促进胃黏膜生长，让营养成分更加有效的吸收，对肠道黏膜屏障及免疫功能也具有一定的作用，可在一定程度上减少肠道细菌移位的发生。①肠内营养液经鼻空肠管、空肠造口管、小肠造口管24 h均匀持续输入，在输注EN前先确定营养管位置，经鼻空肠管者监测胃储留量，可将床头调整为30°～45°，以防患者发生误吸，同时也能防止呕吐和腹胀等并发症；每天询问患者排气情况，并测听肠鸣音（1次/4 h）状况，以评估患者肠道功能，如有腹胀、腹泻、肠鸣音＜3次/min等情况出现时，根据情况减少输注量，肠鸣音消失后可停止EN的治疗。②在输注营养液时要严密监测，如速度、量以及液体的温度，输注管道悬挂红色肠内营养标示牌，以防发生输注错误，同时要将营养液温度保持在35℃～37℃。在给予EN时，可首先给予5%GS 250 mL、20 mL/h，待1～2 d，当患者无不适感觉，即可过渡到肠内营养，制剂25～30 mL/h（如能全力、康全甘），依次增加浓度、速度、剂量，达到机体需要量1 000～1 500 m[4]。③大部分重症患者发生早期EN不耐受的发生率较高，可给予一些无需消化直接吸收的短肽EN制剂，如百普力、百普素。④营养管的护理：经鼻置胃肠营养管采用3 M防水胶贴剪成小长条形分叉交织法固定于鼻翼及耳廓，因为耳廓较干燥，固定较稳，同时减轻鼻翼负重，提高患者舒适度，降低导管脱落发生率。空肠造口、小肠造口营养管同样方法固定，但由于瘘口较多渗出液，为防止导管脱落每天更换胶贴确保营养管固定稳妥。为预防发生堵管，期间每天用温开水冲洗营养管，约每3小时冲洗1次，如需管道喂药，则将药物碾碎，完全溶于水后注入，注药前后必须用温开水冲管，以防堵塞管道；暂停输注营养液时营养管需完全冲洗干净[5-6]。

2 结果

通过对肠瘘患者采用腹腔双套管持续冲洗、肠内外营养支持结合功能锻炼序贯综合治疗护理，体温逐渐降至正常范围，且各项生化检查指标恢复正常，水电解质、酸碱平衡日趋稳定，蛋白质TP、ALB和PA水平逐渐恢复，有效控制感染，纠正营养不良，体质量逐渐增加，体质增强，腹腔冲洗引流液性状和颜色恢复至正常，且登梯数量和次数逐渐增加，再次行全消化道造影或经窦道造影，本组39例病例其中36例患者瘘口愈合痊愈出院，2例患者术后同时并发肝脓肿经多次住院反复治疗瘘口愈合，1例小肠系膜扭转、大部分小肠缺血坏死小肠大部分切除患者经治疗瘘口愈合，但因长期肠外营养致内环境紊乱，半年后患者因呼吸窘迫综合症抢救无效死亡出院。

3 讨论

3.1 腹腔双套管持续冲洗自制黎氏腹腔双套管取材制作简单、经济实惠，附有进水管持续滴入，同时也不会发生堵管的问题；而且在外套管周围附有很多小孔有利于扩大吸引范围，而且可以通过套管周围产生的负压加大吸引力；外套管前端封闭，也比较光滑，不会对周围组织器官造成损伤。因此腹腔双套管持续冲洗引流能够有效冲洗引流瘘口漏出的消化液及腹腔感染渗出液，从而控制、预防腹腔感染，促进瘘口愈合[7-8]。

3.2 肠内外营养支持肠外营养的实施能够快速的纠正水电解紊乱及营养不良，为患者过渡到肠内营养打下坚实基础。肠内营养充分利用肠道有效生理功能，吸收营养，以增强患者的体质和机体免疫力，并促进瘘口愈合。

综上所述，胃肠道手术患者术后肠瘘发生率较高，是腹部手术后常见和严重并发症，不仅给治疗和护理带来困难，也将住院时间拉长，继而带给患者更大的经济负担，因此胃肠道手术患者术后加强巡视，加强腹腔引流管观察护理，一旦发生肠瘘要及早处理，预防发生感染。对于已经发生肠瘘的患者，经管医生与责任护士（医护一体化）共同制定腹腔双套管持续冲洗、肠内外营养支持及个体化功能锻炼方案，加强与患者沟通交流、做好心理疏导、人文关怀、树立信心，加强双套管的管理、营养支持的监护，帮助患者积极主动加强功能锻炼[9-10]。通过综合序贯治疗护理，及时纠正水电解质、酸碱失衡的状态，同时还要控制感染，增强营养的摄入，提升患者的免疫能力，促进瘘口愈合，缩短患者住院的时间，并减轻经济负担，降低病死率，提高该病的治疗效果。

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Observation and nursing of the effect of nutrition support combined with functional exercise in the treatment of postoperative intestinal fistula

Xiao Mei-ping1,Chen Xue-hong2,Li Yan-xiang1
(1.Department of Gastrointestinal Surgery,Ganzhou Hospital,Nanchang University,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.College of Medicine,Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To investigate the curative effect and nursing of patients with intestinal fistula after enteral nutrition support and functional exercise in the treatment of gastrointestinal diseases.Methods Thirty-nine patients with gastrointestinal tract disease complicated with intestinal fistula were treated with two sets of continuous peritoneal irrigation and drainage.When intestinal fistula occurred without recovery of intestinal function,complete parenteral nutrition was given.When the fistula was controlled and no intra-abdominal infection was found,Intestinal function recovery gradually transition enteral nutrition,combined with step-by-step functional exercise,and strengthen the double peritoneal cannula care,nutrition support and functional training guidance.Results 39 cases of intestinal fistula patients effectively control infection,correct malnutrition,improve disease resistance,weight gain,fistula healed,cured and discharged,two patients with concurrent liver abscess after multiple hospitalized repeated fistula healing,1 case small mesentery reversed.Conclusion The patients with gastrointestinal diseases complicated with intestinal fistula were treated with continuous double peritoneal lavage irrigation,enteral and external nutritional support combined with functional exercise therapy and nursing,the curative effect was satisfactory.

Enteral and external nutritional support;Care;Double cannula continuous irrigation;Functional exercise therapy;Infection

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.002

江西赣州市科技局计划课题项目（GZ2014ZSF157）