高血压细节管理对社区高血压患者血压控制的效果及影响因素分析

许闯+李物华+王芳+乔冬梅+王伟炳

摘要：目的 分析社区高血压细节管理的血压控制效果及其影响因素，为完善社区高血压细节管理模式提供理论依据。方法 运用流行病学社区干预研究，按照入选标准，选取400例枫林社区当年新发现的原发性高血压患者，随机分为两组，每组200人；干预组研究对象采用群体健康教育和个性化指导相结合的方式，对照组采取常规的高血压分组管理，在基线（2007年1月）和末期（2015年1月）比较两组的血压控制效果。结果 干预后，干预组的平均收缩压（SBP）和平均舒张压（DBP）较对照组净下降8.03mmHg 和6.56mmHg，在血压达标率、危险分层、及服药依从性方面均优于对照组（P<0.05）；影响血压控制效果的主要因素为性别、体质指数、高盐膳食和吸烟。结论 上海市社区高血压疾病细节管理对高血压患者的血压控制方面效果显著，是促进高血压患者血压稳定的有效途径。

关键词：高血压；细节管理；控制效果

Abstract：Objective To assess the effects and influent factors of the Hypertension Detail Management Program in communities on blood pressure control， which can provide the theoretical bases for improving this management model. Methods A community-based intervention study was conducted in Feng lin Community from 2007 to 2015. Following inclusion criteria， a total of 400 cases who were newly diagnosed with hypertension were randomly divided into two groups with 200 patients each. The patients in intervention arm took health education and personalized guidance， while those in control arm received routine management. Blood pressure control of the two groups patients were compared before and after the intervention. Results After the intervention， the SBP and DBP of the intervention group had average net decline of 8.03 mmHg and 6.56 mmHg respectively， compared with the control group. The level of blood pressure， compliance rate， risk factor of the intervention group were better than that of the control group （P <0.05）. The level of blood pressure were affected by sex， BMI， high salt diet and smoking. Conclusion T he community-based Hypertension Detail Management Program shows effectiveness for the controlling of blood pressure.

高血壓是脑卒中和冠心病的主要危险因素，我国有超过半数的心血管病发病与高血压相关，据估算，2012年全国高血压患病人数为2.7亿，每10个成年人中至少有2个患高血压[1]。高血压不仅是常见的心血管疾病，也是其他心血管疾病最主要的危险因素之一，可导致心、脑、肾等靶器官的严重损害[2-4]。其高发病率、高致残率和高死亡率以及由此带来的巨额医疗费用，成为我国政府、社会和家庭的沉重负担。目前，社区综合干预是控制高血压的基本模式和最有效途径[5]，为完善和推动社区高血压管理工作，2006年上海社区高血压疾病细节管理项目在现行的高血压管理模式基础上，引入了疾病细节管理理念。本文主要对高血压细节管理项目对高血压患者的血压控制效果及其影响因素进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究为社区干预性研究，2006年8-12月期间，在徐汇区枫林社区卫生服务中心登记的高血压患者中随机选取400例高血压患者，患者住址均在枫林街道辖区内，无地域差异，并随机分为干预组和对照组[x1]，干预组200人，对照组200人。纳入标准：年龄35～75 岁；新发现的原发性高血压患者或2006 年以后纳入社区常规管理的患者；至少有1 项可改变的心血管危险因素[体质指数（BMI）、腹围、血脂或吸烟]；按预后分级为中危（高血压1～2级并有1～2项其他心血管危险因素）或高危（高血压1～2级并有3 项或以上其他心血管危险因素）；排除标准：依据《高血压防治指南 （2005版）》[6][A2]：血压高于180/110 mm Hg患者 ；高血压1 级且无其他心血管危险因素患者；高血压3 级并有1 项以上其他心血管危险因素患者；需要住院的患者；血清肌酐升高（男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L），尿蛋白≥1个加号；有糖尿病、夹层动脉瘤、充血性心力衰竭（CHF）、肿瘤、视网膜病变如视乳头水肿、出血或渗出；心血管病史（心肌梗死、脑卒中、急性冠脉综合征及短暂缺血发作）；肝、肾、肺严重疾病者；既往有心脏介入性操作史的患者，包括经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）及冠脉搭桥术（CABG）疾病。患者均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方式 按照随机数字表法，将患者分为两组，在基线（2007年1月）和末期（2015年1月）比较两组的血压控制效果。 干预组[A3]：依据《高血压防治指南 （2005版）》[6][A4]，根据患者具有的心血管危险因素分为低危、中危和高危层，对低危层、中危层患者每3个月随访1次，高危层患者每1个月随访1次。在枫林社区卫生服务中心慢性病管理医务人员中设立高血压健康管理专员，系统培训其沟通和健康教育技巧，对患者进行个性化健康教育[x5]，社区医生定期监测患者血压，同时密切关注心血管疾病危险因素[（体质指数（BMI）、腹围、血脂或吸烟等），并进行生活方式干预，使患者改变不良的生活习惯，在常规随访的基础上进行群体健康教育和个性化指导。

具体干预方式：群体干预 定期（2次/ 年）邀请专家开展高血压专题讲课（疾病知识、合理膳食），并提供患者与专家咨询及交流的机会；应用自我管理理念，成立高血压自我管理小组，开展高血压自我管理活动，鼓励组员积极参与小组活动，交换治疗疾病的经验和知识（2次/年）；社区医生根据患者危险分层随访，高危层随访1次/月，中危层每季度随访1次。个体干预：利用社区门诊、家庭访视等途径，对高血压患者进行随访，设立健康管理专员，协助社区医生确定患者的随访方案，督促患者遵从随访管理，根据患者的危险因素制订个性化的生活行为指导，提供有针对性的干预措施，提高健康管理的效率。

对照组：研究对象采取常规的分组管理方式。方法为根据《中国高血压防治指南（2005 版）》6将高血压患者按照危险度分层后，进行常规的随访，高危层每月随访1次，中危层每季度随访1次。

1.3 诊断标准 （1）在未用抗高血压药情况下，依据中国高血压防治指南（2005版）[6]将高血压定义为：收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg，按血压水平將高血压分为1、2、3级。收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg单列为单纯性收缩期高血压。（2）患者既往有高血压史，（3）目前正在用抗高血压药者。血压测量方法 按照上海市疾病预防控制中心统一培训要求和测量标准，被测者上午未服降压药的情况下，排空膀胱，不喝咖啡及浓茶等易兴奋饮料，采取坐位，用汞柱血压计测量右侧上臂血压3次，每次间隔放松袖带休息2 min，记录3次SBP和DBP的读数，取平均值。血压达标标准为SBP<140 mmHg 和DBP<90 mmHg。

1.4 质量控制 由上海市疾病预防控制中心制定统一的质量控制方法[A6]，并培训质控员，采用2次询问、现场观察、上机核对的方法，对问卷询问、体格检查、数据录入等环节的准确性和真实性进行了严格的质量控制。从血压测量患者中随机抽取10%进行质控，通过询问结果，调查表内容、现场观察血压测量技术，血压测量通过率100%，合格率100%；再从问卷填写和数据录入中抽取10%的患者查看数据填写与录入质量情况，查看表格填写的完整性和逻辑性，通过率100%，合格率95%；数据录入符合纸质信息与录入信息的符合程度，通过率90%，合格率95%。[A7]

1.5 统计方法 调查问卷通过EpiData 3.1软件进行数据录入，运用SPSS 13.0软件进行统计描述及分析，符合正态分布的计量资料用来表示，计数资料用频数或率来表示。计量资料组间比较采用t检验，构成比或率的比较用χ2检验等，以干预后血压值是否达标（SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg）为因变量，以性别、年龄、受教育程度、吸烟等可能的危险因素为自变量，进行多元非条件logistic回归分析，变量赋值见表1[A8]，检验水准α= 0.05。

2 结 果

2.1 基线时两组的一般情况比较 在400例研究对象中，干预组200例，男性占52.5%，女性占47.5；对照组200例，男性占47.0%，女性占53.0%。两组患者的平均年龄相近，分别为（59.85±8.99）岁和（58.36±7.92）岁；干预组中高中及以上学历者占56%，危险分层为中危的占92%，吸烟者占16.5%，对照组分别为67%、95%和10.5%；对照组中有45.5%的患者体质指数（BMI）达标，高于干预组的36.5%；两组的服药依从性和血压值达标知晓率情况较为接近，干预组和对照组服药依从性分别为79.0%和74.5%，高血压值达标知晓率分别为92.0%和90.5%；血压值方面，干预组SBP平均值为（148.07±9.20）mmHg，DBP平均值为（90.86±7.29）mmHg，对照组SBP平均值为（148.33±6.95）mmHg，DBP平均值为（89.84±5.40）mmHg。经分析，两组间在性别、年龄、学历、危险分层等一般情况的[A9]差异均无统计学意义（P>0.05）（见表 2）。

2.2 干预后两组间比较 干预后，调查显示[A10]，干预组182例，对照组179例。干预组干预后的血压达标率、BMI达标率、遵从医嘱服药率，血压达标值知晓率分别为90.7%、46.7%、86.8%和98.4%，均高于对照组78.2%、39.1%、77.1%和93.9%；干预组的吸烟率为7.1%，低于对照组的10.6%；干预后，高血压危险分层中，干预组中高危、中危、低危层分别为（3.8%、4.4%、91.8%），与对照组相比，高危、中危层患者分别降低了（14.1%、7.9%），低危层患者提高了22.0%。血压值方面，末期干预组SBP、DBP分别为（130.23±6.40 mmHg、81.79±4.03 mmHg），低于对照组的（138.26±7.19 mmHg、88.34±4.10 mmHg）。经统计检验分析，干预后对照组和干预组[A11]在BMI值达标和吸烟这两个指标差异无统计学意义（P>0.05），在血压值达标、服药遵医嘱、高血压达标值知晓、危险分层及血压值这几个方面组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表 3）

2.3 干预前后血压值的净差异 干预后，干预组平均SBP 较对照组净下降8.03 mmHg，平均DBP较对照组净下降6.56 mmHg，经分析，两组间干预前后血压净变化差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表 4）

2.4 干预组高血压危险因素的多因素logistic回归分析 结果显示：影响患者血压值达标的危险因素有性别（OR值2.89，95%CI：1.39～6.02）、吸烟（OR值2.09，95%CI：1.02～4.31）、BMI（OR值1.65，95%CI：1.21～3.79）和高盐膳食（OR值2.65，95%CI：1.15～3.96）。即女性患者血压值不达标的危险性比男性大，吸烟者血压值不达标的危险性比不吸烟者大，BMI未达标的患者血压值不达标的危险性高于BMI达标者，高盐膳食的患者血压值不达标的危险性高于非高盐膳食的患者。（见表 5）

3 讨 论

本次研究显示，干预后干预组患者的血压达标值知晓率较基线提高了6.4%；中危和高危层患者明显降低，分别占3.8%和4.4%，低危层占91.8%，这与贾贡献，余金明，林凡礼等[7]及李惠娟[8]的研究结果相似；干预组患者吸烟率下降了9.4%；BMI达标率为46.7%，比干预前有所提高，遵从医嘱服药患者占86.8%，高于干预前的79.0%；在血压值方面，平均SBP值和DBP值均低于干预前。在以上指标中，对照组仅在心血管危险因素分层和血压值这两个方面高于干预前。干预后两组间比较显示，除BMI达标率和吸烟两个指标间无差异外，而血压值、遵从医嘱服药、高血压达标值知晓率及危险因素分层这几个方面组间差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组和对照组的平均SBP值及平均DBP值干预后比干预前均有明显下降，但通过净差异比较，干预组的平均SBP值和平均DBP值较对照组净下降了8.03 mmHg和6.56 mmHg，两组间的血压值净差异有统计学意义（P<0.05），说明，本次干预在降低高血压患者的血压水平上产生了明显的效果，本研究结果与芬兰非药物干预2年随访研究的结果[9-10]相似。取得以上效果可能是由于社区医生在随访中全面了解高血压患者的实际情况，对高血压患者提出个性化的指导和建议，有利于患者提高对自身高血压病情的认识和治疗依从性；另外通过定期开展的各类高血压防病知识活动，巩固和提高了患者的高血压防病、治病知识，增强了患者自我控制意识和能力。这与李惠娟、于少萍[11]等的研究结果一致，表明在社区开展高血压细节管理是行之有效的措施。

在干预后，干预组[A12]高血压危险因素的多因素logistic回归分析中，高血压的危险因素有性别（OR值2.89，95%CI：1.39～6.02）、吸烟（OR值2.09，95%CI：1.02～4.31）、BMI（OR值1.65，95%CI：1.21～3.79）和高盐膳食（OR值2.65，95%CI：1.15～3.96）。即女性患者血压值不达标的危险是男性的2.89倍，提示在高血压防治中可以将女性患者作为重点人群开展膳食、运动等健康宣传教育。吸烟患者血压值不达标的危险是不吸烟者的2.09倍，吸烟可造成高血压患者心跳加快，血管收缩，血压升高，此外，烟草中的有害物质还可刺激血管内的化学感受器，反射性地导致血压升高，有吸烟习惯的高血压患者，对降压药物的敏感性会有所降低，抗高血压治疗不易有较好效果。BMI较高和高盐膳食的患者血压值不达标的危险性较大，研究表明：超重或肥胖是高血压的重要危险因素，BMI是高血压发病的一个独立危险因素，BMI每增加—个单位（kg/m2），确诊高血压发病风险比增加约10.8%[12]。大量研究证实，膳食钠摄入量与血压呈正相关，高盐摄入是导致血压升高的一个重要因素，而且随着年龄的增长，这种关系也越来越密切。由此可知，通过高血压细节干预，在平时的随访和健康教育活动中，督促患者养成良好的膳食行为习惯，不吸烟，控制体重，适量运动，以维持血压的平稳。

综上所述，细节管理对高血压患者的血压控制效果明显且优于现有管理模式，本研究与细节管理的其他一些项目点报道结果[8，13-14]一致。高血壓是一种终身伴随的疾病，高血压患者健康行为习惯的形成和危险因素的改变有一个过程。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充，高血压患者从过去的被动管理逐步走向主动防治。以全科团队与预防保健人员为主体的慢性病防治队伍融入社区、服务社区，全科医生肩负起了社区居民健康守护人的职责，为降低社区各类慢性病的患病率，提高居民的健康水平发挥了越来越重要的作用。健康教育是“六位一体”社区卫生服务的重要组成部分，也是健康管理专员最常用的工作方法。通过健康宣教，将正确的健康理念不断灌输给患者，可促使患者自觉地采纳有益于健康的行为习惯和生活方式，减少和消除影响健康的危险因素，提高高血压知晓率、治疗率及控制率，帮助患者控制血压水平，使血压维持在正常值以内。本次研究通过对社区高血压疾病的细节管理，不但降低了高血压患者的血压水平，还有助于改善高血压患者的危险因素，由此可见，在社区慢性病管理中引入以患者自我管理，制定个体化的管理方式为核心内容的高血压疾病细节管理模式尤为重要。

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