基于城乡居民医保整合背景的全民医保制度反思*

严 妮 胡瑞宁

(1 湖北经济学院财政与公共管理学院医疗保险改革协同创新中心，湖北武汉，430205;2 中国传媒大学电视学院，北京，100020)

基于城乡居民医保整合背景的全民医保制度反思*

严 妮1胡瑞宁2

(1 湖北经济学院财政与公共管理学院医疗保险改革协同创新中心，湖北武汉，430205;2 中国传媒大学电视学院，北京，100020)

全民医保是我国医疗保障制度发展的重要方向，但现阶段我国对全民医保的认识和全民医保实践发展都存在一定局限性。在城乡居民基本医疗保险制度整合背景下，深入分析全民医保的内涵与理论依据，提出全民医保的实现路径，对我国全民医保的建设具有重要意义。我国全民医保应该在基本医疗保险均等化的基础上，按照收入水平的不同建立主辅结合的分层保障模式，同时在均等基础上体现差别、在统一基础上形成层次，发挥政府和市场的双重作用，适应社会成员的不同需求。

全民医保；整合；差异；分层

全民医保体系的系统性、整体性、协同性发展是现阶段我国医疗保障制度建设的重要方向。自1998年城镇职工基本医疗保险、2003年新型农村合作医疗保险和2007年城镇居民基本医疗保险制度建立以来，制度的碎片化、分割化和不公平性一直受到各界诟病和不满。经过10多年的探索，2016年我国终于迎来了制度整合的突破性进展，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)明确要求推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。城乡居民基本医疗保险整合是促进全民医保体系持续健康发展的应有之义，与此同时，我们不得不反思，全民医保的本质内涵、我国应该建立什么样的全民医保以及如何建立全民医保制度。本文试图从回答这几个问题入手，提出对全民医保的深入理解和实现路径。

一、现状分析：文献回顾与全民医保发展概况

(一)对全民医保的理解

学者们从不同角度提出了对全民医保的不同理解。从全民医保包含的范围看，李玲(2007)认为全民医保是一个模糊的概念，“保”可以理解为“保障”或者“保险”，二者的意义有很大不同，即使是单纯的保障和保险，也有保到什么程度的问题；[1]金彩虹(2007)提出“为了保证全民医保的可持续性，未来的保障内容应该更多地鼓励预防性医疗服务和常见病、多发病的及时治疗。”[2]从全民医保的标准看，大量学者把全民医保等同于全民覆盖，一种是把2009年底我国医疗保障覆盖率超过92%作为全民医保的标志，另一种则把2007年城镇居民医疗保险制度的建立作为标志。从全民医保与全民免费医疗的对比看，于宗河(2006)认为全民医保与全民免费医疗不是同一个概念，不可以画等号，目前我国要实施免费医疗还不现实；[3]申曙光(2012)提出相对于全民免费医疗，全民医保更适合我国国情，全民医保是以确保人人都能公平地享有基本医疗保障为目标，政府必须承担基本保障责任，保证制度的公平与效率。[4]从全民医保的目标看，朱俊生(2006)提出全民医保的内涵是实现公共服务均等化，其核心是“全面覆盖”和“同一受益标准”；[5]根据符策慧(2006)的介绍，世界卫生组织驻华代表贝汉卫博士的观点是“全民覆盖意味着每个人在需要时都能以可负担的价格获得恰当的卫生服务。”[6]

也有大量学者对典型国家或地区的全民医保进行了研究，如英国 “全民享有、免费医疗、按需服务”的保障制度(蔡江南，2011)，日本以职工为主的雇员保险和以居民为主的国民健康保险两大医疗保险制度(田多英范，2005)，韩国的职场医保和地区医保制度(李莲花，2007、2008)，美国麻省全民覆盖的医保制度(戴廉，2010；蔡江南，2010)等。这些国家或地区的全民医保主要有以下特点：一是强制性要求社会成员参加基本医疗保险是大多数国家的选择，并且多以立法的形式确定下来；二是政府在基本医疗保障方面发挥重要作用，尤其重视对弱势群体的保障，即使是政府不参与医疗保障的瑞士，政府也会对穷人进行补贴；三是建立多层次的保障体系，在基本医疗保障制度之外商业保险等发挥重要补充作用。但是，除了少数国家以外，大部分国家也和中国一样，全民医保并没有形成统一的制度。

本文认为，要明确全民医保的内涵首先要明确医疗保障的内涵外延。从狭义来说，医疗保障是指以政府为主导的基本医疗保险制度和救助制度；从广义来说，医疗保障在狭义的范围外还包括补充医疗保险，如商业医疗保险、企业补充保险、社会互助保险等。仅从狭义范围理解全民医保可能缺乏对我国人口不同需求状况的把握，也就是说，全民医保应该在“保基本”的基础上兼顾“多层次”；而从广义角度即多层次的保障体系理解全民医保则需要强调现阶段基本医保制度的整合问题，这是因为，如果人人享有的基本医疗服务都无法保障，那么更高层次的保障制度只会拉大人口之间的差距，而且多层次保障制度的标准并不统一，容易造成制度的多重混乱；还有一部分研究从覆盖面、报销比例、筹资水平等方面提出了全民医保的衡量标准，但这些标准仅从制度的表现形式出发，忽视了人们的经济负担能力和公平之上的差异原则。

资料来源：兆瑞臻：《2008年世界卫生报告：初级卫生保健:过去重要 现在更重要》，28页，北京，人民卫生出版社，2008。

图1 全民医保的多维度

《2008年世界卫生报告》从三个维度描述了全民健康保险内涵，如图1所示：全民健康保险包括覆盖的人群、覆盖的服务范围和覆盖的医疗费用比例，在现有的医疗保障体系下，A、B、C部分是世界各国全民健康保险努力的方向。但是，本文认为，全民医保与目前的医疗保障区别在于它不仅仅是制度的全覆盖，也不仅仅关注参保人口、覆盖服务的多少和报销比例的高低，而是从广义层面而言，全民医保的重点是保基本，即实现基本医疗保障的统筹和均等化，这只是全民医保的第一步，除此之外，根据不同人口、经济、收入和需求而建立的分层保障是全民医保的另一个重要组成部分。也就是说，全民医保在保障人们无论何时何地都能够平等地从医保制度中受益的同时，能够在经济水平与服务需求之间达到平衡与协调，最终保障全体成员获得安全、有效、便捷的基本医疗服务。

(二)我国医疗保障制度发展现状与实践经验

我国在制度层面上实现了全民医保，即基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度覆盖了不同人群。但是，制度的全覆盖并不代表着人人都有保险，也不代表着人人公平地享受保障待遇，更不代表全民医保体系已经完善。

我国的医疗保障制度还存在多方面的问题：第一，尽管城乡居民基本医疗保险走上了整合的道路，但医保仍然没有打破身份的限制，不同群体有不同的制度，不同制度的缴费和享受的待遇不同。作为一项重要的社会保障制度，医疗保障也承担着社会再分配的功能，但是“碎片化”的制度违背了健康公平原则；第二，不少学者将覆盖面作为全民医保的衡量标准，但大量的没有参保和重复参保现象证明，全民覆盖不等于全民医保，即使达到“人人都参与了一种保险”的时候也只能说“全民覆盖”；第三，报销比例和保障水平参差不齐，城镇职工的医疗保险费用是由职工个人和雇主共同缴纳，而其他险种主要是个人缴费、政府给予补贴，不同的缴费方式形成了不同的基金管理方式和不同的报销比例，制度的差异化运行加大了社会成员之间接受服务和享受待遇的差距；第四，制度转移接续不畅通，由于制度的分割使不同的社会成员必须在规定的范围内享受保险待遇，这不仅阻碍了劳动力的流动，也给社会成员的生活带来不便，大量的人口由于在外地居住或打工而不能享受保险待遇，保险的作用没有很好地发挥。

面对医疗保障制度的多种问题，我国多个地区曾探索了全民医保的新模式，其中有两种典型模式：舞钢全民医保和神木免费医疗保障。2006年7月舞钢建立起“全覆盖、无缝隙的全民医保制度”，这种制度分为三部分：城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和“第三类人”的医疗保险，“第三类人”包括失地农民、无业人员、下岗职工、幼儿、学生，这类人的医保参照新农合政策。[7]在舞钢模式的发展之初就有学者提出了一些潜在问题，如制度合法性和稳定性问题、地方财政的可持续问题和制度选择的适用性问题等，[8]而且从实质看，舞钢的全民医保只是全民覆盖。2009年3月1日起陕西省神木县执行了《神木县全民免费医疗实施办法》，该政策一出台便轰动全国，“全民免费医疗”吸引了不少人的眼球。尽管神木打出“全民免费”的旗号，但事实上它是一种高覆盖率、高报销水平的医疗保障制度，而不是对全体居民免费，也不是免除全部医疗费。有学者结合神木模式测算了在原来的保险基础上建立全民免费医疗需要增加的政府投入，得出的结论是“从财政可承受性的角度看全民公费医疗不可行。”[9]两种模式从实施到现在并没有获得预期的效果，也没有真正实现全民医保，但它们是对保障制度的创新与发展，为我们走向真正意义上的全民医保提供了思路和经验。

从我国医疗保障制度的现状和已有的实践出发，笔者认为全民医保的建设要明确以下几点：第一，全民医保除了制度和范围的全覆盖以外，在享受基本医保待遇和解决就医困难方面应该打破身份(户籍、职业、社会地位等)限制，人人平等地享有生存权；第二，全民医保不是全民免费医保，全民免费医疗突出政府对医疗费用承担全责，社会成员享受完全保险和福利待遇，从我国人口基数和经济发展水平的国情出发，全民免费医保在现阶段是不现实的，我们可以在部分项目上给予免费服务，但在更多的服务上应该体现权利和义务的协调；第三，我国建立了“分割性”的基本医疗保障全覆盖，但在实现制度的全面统筹、保障水平的进一步提升和满足不同层次的保障需求等方面，还需要加快全民医保的实现进程。总结起来，我国的全民医保体系应该包括两大部分，即均等化的基本医疗保险和按照收入水平不同建立的主辅结合的分层保障模式，而且这两部分有各自统一的标准，前者是基于人们的生命健康权，即人人平等，后者是根据人们的经济收入水平，即经济负担能力不同。

二、制度反思：全民医保的发展机理

建立均等化的基本医疗保险和差别化的分层保障制度具备多视角的理论基础。底线公平理论为基本医疗保险均等化提供了理由，社会分层理论表明保障体系的设计要满足“差别原则”，从医疗卫生产品(服务)的性质和分类来说，也需要区分不同的医疗卫生服务应该获得保险项目。

(一)底线公平理论与全民医保

对底线公平有深入研究的学者是景天魁，作者在多篇论文和著作中对底线公平理论进行了深刻的分析和探讨。底线公平是指“所有公民在这条底线面前所具有的权利的一致性”，底线以下是刚性的、必须做到的，底线以上部分是柔性的、可以有差别的。底线公平也是政府责任与市场机制之间的结合点，底线以下的部分是政府和社会的责任，政府不能含糊对待，更不能推卸责任；底线以上的部分可以运用市场机制由企业、社会组织和个人去承担。[10]生命健康权是人们应该平等享有的优先权利，作为保障人们基本健康的重要制度，基本医疗保险应该是全民医保的底线部分，即基本医疗保险是保障社会成员基本医疗需求、保证人们身体基本健康的部分。而且，它也要保障全体社会成员健康权利的一致性，让每个成员都能享受均等化的基本医疗服务，这是国家政策必须做到的。底线以外的部分就应该发挥多种力量的作用，根据具体需求和实际支付能力建立有差别的、可调整的政策，形成政府、社会组织、市场、家庭和个人共同的风险分担机制，建立主辅相间的多元化医疗保障供给机制，满足高层次、多样化的需求。这种全民医保制度既有基本又有分层，能更好地使社会成员在医疗服务领域获得公平。

同时，底线公平并不意味着“低水平”的公平，它不代表公平的程度，而是代表公平的重点所在。在医疗保障制度建设中引入底线公平的理念,意在通过对医疗保障的责任进行层次上的划分,进而在保障的水平和内容上体现出“有差异性的公平”,为多种制度并存产生的客观差异寻找一个合理的边界。[11]医疗卫生服务既有基本的，也有非基本的，但政府不可能面面俱到，包揽所有的保障责任，更不可能为社会成员的所有医疗服务买单，因此需要一条划分责任的界限，即医疗保障的“底线”。底线部分是社会公平的基础，均等化的基本医疗保险正是全民医保的底线部分，它体现了适度的、有重点的公平，可以避免因过分强调全面的公平而带来效率的缺失，政府在全民医保的作用发挥中也能更好地抓住关键、提高效率。

(二)社会分层理论与全民医保

客观来说，社会分层是指社会成员在社会生活中因获取社会资源的能力和机会不同而呈现出高低有序的等级或层次的现象和过程。[12]根据社会资源不同可以构建不同角色的社会分层结构，如经济水平、政治权利、社会地位、文化差异等。学术界对社会阶层结构的形式争论颇多，代表性的观点包括：一是认为我国社会处于“断裂”的状态，即由于贫富差距这条主要断裂带的存在而引起的上层社会与底层社会间的差异化(孙立平，2002、2009)；[13]二是认为当前中国社会仍然是一种底层最大、中层与高层较小的“金字塔型”结构(宋林飞，2005)；[14]三是认为中国社会阶层结构形态是一个中低层过大，中上层还没有壮大，最上层和低层都比较小的一个“洋葱头型”阶层(陆学艺，2006)；[15]四是认为我国社会阶层结构出现了定型化的倾向，尽管中产阶层有所发展，但总体上比例还较小，并伴有阶层利益呈现多元化、“碎片化”的特点，根据五普、六普数据表明，我国社会分层结构整体呈“倒‘丁’字型”(李强等，2004、2008、2014)。[16]无论是哪种形态的社会阶层结构，其共同特点是，我国人群之间的贫富差异比较明显，而且，在经济转型和庞大的人口基数下，大量的贫困人口的基本生活、医疗、养老等民生问题还没有很好地解决，这又加大了不同阶层、领域和区域之间的贫富差距，给社会公平和稳定发展带来不利影响。然而，据资料显示，在导致贫困的原因中，疾病成为首要原因，50.6%的困难家庭的贫困是由疾病造成的。[17]医疗费用上涨、保障水平不足、经济收入低下等都加重了贫困者的健康风险压力。

医疗保障作为社会保障的组成部分是社会再分配的重要工具，也是重要的健康风险分担机制，然而，我国“碎片化、差别性”的基本医疗保险制度不仅没有缩减差异反而加重了不平等。人们的收入水平不同，享受保险的待遇不同，对疾病带来的风险承受能力也不同，尤其是低收入阶层难以承担疾病带来的庞大开支。不可否认的是，医疗保障制度在不断地发展进步，为无数患者报销了大量的医疗费用，但是，建立全国统一的、均等化的基本医疗保险是全民医保制度建设中迫在眉睫的一步，也是促进基本医疗服务公平化的关键一步。均等化的基本医疗保障是摒弃人们收入、职业、地位、户籍等方面的差异，以平等的人及其健康为出发点，使人们在基本医疗服务方面享受同等待遇。但是，社会分层是客观存在的，社会发展阶段也表明差异是普遍的、必然的，在平等基础上不可忽视不同阶层的差异，全民医保模式的建构中既要惠及所有成员，又要体现社会发展差别性的规律。因此，全民医保需要在均等化的基本医疗保险之外建立分层保障制度，体现“普惠”之上的“差别”，就如有学者所说，“全民医保应该体现以下特点：覆盖范围的广泛性、基本医疗的普惠性、待遇水平的层次性、保障方式的贯通性、筹资渠道的多样性、管理服务的统一性。”[18]

(三)公共产品与全民医保

从经济学意义上讲，医疗卫生服务是私人产品，因为在消费中排他性原则、竞争性原则都是成立的，但无论在卫生服务方面，还是药物使用方面，都存在个体之间的交互影响，这些交互影响就表现为某种“集体”产品特征。[19]正是因为这些特征，许多学者将医疗卫生服务归为公共产品，但是，严格来说，我们不能笼统地将医疗卫生服务全部列为公共产品的类别。从卫生服务的相关政策(如2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》)、公共产品的划分标准(公共产品的三个特性)、公共产品的边界和已有的研究综合来看，医疗卫生服务可以分为公共卫生和医疗卫生，其中公共卫生可以分为基本与非基本(公共卫生不是本文的研究重点，不做详述)，医疗服务也可以分为基本和非基本。基本医疗服务是为维持人体生存、正常发育和发展所必须采取的一系列诊疗措施，是为保障人们生命健康所提供的迫切的救治和服务。[20]

尽管我们不能把所有的医疗卫生服务归为公共产品，但是，我们可以对不同产品的公共性程度有形象的认识，如图2所示，基本医疗服务的公共性程度高于非基本医疗服务，属于准公共产品，而大部分非基本医疗服务属于私人产品。不同性质的产品有不同的生产和提供者，医疗服务的生产者以提高效率为主要目标，可以采取多元化的模式；而对不同的提供者进行区分有重要意义，不同的提供者代表不同的责任主体，为了方便理解，我们把医疗费用的支付者作为服务的提供者。基本医疗服务是底线公平部分，保障社会成员基本医疗服务和基本健康，显然应该由政府、个人和社会共担，其中政府起主导作用；而差异性、多样化、高层次的非基本医疗服务需求可以通过个人和社会共同应对。因此，建立均等化的基本医疗服务基础上的主辅结合的分层保障是由医疗服务的性质所决定的。

同时，从全民医保制度本身来说，不同的制度分类也具有不同的性质。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和2013年李克强总理在全国医改工作电视会议中做出的重要批示都强调，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。基本医疗保险对应于基本医疗卫生服务，其公共性程度应该高于其他医疗保险制度。由此来说，在全民医保制度建设中，基本医疗保险应该由政府承担起主要责任，其他的保险制度可依据具体情况而定。

综上所述，无论是从促进社会公平的可操作化而言，还是从社会分层结构带来的全民医保客观需求出发，抑或是服务产品和制度本身的属性所决定的供给责任的不同，全民医保制度的建立既要保障必要的“制度趋同”部分，也要满足需求差异带来的“制度层次”部分；既要从客观的经济水平出发实现可能的公平，也要从现实的社会结构出发兼顾多元性及效率。

三、制度建设：全民医保的发展路径

在明确全民医保的模式之后，接下来要做的就是采取“两轨并行”和“分步走”的方式建立全民医保制度，并且要发挥好政府和市场的责任分工。

(一)“三步走”建立均等化的基本医疗保险

从我国国情和医疗保障制度现状来说，要建立均等化的基本医疗保险，使社会成员能够享受同等、公平的基本医疗服务，第一步要建立强制性的基本医疗保险，强制每一个公民参加对应的保险制度，同时清理那些参加多重保险的人员，在现有的基本医疗保险制度内保证“一人一保险”，并且真正做到全民覆盖，这一步相对容易，在三年的时间内基本能够完成。

在人人参保的基础上，第二步就是打破城乡二元结构，统筹城乡医疗保险，逐步建立统一的基本医疗保险制度。这个过程需要的时间要长一些，可以先由“三元制”转变为“二元制”，经济发达、城乡差异较小的地区可以率先试点，探索合理的路径，逐渐推广到全国；[21]2016年我国城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的合并迈出了“三元”变“二元”的重要一步，尽管各地的方式不同、进展不同、合并的问题也很明显，但统一的覆盖范围、统一的筹资政策、统一的保障待遇、统一的医保目录、统一的定点管理、统一的基金管理等，将是两种制度发展的趋势和方向。在由“二元”变“一元”的过程中需要政府、企事业单位和个人共同推进。城乡医保制度的整合是全民医保的核心要领，要做到筹资标准、支付水平、管理机制、服务范围的统一和外部环境的优化，在统筹的基础上还要提升全民医保的水平和质量，[22]全体成员在一元化的基本医疗保险制度下可以在全国各地自由就医，平等地获得基本医疗服务。

第三步，在一元保险的前提下将基本医疗保险设计为不同的缴费层次，根据互助原则实现再分配，缴费的层次不与被保险人诊疗的价格挂钩，也与报销的比例和范围无关，但可以适当考虑将不同的缴费水平享受服务时的条件挂钩，如缴纳不同的保险费可以享受不同条件的病房，激励高收入者选择较高层次的缴费水平，这种措施在德国的医疗卫生服务中已有先例。

(二)“多层次”建立不同收入人群的差异化医保

基本医疗保险体现的是“保基本、广覆盖、均等化”特点，保障全体居民的基本医疗服务需求，不考虑人们的收入水平不同带来的需求和支付能力的差异性。与此同时，现实社会中总是存在高收入者、中等收入者和低收入者，不同收入水平的人群对医疗服务的需求不同，这三类人群的不同规模也就形成了不同的社会结构形态。无论是党的十八大报告提出的 “到2020年中等收入人群持续扩大”的目标，党的十八届三中全会决定指出的，要“扩大中等收入者比重，努力缩小城乡、区域、行业收入分配差距，逐步形成橄榄型分配格局。”还是社会学家关于社会分层结构发展趋势的研究(宋林飞，2005；李培林、朱迪，2015)，[23]“橄榄型”社会结构是我国社会分层发展的目标和方向；从国际发展经验看，这种结构也有利于经济与社会的稳定发展。因此，从长远看，全民医保制度的建设应该与我国社会分层结构的发展目标相结合。如图3所示，在基本医疗保险制度以外应该根据“橄榄球”形的收入结构建立三层次的医疗保障制度，即低收入人群的“托底”制度、中等收入人群的“补充”制度和高收入人群的“激励”制度。

说明：图中箭头中实线表示主要制度，虚线表示辅助制度。

图3 橄榄型社会结构下的分层保障制度

低收入者多是弱势群体，如儿童、老年人、失业者、残疾人、患大病者等，由于经济困难，社会地位低下，在社会事物中缺乏话语权，常常处于边缘化的位置。在医疗服务方面，他们是脆弱群体，贫穷带来的健康问题和患病带来的经济压力使他们“因病致贫和返贫”的可能性更大。因此，低收入者的医疗保障需要国家承担兜底责任，现有的医疗救助制度体现了政府对困难群体的关照与扶持，但还需要加大医疗救助的力度，在保障其参加基本医疗保险的同时给予更多的门诊、住院和大病救助，避免因医疗费用支出挤占其他生活必需支出。在基本医疗保险制度以外，医疗救助是低收入群体的主要保障制度，同时可以发挥社会互助作用。慈善组织、社会捐赠、群众性互济等互助方式不可忽视，这些积少成多的力量能为低收入群体的医疗困难带来很大改善，国家在税收等政策方面应该积极鼓励这些组织的发展。

中等收入者占全国人口的主要部分，多数是有劳动能力、有就业保障、有稳定收入来源的成员，其生活水平比低收入者高。但是，中等收入阶层一旦患重病，就很容易陷入困难，“因病致贫”、“一人生病、拖累全家”现象比较普遍。为保障他们的基本健康，应该在基本医疗保险的基础上建立起以企业补充医疗保险为主、以社会互助为辅的分层保障制度。一方面，企业为员工提供补充医疗保险是企业社会责任的体现，在基本医疗保险合并的过程中，可以考虑将原来的城镇职工个人账户转变为企业的补充医疗保险，并让企业按一定比例积累补充医疗保险基金；另一方面，从人力资源的角度，企业的补充医疗保险一定程度上能够保障人才队伍稳定、提高工作效率。对有困难的员工还可以提供社会互助，发挥社会力量的作用，还可以鼓励企业员工建立职工互助医疗保险，实现互助共济。

高收入者的医疗需求层次较高，除了基本医疗服务以外还会有非基本医疗服务，而他们的经济状况也允许其获得高水平的服务，这就需要鼓励和引导商业健康保险制度的发展，根据社会成员的实际需求开发多样化的保障产品，促进高收入者的消费，对部分有需要的成员也可以发挥企业补充医疗保险的辅助作用。

(三)政府和市场在全民医保中的责任分工

在全民医保的实现过程中，发挥好政府和市场这两大主体的作用至关重要，二者的关系不是替代而是互补。在均等化的基本医疗保障制度建设和低收入者的保障方面，即全民医保的“底线”部分政府应该承担主导责任，市场发挥补充作用；在分层保障制度即“底线”以上的部分，则应该发挥市场的主要作用，政府承担宏观管理职责。具体说来，政府的职责包括：第一，对全民医保制度进行顶层设计和整体规划，政策的制定是全民医保发展的方向有效导引；第二，对基本医疗保险和低收入者的医疗救助提供稳定的财政支持，加大资金投入，有重点地解决困难问题；第三，建立系统完善的管理制度，对全民医保进行全面的管理和宏观引导，对分层保障制度进行有效的监督，促进医疗服务公平与效率共同提升。市场在全民医保制度中的责任包括：第一，全民医保发展的重要条件是医疗保障基金的安全和稳定，发挥市场在基金投资运营中的作用，促进基金的保值增值是全民医保可持续发展的保证；第二，市场造成资源在不同部门间的流动，实现了社会资源的优化配置，[24]因此，医疗服务领域要遵循市场供需规律，促进医疗资源的优化分配，提高全民医保的可及性；第三，发挥竞争机制在分层保障制度中的作用，促进不同机构之间的合理有效竞争，提高制度的运行效率和服务水平；第四，在分层保障制度中要发挥市场的激励作用，促进多种社会力量共同参与全民医保制度的建设。

值得一提的是，全民医保是一个系统整体，基本医疗保障是最基本、最重要的部分，而分层保障是不可缺少的部分。文章构建的分层保障模型是一种“普适性”的制度，普遍之中必有特殊，对不同阶层的实际需求可以自由选择合适的保障层次。同时，由于“经济的流动性”，居民的收入水平会随着政治、经济和社会环境的变化而改变，因此在分层保障制度的实施过程中要及时根据社会成员的收入变化而做出调整。

[1]李玲、江宇：《2006:我国医改的转折点》，载《中国卫生经济》，2007(26)。

[2]金彩虹：《“全民医保”保什么》，载《检察风云》，2007(21)。

[3]于宗河、吴马：《医改关键在钱全民医保指日可待》，载《医药产业资讯》，2006(10)。

[4]申曙光：《全民医保——我国医疗保障的发展之道》，载《群言》，2012(8)。

[5]朱俊生：《重塑全民医保制度的建构理念》，载《市场与人口分析》，2006(5)。

[6]符策慧：《舞钢模式：全民医保的现实主义路径》，载《中国医疗前沿》，2006(5)。

[7]史玉琴、耿志波：《舞钢制造：全民医保》，来源:东方今报，http://www.jinbw.com.cn/jinbw/xwzx/fcda/2006072057.htm。

[8]仇雨临：《舞钢样板的全民医保》，载《中国医院院长》，2006(16)。

[9]顾昕、朱恒鹏等：《“全民免费医疗”是中国全民医保的发展方向吗？》，载《中国市场》，2011(24)。

[10]景天魁：《底线公平：和谐社会的基础》，7页、133页、146页，北京，北京师范大学出版社，2009。

[11]王欢等：《“全民医保”目标与底线公平理念》，载《医学与社会》，2008(11)。

[12]刘祖云等：《转型期中的中国社会分层：从理论到现实的探讨》，第7页，武汉，湖北人民出版社，2009。

[13]孙立平：《我们在开始面对一个断裂的社会?》，载《战略与管理》，2002(2)。

[13]孙立平：《中国社会结构的变迁及其分析模式的转换》，载《南京社会科学》，2009(5)。

[14]宋林飞：《如何认识中国新社会结构》，载《江海学刊》，2005(1)。

[15]陆学艺：《中国社会结构的变化及发展趋势》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》，2006(5)。

[16]李强：《当前我国社会分层结构变化的新趋势》，载《江苏社会科学》，2004(6)。

[17]管延羡：《医疗救助制度模型设计与可行性研究》，载《卫生经济学》,2005(3)。

[18]胡大洋：《全民医保目标下的制度选择》，载《中国卫生资源》，2008(4)。

[19]欧伯恩德等：《卫生经济学与卫生政策》，5页，太原，山西经济出版社，2007。

[20]严妮、沈晓：《公共产品:我国卫生服务分类与服务生产和提供方式的理论分析》，载《理论月刊》，2014(5)。

[21]申曙光：《全民医保与政府承担》，载《群言》，2009(6)。

[22]邓大松、赵奕钧：《我国全民医保的构建逻辑与发展路径》，载《求索》，2013(12)。

[23]李培林、朱迪：《努力形成橄榄型分配格局——基于2006-2013年中国社会状况调查数据的分析》，载《中国社会科学》，2015(1)。

[24]曹沛霖：《政府与市场》，237页，浙江，浙江人民出版社,1998。

(责任编辑：H)

Universal Medical Insurance:Institutional Reflection Based on the Integration of Urban and Rural Residents

YAN Ni HU Ruining

Universal medical insurance(UMI)is an important direction for the development of China's medical security system.At present,however,there are some limitations on the understanding and the development of UMI.Under the background of the integration of urban and rural residents' basic medical insurance system,it is of great significance for the construction of UMI in China to analyze the connotation and theoretical basis of UMI and put forward the path for it.China's universal health insurance should be based on the equalization of basic medical insurance,and establish a combination of primary and secondary protection of the layered security model in accordance with the different income levels.At the same time,to adapt to the different needs of members of society,the UMI should give consider to the equation and difference,unification and layers,and play the dual role of the government and market.

universal health insurance，integration，difference，layer

* 本文系湖北地方税收研究中心项目“城乡居民医保整合背景下政府间事权与支出责任划分”(sszx201603)、湖北省教育厅人文社会科学研究项目(17Q142)成果。