河北省整合城乡居民基本医疗保险制度面临的问题及对策研究*

尉金文

（河北大学工商学院 河北保定 071002）

河北省整合城乡居民基本医疗保险制度面临的问题及对策研究*

尉金文

（河北大学工商学院 河北保定 071002）

医疗保障作为城乡居民生存和发展的基本需求，是“城乡统筹发展”的重要保证。河北省整合城乡居民基本医疗保险制度试点取得了一定的成就，但也存在着诸多问题，如建立长效的筹资机制问题、资源浪费及覆盖面不够广的问题、医疗费用补偿问题、信息管理系统整合问题等。本文在借鉴山东省及重庆市在整合城乡居民基本医疗保险制度方面的经验的基础上，提出了相应的解决措施，助推河北省整合城乡居民基本医疗保险制度的进程。

城乡居民基本医疗保险；筹资机制；费用补偿；管理体制

1 河北省整合城乡居民基本医疗保险制度的现状

目前，河北省已构建形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，农村居民和城镇居民医疗保险参保率均达到95%以上，实际参保人数近7000万，基本解决了“人人享有”的问题[1]。省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确整合城乡居民基本医疗保险制度将做到“六个统一”。一要统一覆盖范围；二要统一筹资政策；三是要统一保障待遇；四要统一医保目录；五要统一定点管理；六要统一基金管理。

1.1 统一覆盖范围

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。居民以家庭、在校学生以学校（从小学到大学）为单位参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保，有困难的可按照统筹地区规定参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

1.2 统一筹资政策

2016年河北省整合城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民所缴纳的参保费一致，城乡居民参保个人缴费不低于150元。石家庄市城乡居民基本医疗保险缴费标准为县（市）每人缴费180元、市区每人240元，2016年新入学大中专学生按40元标准缴费，其中个人缴费20元，市财政补助20元；秦皇岛市城乡居民个人缴费标准为每人150元；保定市城乡居民个人缴费标准为160元每人/年；廊坊市城乡居民基本医疗保险缴费标准为150元/人，以前未参保或中断缴费人员不再补缴[3]。

1.3 统一保障待遇

河北省按照“就高不就低”原则，极大惠民、便民，将原来城镇居民、新农合制度中的门诊和住院报销项目整体纳入。主要表现为：一方面重点保障住院兼顾门诊需求，在保障住院医疗费用前提下，建立了一般门诊费包干制度，参保城乡居民（大中专学生除外）普通病门诊医疗费，按每人每年40元标准划入社会保障卡，包干使用；另一方面总体医疗待遇就高不就低，住院起付段农村居民在各级医疗机构均有所降低，报销比例农村居民在三级医疗机构报销比提高了10%-15%，城镇居民在各级医疗机构的平均报销比例也增长了5个百分点，慢性病病种由9种扩大了20种，门诊特殊病由4种扩大了7种。

1.4 统一医保目录

河北省按照“就宽不就窄”原则，对城镇居民基本医保用药目录和新农合医保用药目录进行整合，新农合用药目录有1000种左右，城镇居民基本医保用药目录约有2400种，整合后城乡居民基本医保用药目录达到2900种左右。

1.5 统一定点管理

定点医药机构增多，按照“先纳入后统一”原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点范围，统一实行协议管理，逐步建立动态准入退出机制。以前，农村居民看病、购药主要是在乡卫生院、村卫生室，整合后，原城镇居民的定点医院和定点药店也成为了农村居民的定点医院、定点药店，看病、购物更加方便。

1.6 统一基金管理

将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，实行分级管理，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线统一管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

2 河北省整合城乡居民基本医疗保险面临的问题

2.1 长效的筹资机制问题

2015年新农合的缴费标准为每人每年110元，较2014年增长了40元[4]。2016年河北省整合城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民所缴纳的参保费一致，城乡居民参保个人缴费不低于150元，缴费标准逐年提升。2013年河北省农村居民家庭医疗保健消费支出为696.0元，然而食品消费支出为1963.3元，居住消费支出为1266.8元，交通和通讯消费支出为792.3元[7]。由此数据不难看出很多农村居民很少有去医院，因此花费的医疗费用并不高，但却要承担高额的参保费，致使有农村人口出现退保的现象，不能建立长期的参保-筹资机制。

2.2 医疗费用的补偿问题

目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例，医保患者不论病情大小，住院起付金标准相同，起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例，这容易导致部分医保患者“小病大养”，同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，其中甲类药报销比例为70%，乙类药报销比例为65%，药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用，但作为唯一报销比例依据，不能充分提高统筹基金的使用效率。虽然城乡医疗保险看似已完善，但有些地区很多医保患者不是正常领取医疗补偿费用的，倚靠着自己的关系进而谎报医疗费用，以获得更多的医疗补偿，这给财政支付带来了很大的压力。

2.3 信息管理系统整合问题

在河北省整合城乡居民医疗保险制度之前，城镇职工和居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门主管，新型农村合作医疗由卫生部门主管，这种分割的管理体制导致经办机构和工作人员重复设置、信息网络重复建设、管理服务标准不统一、参保人数统计口径存在差异。河北省整合城乡居民基本医疗保险制度后，规定卫生部门与人力资源和社会保障部门进行衔接，统一由人力资源和社会保障部门负责，但是由于两个部门管理服务标准的不一致、参保人数统计口径的差异，给人力资源和社会保障部门在整合信息的时候带来了困扰，不利于城乡医疗保险的协调推进。

3 省外整合城乡居民基本医疗保险制度的经验借鉴

3.1 山东省的经验

2013年11月，山东省人民政府出台相关政策，整合全省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。从2014年1月1日起选择了三市进行试点。采取“上下联动、协同推进；整体移交、注重衔接；积极稳妥、有序整合；强化监管、规范运行”的原则，居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，原则上统收统支。

3.1.1 覆盖范围

城乡居民医保的覆盖范围包括具有济南市户籍的城镇非从业居民和农村居民并且年满18周岁，在异地退休后户籍迁入本市的人员除外以及驻济南各类全日制的大学生和少年儿童。

3.1.2 筹资水平

第一，个人缴费：大学生、少年儿童，每人每年缴费80元；成年居民缴费标准分为两档，一档为每人每年200元，二档为每人每年100元，由本人自愿选择。

第二，政府补助按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担，按年度列入财政预算，确保及时、足额拨付到位。

第三，重度残疾与农村五保供养对象、及城乡有最低生活保障的对象等困难人员，以及复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、符合《济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》规定的农村七到十级残疾军人、因公牺牲军人遗属、烈士遗属、病故军人遗属，个人不缴费，由财政给予全额补助（其中，成年居民统一按照一档标准给予补助）。

3.1.3 信息管理系统

新农合职能、编制、人员的管理等整体由原卫生部门移交到人力资源社会保障部门。由人社部统一管理信息系统，避免了资源浪费和筹资不等带来的困扰。

3.2 重庆市的经验

重庆市于2008年7月启动了城乡居民基本医疗保障制度，是全国首批试点城市。并于2009年将全市“新农合”和城镇居民医保进行整合，形成城乡居民基本医疗保障。

3.2.1 筹资标准

城乡居民基本医疗保障制度有两个缴费档次，一档60元每人/年，二档150元每人/年，在中央财政补助基础上，主城与区县分档分担方式配套补助资金（财政补助280元每人/年）。

3.2.2 医疗费用补偿

重庆市积极稳步的提升医保报销比例，城镇职工医保住院政策范围内报销比例达到82%，城乡居民医保在二级以下定点医疗机构住院政策范围内报销比例达到75%。从2013年起，普通门诊实行定额报销。每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费标准确定。2013年、2014年为60元/人。普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。参保的孕产妇发生的费用，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额报销。参保人员在市外发生医保政策范围内的医疗费用，由参保人员到户籍所在区县医保中心或区县规定的机构审核报销。

3.2.3 统一管理

重庆市通过建立统一规范的全市参保政策、待遇水平、基金管理、信息管理、经办流程，建立市和区县的责任分担机制，增强基金互济功能和抗风险能力，城乡居民医疗保险管理实现提档升级。

4 促进河北省整合城乡居民基本医疗保险的对策

4.1 拓展筹资渠道

医疗保险基金是医保制度顺利运行的保障。当前河北省城镇职工缴纳医保主要是以工资水平为基础，按规定的比例来缴纳；城乡居民则由财政进行一定的补贴，按固定金额来缴纳。这样的筹资渠道不还足以满足医保制度的发展与建设。所以，医保基金的筹集应该更多的与个人的实际情况相结合，在收入增长的情况下，应当适当的提高缴费金额。农村地区要充分调动群众的参保积极性，适当给予一定的优惠政策鼓励更多的人参保，同时，努力做好宣传工作，提高大家的参保意识，对于参保确实存在困难的群体，政府要采取措施帮助其进入医保范围，使得真正做到人人享有。

4.2 建立合理的医疗补偿的给付方式

河北省在给付城乡医保基金时，应做到以下两点：一是要确保医保基金的筹集和支付比例与当前经济水平相符。对患者的医疗费保险报销金额的确定应当有一套科学的评定方法，确保报销的公平公正。二是确定医保基金的最高额度。这样可以在一定程度上规范患者的就医行为。同时，河北省应整合经办机构和经办人员，建立健全医保服务网络系统，完善计算机服务网络体系，不断发展创新，打造便捷、优质的网络服务平台。实施社保卡“一卡通”，保证人手一卡，即使异地就医，医疗费也刷卡结算，这样做不仅简化经办流程，还节约行政成本。

4.3 理顺管理体制，实现一体化经办服务

一方面，整合经办机构。鼓励有条件地区理顺管理体制，统一行政管理职能。充分利用现有经办资源，对经办机构、人员、信息系统等各类经办力量进行整合，规范经办服务流程，补足经办服务短板，提供城乡一体化经办服务。

另一方面，创新经办管理。通过完善管理运行机制，提升服务手段，改进管理办法，进一步提升管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托商业保险机构参与基本医保经办服务。

4.4 加强部门分工协作

在城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组领导下，各成员应各司其职，密切配合。人力资源社会保障部门牵头负责整合工作的组织实施；发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划；机构编制部门负责管理职能调整，合理设置机构，配备编制；财政部门负责基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办工作经费保障；卫生计生部门负责配合做好新型农村合作医疗职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；民政部门负责落实医疗救助人员的医疗救助工作；审计部门负责指导做好城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的整合审计工作；教育部门负责学生参保及相关协调工作；保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

4.5 做好舆论宣传

为了充分调动城镇居民自觉参与的积极性，必须通过新闻媒体、互联网等多种渠道广泛深入宣传。通过现场指导等方式向广大城镇居民进行政策讲解，力争做到“三个讲透”：一是要把实施这项工作的目的、意义讲透，让广大城镇居民清楚参保的的好处；二是要把医保的具体内容讲透，让广大城镇居民掌握参保的政策；三是要把政府支持和资金管理、报销办法讲透，让广大城镇居民消除疑虑，增强参保意愿，最大限度地扩大覆盖范围和提高城镇居民医保基金的支付能力。加强舆论宣传，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导群众预期。

[1]2016年河北省整合城乡居民基本医疗保险制度最新消息[EB/OL].http://www.yjbys.com/wage/244075.html,2016-07-30.

[2]2016年河北省整合城乡居民医保新政策[EB/OL].http://www. srssn.com/YiLiaoBaoXian/595355.html ,2016-60-17.

[3]2017年度城乡居民医保集中参保缴费[EB/OL].http://qhd. house.sina.com.cn/news/2016-11-25/1355620779368266262 0133.shtml?wt_source=newshp_news_29,2016-11-25.

[4]河北2015年新农合个人缴费标准调整[N].河北青年报，2015-02-23.

[5]河北省人民政府.河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见[EB/OL].http://www.lm.gov.cn/ SocialSecurity/content/2016-05/23/content_1192493.htm, 2016-05-23.

[6]田璐.河北省统筹城乡医疗保险制度的研究[D].河北大学，2015.

[7]关彦智.河北省农村居民消费结构研究[D].河北农业大学，2015.

[8]农清清，李荣亮.人社部有关负责人解答整合城乡居民基本医疗保险制度有关问题[J].政策之窗，2016;(215).

F842.6

A

10.3969/j.issn.1673-0968.2017.01.008

*本文是2016年度河北省人力资源和社会保障课题研究项目的阶段性成果，项目名称：河北省整合城乡居民基本医疗保险制度的难点及对策研究，项目编号：JRS-2016-2033。