全视网膜光凝联合Ahmed引流阀植入术及雷珠单抗玻璃体腔注射治疗新生血管性青光眼

张少维 黄毅 李琴 毛晓春 王雪燕

·临床研究·

全视网膜光凝联合Ahmed引流阀植入术及雷珠单抗玻璃体腔注射治疗新生血管性青光眼

张少维 黄毅 李琴 毛晓春 王雪燕

目的 研究全视网膜光凝(PRP)联合Ahmed引流阀(AGV)植入术及围手术期玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗新生血管性青光眼(NVG)的临床疗效。方法 回顾分析2014年1月～2015年1月在本院眼科确诊且有完整随访资料的48例(62眼)NVG患者的临床资料。根据联合治疗方案的不同，随机分为PRP联合AGV植入及雷珠单抗玻璃体腔注射治疗组(A组)和PRP联合AGV植入组(B组)。A组围手术期先行0.5 mg雷珠单抗玻璃体腔内注射，后行PRP联合AGV植入术。对治疗前及治疗后6个月的视力、眼压、术中及术后并发症，虹膜及房角的新生血管进行比较观察。结果 所有患者手术均顺利完成。2组患者术后眼压均较术前明显降低(t=18.471，15.466；P<0.05), A组患者术后视力提高率明显高于B组，差异有统计学意义(χ2=4.328，P=0.039)。A组患者虹膜和前房角新生血管全部萎缩消退20眼，4眼虹膜表面仍可见纤细的新生血管，未见无改善者。B组所有患者虹膜和前房角仍可见新生血管。A组并发症发生率低于B组，其中前房出血及引流管阻塞发生率差异有统计学意义(χ2=7.880，15.926；P<0.05)。结论 PRP联合AGV植入术及雷珠单抗辅助治疗NVG，可迅速消退虹膜、房角、视网膜新生血管，减少术中及术后出血的风险，有效控制眼压，最大可能保护了患者的眼球及视功能。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：33-35，48)

青光眼，新生血管性；全视网膜光凝术；雷珠单抗，玻璃体内注射；青光眼引流植入物

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是临床难治性青光眼之一，多继发于眼部缺血性疾病，如增殖性糖尿病视网膜病变和视网膜静脉阻塞等[1-2]。眼压升高是导致NVG患者视功能不可逆性损害的主要原因，临床上有因眼压无法控制而行眼球摘除术或睫状体破坏手术等治疗。但是这样的破坏性手术有其缺点：对尚残留有视功能的患者不合适；破坏美观而导致多数患者不能接受，严重影响了患者的生活质量[3]。常规滤过性手术难以实施，因为虹膜表面新生血管在术中及术后极易出血，术后新生血管膜堵塞滤过口和引流通道常导致手术失败。本研究分析了全视网膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)联合玻璃体腔内注射雷珠单抗(lucentis)并行Ahmed引流阀(Ahmed glaucoma valve, AGV)植入治疗NVG的疗效，旨在为临床治疗NVG提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2014年1月～2015年1月在本院住院治疗的48例(62眼)NVG患者的病例资料。所有患者就诊时均有不同程度的眼部胀痛伴同侧头痛、视力急剧下降等症状。入院后均用国际标准视力表检查视力，Schiotz眼压计测量眼压并行裂隙灯检查。裂隙灯检查可见结膜显著充血、角膜不同程度水肿，虹膜表面广泛新生血管。眼底检查有11眼隐约可见视网膜广泛出血，其余眼底窥不清。Schiotz眼压计测量眼压显示所有患者均为高眼压状态。

根据联合治疗方案不同分为PRP联合AGV植入及雷珠单抗玻璃体腔注射治疗组(A组)和PRP联合AGV植入组(B组)。A组20例(24眼)，其中男性9例(10眼)、女性11例(14眼)；年龄30～72岁，平均(59.45±14.76)岁；眼压40～69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均(49.51±26.66) mm Hg；视力：无光感 3眼，眼前光感6眼，手动、数指/眼前14眼，> 0.1者1眼。引起NVG的原发病：增殖性糖尿病视网膜病变16例，视网膜中央静脉阻塞5例，视网膜静脉周围炎 3例。B组28例(38眼)，其中男性15例(20眼)、女性13例(18眼)；年龄33～75岁，平均(52.77±12.09)岁；眼压36～71 mm Hg，平均(52.01±21.78) mm Hg；视力：无光感6眼，眼前光感12眼，手动、数指/眼前18眼，> 0.1者2眼。引起NVG的原发病：增殖性糖尿病视网膜病变27眼，视网膜中央静脉阻塞8眼，原因不明3眼。2组年龄、性别差异无统计学意义。

1.2 NVG临床分期[2]Ⅰ期(青光眼前期)：新生血管出现在瞳孔缘、虹膜根部、小梁内面，无眼压升高。Ⅱ期(开角型青光眼期)：前房角开放，新生血管增多、增粗，并形成新生血管膜。血管膜覆盖于虹膜前面导致虹膜红变，小梁内面的血管膜使小梁变厚，眼压升高。Ⅲ期 (闭角型青光眼期)：新生血管膜收缩，将虹膜根部提高到Schwalbe线，形成周边虹膜前粘连，并且使虹膜前面牵引性收缩，引起瞳孔缘外翻，眼压明显升高。纳入本研究的患者中，Ⅱ期28眼，Ⅲ期34眼。

1.3 治疗方法 A组患者行雷珠单抗玻璃体腔注射辅助治疗1周后，再行PRP加AGV植入术；B组患者行PRP联合AGV植入术。

1.4 PRP 采用美国LU-MENIS多波长眼底激光机。根据屈光间质清晰度和视网膜表面出血情况不同，选用不同的激光种类及参数。以视网膜出现Ⅰ～Ⅱ级光斑为准。1周内分2～3次完成PRP，1次500～800点，总点数1 500～2 000。

1.5 眼内注射抗代谢药物方法[4]所有患者术前签署知情同意书。按内眼手术准备，在角膜缘后3.5 mm处垂直眼球刺入玻璃体腔，注入雷珠单抗0.5 mg(0.1 mL)。

1.6 AGV植入术 手术选择颞上象限，球结膜下浸润麻醉后做以穹隆部为基底的结膜瓣，分离球结膜和筋膜，暴露巩膜赤道部。做一约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，宽3～4 mm，向后延伸至角膜缘后3～5 mm，向前分至透明角膜；在巩膜及筋膜组织下放置 0.2 mg/mL丝裂霉素C棉片3 min，再用大量的平衡盐溶液冲洗结膜囊。将AGV的引流盘置于外、上直肌间的巩膜面，引流管指向角膜；固定好后修剪引流管，使其斜面向上，确保其不与虹膜和角膜内皮接触，引流管进入前房2～3 mm。

1.7 术后观察指标 术后随访6个月，分别对2组视力、眼压、虹膜新生血管及手术并发症进行比较分析。

1.8 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 视力无改变：术后视力同术前视力相比无变化；视力提高：术后较术前视力提高1行及以上；视力下降：术后较术前视力下降1行及以上。随访期末，A组7眼(29.2%)视力维持于初诊时水平，17眼(70.8%)视力提高，无视力下降者；B组10眼(26.3%)视力维持于初诊时水平，26眼(68.4%)视力提高，2眼(5.3%)视力下降。随访期末，A组患者术后视力提高率明显高于B组，差异有统计学意义(χ2=4.328，P=0.039)。

2.2 眼压 2组术前及术后6个月的眼压：A组分别为(49.51±26.66)、(16.20±4.12) mm Hg，B组分别为(52.01±21.78)、(21.11±7.58) mm Hg，2组术前及术后6个月时眼压差异均无统计学意义(t=0.357，0.298；P>0.05)，但术后眼压均较术前明显降低(t=18.471，15.466；P<0.05)。

2.3 虹膜及前房角新生血管 随访期末，A组患者虹膜和前房角新生血管全部萎缩消退20眼，4眼虹膜表面仍可见纤细的新生血管，未见无改善者；B组所有患者虹膜和前房角仍可见新生血管。

2.4 术中、术后并发症 所有手术均顺利完成。全部患者的眼痛、头痛症状均显著减轻或消失。A组并发症发生率低于B组，其中前房出血及引流管阻塞发生率差异有统计学意义(χ2=7.880，15.926；P<0.05)(表1)。

表1 2组并发症的情况[n(%)]

注：a示A组与B组相比，差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

NVG患者常因高眼压控制不良导致视功能不可避免的丧失。目前为止，临床上仍没有一种好的办法可以逆转NVG病程并防止患者视功能丧失，因此选取恰当的治疗方式，尽可能延长保留有用的视力就很重要。单纯的药物治疗效果不佳，通常需要采取综合治疗方法。Sivak-Callcott等[5]推荐NVG的治疗方法包括：①原发疾病的治疗；②PRP；③药物控制升高的眼压及炎症；④药物治疗失败后采用手术治疗。AGV是目前临床应用中最为广泛的治疗NVG的青光眼引流装置植入物[6]。有研究[7]表明，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是体内病理性新生血管形成的关键调控因子，因此有效抑制新生血管形成是治疗NVG的方法之一。眼内注射抗VEGF药物的应用为NVG患者提供了更好的治疗选择。本研究比较了PRP联合玻璃体腔内注射雷珠单抗及AGV植入术和PRP联合AGV植入术治疗NVG的疗效，以期为NVG的治疗提供一定的依据。

本研究中，2组患者术后眼压均较术前显著降低，且术后半年眼压仍控制良好；但是A组术后视力提高率明显高于B组，且前房出血及引流管阻塞发生率显著低于B组。我们考虑术中对虹膜房角及眼球的操作，有可能会损伤本已很薄弱的病理性新生血管而致前房出血，同时术中前房出血会影响手术视野，导致手术时间延长并易形成血块堵塞引流管内口。术后前房出血可导致阀门连接处血块形成，降低眼压控制效果。A组患者术前玻璃体腔内注射雷珠单抗降低房水中VEGF的含量，促使虹膜与房角新生血管的消退及萎缩。一方面降低了术中及术后出血的可能，另一方面降低术后前房反复出血的纤维膜形成导致青光眼阀内口阻塞，从而提高手术成功率，说明抗VEGF药物的应用可以尽可能地保留甚至提高患者残留的视功能并降低术中及术后并发症的发生。

在对导致NVG原发疾病治疗的基础上，视网膜缺血状态的治疗是促使新生血管消退、抑制新生血管再生长的根本方法。PRP是最为常用的治疗手段[8]，AGV植入术后行PRP，可以进一步从源头上抑制虹膜及房角的新生血管形成。有研究[9-10]表明，抗VEGF药物的使用可以作为易化抗青光眼手术以及改善远期眼压控制效果的中间手段。因此综合治疗方法的应用，尤其是抗VEGF的应用，可以明显弥补单一手术治疗的不足。

综上所述，采用PRP联合玻璃体腔内注射雷珠单抗及AGV植入的综合方法治疗NVG是有效且安全的，既可以增加房水的外流、降低眼压，又可以使缺血、缺氧的视网膜组织减少VEGF的产生；同时促使房角与虹膜新生血管消退及萎缩，使眼压维持在正常水平。患者术后反应轻，无严重并发症。对NVG患者，可以获得更为理想的效果，最大可能地保护了患者的眼球及视功能。但本研究纳入的病例不多，有待更多病例、更长时间的观察。

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(本文编辑 诸静英)

Clinical observation on intravitreous injection of lucentis combined with panretinal photocoagulation and Ahmed glaucoma valve implantation for treatment of neovascular glaucoma

ZHANGShao-wei,HUANGYi,LIQin,MAOXiao-chun,WANGXue-yan.

DepartmentofOphthalmology,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang441021,China

MAO Xiao-chun,Email:153714735@qq.com

Objective To investigate the clinical efficacy of intravitreous injection of lucentis combined with panretinal photocoagulation(PRP) and Ahmed glaucoma valve (AGV) implantation for treatment of neovascular glaucoma.Methods A retrospective analysis was used in this study. From Jan.2014 to Jan. 2015, 62 eyes of 48 patients were included who were diagnosed as neovascular glaucoma and had complete follow-up data. The patients were divided into two groups according to their different treatment options: PRP combined with AGV implantation and intravitreal injection of lucentis (group A) and PRP combined AGV implantation (group B). In group A, 0.5 mg lucentis was injected into the vitreous preoperatively, and then PRP combined with AGV implantation was applied. Visual acuity, intraocular pressure(IOP), intraoperative and postoperative complications and neovascularization on iris and anterior chamber angle were analyzed before and six months after comprehensive treatment.Results All patients were implemented surgery successfully. Six months after the operation, IOP in both groups were significantly lower than that before the preoperation (t=18.471,15.466;P<0.05). The vision improved in group A obviously than that in group B(χ2= 4.328,P=4.328). The neovascularization of anterior chamber angle and iris atrophied and faded in 20 eyes. The slim new blood vessels is was still visible in surface of iris in 4 eyes. However, the neovascularization of anterior chamber angle and iris was still visible in group B. The incidence of complications in group A was lower than group B, especially for the occurring rate of anterior chamber bleeding and drainage tube obstruction (χ2=7.880, 15.926;P<0.05).Conclusions The comprehensive therapy of intravitreous injection of lucentis combined with PRP and AGV implantation for neovascular glaucoma could dissipate neovascularization in iris and anterior chamber angle rapidly and reduce the risk of bleeding intraoperatively and postoperatively. Then, the comprehensive therapy could control IOP effectively and protect the eyeball even the visual function in patients at maximum possible. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:33-35,48)

Glaucoma, neovascular; Panretinal photocoagulation; Ranbizumab, intravitreal injection; Glaucoma drainage implants

湖北省襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院眼科 襄阳 441021

毛晓春(Email: 153714735@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.07.010

2016-01-06)